1、從指南變遷看臨床實踐中的血脂管理作者醫院第一頁，共三十八頁。European Heart Journal 2011;32:17691818 2011年6月28日，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）首次攜手發布了歐洲首個血脂異常管理指南。2011 ESC/EAS血脂異常管理指南發表第二頁，共三十八頁。新指南，新改變高危/極高危，特別是冠心病人群啟動他汀治療逐漸脫離基線LDL-C水平限制改變一：第三頁，共三十八頁。European Heart Journal 2011;32:17691818患者類型LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/LCHD人群生活方

2、式干預，考慮藥物治療生活方式干預，立即啟動藥物治療證據等級a/Aa/A/A/A/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均應啟動他汀治療2011 ESC/EAS指南：大多冠心病患者需要立即啟動他汀治療第四頁，共三十八頁。指南啟動值2004 NCEP ATP 更新LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國指南LDL-C 80mg/dl2011 ESC/EAS指南立即啟動ACS指南啟動值2004 NCEP ATP 更新LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考慮)2007 中國指南LDL-C 100mg/dl2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療穩定性冠心病指南變遷：冠心病他汀治

3、療逐漸脫離基線LDL-C限制3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239第五頁，共三十八頁。新指南，新改變需要強化他汀治療的極高危人群更寬泛改變二：第六頁，共三十八頁。指南變遷：需要強化他汀治療的極高危人群更寬泛中國成人血脂異常防治指南（2007） 2011 ESC/EAS指南極高危: 1) 急性冠脈綜合征 2) 缺血性心血管疾病+糖尿病極高危:1) CVD：通過侵入或

4、非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發現頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD）2) T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)3) 中重度CKD(GFR10% 高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險性10-15%高危:1) 單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)2) 5%SCORE評分300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應考慮使用他汀 a /B對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯合治療應使LDL-C1.8mmol/L (70

5、mg/dL) a /C第八頁，共三十八頁。新指南，新改變強化他汀治療的目標值更低改變三：第九頁，共三十八頁。指南危險程度LDL-C目標2004 NCEP ATP 更新極高危100mg/dL (可選70mg/dL)2007 中國指南極高危80mg/dL2011 ESC/EAS指南極高危50%3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南變遷：ACS人群的LDL-C目標值

6、越來越低第十頁，共三十八頁。指南危險程度LDL-C目標2004 NCEP ATP 更新高危100mg/dL 2007 中國指南高危100mg/dL2011 ESC/EAS指南極高危50%3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南變遷：穩定性冠心病人群的LDL-C越來越低，與ACS人群一致第十一頁，共三十八頁。小 結2011 ESC/EAS血脂指南再次強調：極高危/

7、高危人群要盡早啟動 更加強化的他汀治療第十二頁，共三十八頁。回歸臨床實踐，如何實施膽固醇管理?從中國血脂指南尋找答案參照國際上血脂防治研究的進展和經驗，結合中國實情，制定中國血脂指南以循證醫學的證據達成的共識，指導中國血脂異常防治工作第十三頁，共三十八頁。如何運用中國血脂指南？以道御術指南精髓紛繁的臨床問題 危險評估因人而異 高危人群強化治療 血脂達標貴在堅持第十四頁，共三十八頁。危險評估因人而異第十五頁，共三十八頁。患心血管病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴重程度，而且更取決于個體同時具有危險因素的數目。是危險因素的數目和嚴重程度共同決定了個體發生心血管病的危險程度，稱之為多重危險

8、因素的綜合危險。根據心血管病發病的綜合危險大小來決定干預的強度，是國內外相關指南所共同采納的原則。因此，全面評價心血管病的綜合危險是預防和治療血脂異常的必要前提。 指南指出：危險評估是膽固醇管理的必要前提第十六頁，共三十八頁。基于危險評估， 關于膽固醇“正常值”的認識理念發生轉變一刀切依據血脂化驗單箭頭是否升高個體化診治評估心血管病綜合危險，不同人群的“正常值”不盡相同第十七頁，共三十八頁。*心血管危險因素包括吸煙、肥胖(BMI 28kg/m2 )、HDL-C45歲，女性55歲)TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無

9、高血壓且其他危險因素數* 20%冠心病等危癥第十九頁，共三十八頁。依據危險評估，治療目標值不盡相同中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁危險等級治療目標值 mg/dl(mmol/L)低危:（10年危險性5%）LDL-C160 (4.1)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C130 (3.4)高危: 1) 冠心病或其等危癥 2) 10年危險性10-15%LDL-C100 (2.6)極高危: 1) 急性冠脈綜合征 2) 缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C80 (2.1)第二十頁，共三十八頁。小結：血脂異常的治療原則 心血管危險因素及伴隨疾病 血脂水平危險評估決定治療確定目標值達

10、標第二十一頁，共三十八頁。高危人群強化治療第二十二頁，共三十八頁。臨床常見的高危/極高危患者類型極高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩定型冠心病糖尿病穩定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術后有客觀缺血證據第二十三頁，共三十八頁。極高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩定型冠心病糖尿病穩定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術后有客觀缺血證據高危/極高危患者需要強化他汀治療2.1mmol/L (80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L (100mg/dL)第二十四頁，共三十八頁。Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基線LDL-C2mmol/L，也能

11、從他汀治療中獲益積極 vs. 常規他汀 vs. 對照所有研究最新CTT(2010)匯總分析：強化他汀 獲益更多第二十五頁，共三十八頁。PROVE IT研究：ACS患者中，阿托伐他汀強化治療將LDL-C降至80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)治療4個月時的LDL-C (mg/dL)26.122.220.420.4治療后 LDL-C (mg/dL)低些更好高些更好40 (n=193)4060 (n=631)6080 (n=576)80100 (n=256)HR參照組，設為10.80 (0.59, 1.07)0.67 (0.50, 0.92)0

12、.61 (0.40, 0.91)012051015202530患者 (%) *主要終點：全因死亡、MI、卒中、因UA再次住院、血運重建（30天內）第二十七頁，共三十八頁。*主要終點事件：CHD死亡，非致死性非手術相關性心梗，心臟驟停復蘇， 致死或非致死性腦卒中LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要終點事件累積發生率 %時間(年)阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P=0.0002012345600.020.040.080.100.120.14R

13、R 220.06TNT研究：阿托伐他汀積極治療將LDL-C降至77mg/dL，進一步降低主要終點事件穩定性冠心病患者(N=10,001)第二十八頁，共三十八頁。LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352致死或非致死性卒中累積發生率00.020.01P=0.02阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR250.030.04時間(年)0123456TNT研究：阿托伐他汀積極治療將LDL-C降至77mg/dL，卒中風險進一步降低第二十九頁，共三十八頁。極高危急

14、性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩定型冠心病糖尿病穩定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術后有客觀缺血證據2.1mmol/L (80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L (100mg/dL)小結：強化他汀治療，牢記兩個數值第三十頁，共三十八頁。血脂達標貴在堅持第三十一頁，共三十八頁。LDL-C降低LDL-C達標是前提最終目的：穩定斑塊，降低事件充分發揮他汀的臨床獲益，冠心病患者積極強化他汀治療血脂達標為何要堅持？膽固醇合成是一個持續的過程，減量或停藥，膽固醇水平會反彈第三十二頁，共三十八頁。Fernie J.A. et al. European Heart Journal 2006

15、;Dec online真實高危患者使用人群（N12762）：缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、PCI、糖尿病主要終點：因AMI住院、死亡或終止研究注：等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為7。他汀治療時間和劑量決定了獲益程度治療時間更長，獲益更多治療劑量更大，獲益更多有利于短期治療0.51.01.5比值比（95% CI）有利于長期治療未堅持治療治療18個月治療2年0.51.01.5比值比（95% CI）有利于高劑量未堅持治療等效劑量3等效劑量4/5有利于低劑量第三十三頁，共三十八頁。意大利AC

16、S注冊試驗：術后是否堅持強化治療與心血管預后密切相關International Journal of Cardiology 2010 onlineACS患者 (N=1,321)，出院時均給予強化阿托伐他汀治療(80mg/d)，隨訪6年42.2%患者大劑量阿托伐他汀治療在門診被減量或換藥他汀減量患者的心血管嚴重不良事件*風險比未減量患者高2.4倍 (p=0.004)*心血管嚴重不良事件包括：全因死亡、非致死性再發AMI和非致死性致殘性卒中第三十四頁，共三十八頁。冠心病患者中斷他汀治療后生存機會將大幅度降低冠心病患者(N=9,939), 英國全科醫生研究數據庫Eur Heart J. 2007.0.750.80.850