1、關于診斷學門診病歷書寫規范第一張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）1、門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業、婚否、籍貫、住址或工作單位、過敏史等相應欄目填寫完整，字跡工整易認，一般書寫要求同病歷書寫規范要求。第二張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）2、每次就診均應填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年月日時分 24小時計)第三張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）3、兒科患者、意識障礙患者、創傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者住址、工

2、作單位和聯系電話。第四張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）4、患者在其他醫院所做檢查，應注明該醫院名稱及檢查日期。第五張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者應書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等。第六張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）6、初步診斷、診斷、醫師簽名寫于右下方。如需上級醫師審核簽名，則簽在署名醫師左側并劃斜線相隔。醫師應簽全名，字跡

3、應清楚易認。處理措施寫在左半側。第七張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）7、法定傳染病應注明疫情報告情況。第八張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）8、門診患者住院須填寫住院證。第九張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應清晰易認。第十張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月一般質量要求（10條）10、使用通用門診病歷時，就診醫院應在緊接上次門診記錄下空白處蓋“ 年 月 日 醫院 科門診”藍色章，章內空白處由接診醫師填寫。第十一張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月主訴

4、主要癥狀或體征+時間不超過20字能產生第一診斷第十二張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月病史簡明扼要記錄發病情況發病時間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質、持續的時間、緩解的方法）伴發癥狀；診治過程和療效；簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史、家族史（不需列題）第十三張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織的關系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征第十四張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月診斷診斷名稱規范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據病變可能性大小順序排列第十五張，PPT共二十

5、五頁，創作于2022年6月輔檢結果必要的輔助檢查項目和結果、會診記錄 （醫院 時間 結果）第十六張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月處理詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進一步檢查措施或建議處理后注意事項等（休息方式期限、飲食、復診隨訪要求等）第十七張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月簽名全名；字體清楚，易辨認；第十八張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月門診病歷格式 2013年01月12日*醫院內科門診18：18*（主訴內容，頂格書寫） *（現病史內容第一行空兩格書寫）*（第二行起頂格書寫）*（既往史個人史家族史內容順序書

6、寫）檢查：*（順序書寫） *（第二行起頂格書寫）*（輔助檢查一內容，頂格書寫）*（輔助檢查二內容，頂格書寫） 診斷：1、* 2、*處理：1、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） 2、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） *（簽名，在右下方書寫）第十九張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月復診病歷的質量要求上次診治后的病情變化、治療反應 （不可用“病情同前”）年月日 醫院 科門診復診，患者仍腹瀉，無腹痛.體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現陽性體征需補充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師會診，上級醫師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。第二十張，PPT共二十五頁，創作于

7、2022年6月復診病歷的質量要求診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫院、就診科別或與前次不同病種的復診患者，應視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。第二十一張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月門(急)診病歷書寫內容及要求國家衛生部網站今天發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的病歷書寫基本規范，于2002年頒布的病歷書寫基本規范(試行)(衛醫發2002190號)同時廢止。第二十二張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月門(急)診病歷書寫內容及要求第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第二十三張，PPT共二十五頁，創作于2022年6月門(急)診病歷書寫內容及要求第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫