1、教學查房糖尿病周圍神經病變第1頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三病史摘要患者，女性，89歲；因“血糖升高20余年，上腹飽脹伴納差1年余”入院。患者20余年前因多飲、多食、多尿就診，經檢查后診斷為2型糖尿病，口服降糖藥物治療效果不佳，曾有多次血酮體陽性病史。近1年時有上腹飽脹，不思進食，偶有嗆咳，并時有稀便。無明顯頭暈、頭疼、肢體疼痛及麻木感。第2頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三尚需補充的病史生活方式包括飲食、運動服藥史（利尿劑、糖皮質激素、三環類抗抑郁藥）血糖控制及監測情況是否定期監測糖化血紅蛋白急性并發癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、

2、反復發生的皮膚、泌尿道、呼吸道感染（結核）、 低血糖。慢性并發癥：大血管病變（冠狀動脈、腦動脈、肢體外周動脈、腎動脈）、微血管病變（糖尿病腎病）、神經病變（顱神經、自主神經、周圍神經病變）、糖尿病足手術及外傷史家族史第3頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三體格檢查查體：BP：120/70mmHg。神志清楚，發育正常，體型偏瘦，鼻飼營養管留置中，營養中等，對答切題，查體合作。雙側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。HR75次/分，律齊，可及早搏。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（），移動性濁音（），腸鳴音不亢。雙側足背動脈搏動可，雙下肢不腫。

3、四肢肌力肌張力正常。雙下肢深，淺感覺減退。雙膝反射（+），雙巴氏征（）。第4頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三補充的體檢內容身高、體重腰圍、臀圍皮膚（特別注意足部）、毛發眼球活動、視力四肢感覺 ：深感覺（音叉）、淺感覺（10克尼龍絲）第5頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三實驗室檢查血尿糞常規肝腎功能生化血脂糖化血紅蛋白腫瘤標記物第6頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三輔助檢查2015.2.12腹部CT檢查示：脂肪肝，膽囊結石,左腎旁及脾周包裹性積液 肌電圖檢查提示糖尿病周圍神經病變。2015.7.22 復查肌電圖/誘發電位：

4、MCV：腓總神經運動傳導速度減慢；SCV：雙側正中神經、腓淺神經感覺傳導速度減慢；P反應：右側脛神經F波潛伏期，出現率在正常范圍。1.周圍神經部分性損害，糖尿病周圍神經病變（結合臨床）。2016-1-12 24小時動態血壓：平均值142/73mmHg2016-1-6 HOLTER：基本竇性心律，平均心率61bpm,最慢50bpm,最快82bpm,房早23次。第7頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三需要補充的輔助檢查24小時尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿生化內生肌酐清除率胰島細胞抗體空腹、餐后2小時C肽甲狀腺功能骨密度甲狀腺、腎上腺彩超心超眼底、視野頸動脈、四肢動脈、腎動脈超

5、聲第8頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三診斷1. 2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變2. 糖尿病性胃輕癱3. 高血壓病4. 冠心病5. 骨質疏松6. 高甘油三酯血癥7.外傷性腹腔包裹性積液第9頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三什么是糖尿病周圍神經病變？糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀和(或)體征。 Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statemen

6、t by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005最多見為：慢性遠端對稱性感覺運動性多發性神經病變也即“狹義DPN”第10頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三10糖尿病周圍神經病變有哪些類型？Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy遠端對稱性多發性神經病變是糖尿病周圍神經病變最常見類型局灶性單神經病變或稱為單神經病變，可累及單顱神經和脊神經非對稱性的多發局灶性神經病變同時累及多個單神經的神經病變稱

7、為多灶性單神經病變(或非對稱性多神經病變)多發神經根病變最常見為腰段多發神經根病變主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的一系列癥狀自主神經病變 糖尿病自主神經病變(DAN)是糖尿病常見的并發癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統。 第11頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三11糖尿病周圍神經病變的病因和發病機制？Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyDPN的發病原因和發病機制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導致的氧化應激、血管性缺血缺氧、神經生長因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生

8、素缺乏、遺傳和環境因素等也可能有關第12頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三12糖尿病周圍神經病變的病理改變？Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 節段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節段性脫髓鞘和軸突變性有髓鞘神經纖維無髓鞘神經纖維第13頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三13糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等第14頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星

9、期三14糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征遠端對稱性多神經病變：病情多隱匿，進展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發生，呈長度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正常或僅輕度減弱，運動功能基本完好。局灶性單神經病變：主要累及正中神經、尺神經、橈神經以及第、和顱神經，面癱在糖尿病患者中的發生率也高于非糖尿病患者。大多數在數月后自愈。第15頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三

10、15糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征非對稱性的多發局灶性神經病變：起病急，以運動障礙為主，出現肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數會在數月后自愈。多發神經根病變：腰段多發神經根變性發病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續性鈍痛，晚上為重，2-3周內出現肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。 第16頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三16糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral

11、 Neuropathy癥狀及體征自主神經病變：心血管自主神經癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟停或猝死。消化系統自主神經癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統自主神經癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經紊亂等。其他自主神經癥狀：如體溫調節和出汗異常，表現為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發感染。對低血糖反應不能正常感知等。 第17頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三17糖尿病周圍神經病變的診斷

12、Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經系統檢查篩查方法痛覺：測定足部對針刺所引起的疼痛的不同反應溫度覺：根據不同溫度的變化來測定足部對溫度變化感覺的敏感性。壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進行檢測。以雙足拇趾及第、第跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。10g單絲壓力覺 溫度覺第18頁，共29頁，2022年，

13、5月20日，15點51分，星期三18糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經系統檢查篩查方法振動覺：常用128Hz音叉進行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。踝反射：根據踝反射情況分為亢進、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。 128Hz音叉振動覺第19頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三19糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of

14、Diabetic Peripheral Neuropathy神經系統檢查神經電生理及形態學檢查神經電生理檢查神經傳導功能檢查(NCV)適用于經上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經傳導電信號的能力，若神經髓鞘、朗飛氏結、軸索病變，則檢查結果異常。通常檢測正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經及腓腸神經等。形態學檢查皮膚活檢：為創傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經活檢：為創傷性檢查，多在臨床研究中采用。NCV第20頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三20糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Ne

15、uropathy神經系統檢查其他診斷和評估方法QST定量感覺檢查 QST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細神經纖維功能 VPT振動覺閾值測定簡便、無創、重復性好、患者順應性好，臨床上常以VPT 25伏特作為評判足潰瘍風險的重要指標第21頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三21糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經系統檢查其他診斷和評估方法神經功能評分：較詳細全面，如密歇根評分法包括一份由患者完成的15個問題組成的癥狀問卷和一份簡

16、單的由醫生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學調查。脊神經根的冠位MRI：疑為多發神經根病變者，可進行脊神經根的冠位MRI的T1加權像薄層（23mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。第22頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三22糖尿病周圍神經病變的診斷標準 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動

17、覺異常； 踝反射消失； 神經傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）第23頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三23糖尿病自主神經病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy糖尿病性心臟自主神經病變目前尚無統一診斷標準檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態血壓監測、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經病變目前尚無統一診斷標準，主要根據相應臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷，多為

18、排他性診斷。第24頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三24糖尿病周圍神經病變的預防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強足部護理定期進行篩查及病情評價全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發癥的患者，應該每隔3-6個月進行復查第25頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三25糖尿病周圍神經病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經修復：如甲鈷胺抗氧化應激：如-硫辛酸改善微循環：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經營養對癥治療：主要是針對疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和-硫辛酸傳統抗驚厥藥新一代抗驚厥藥度洛西汀三環類抗抑郁藥物阿片類止痛藥等第26頁，共29頁，2022年，5月20日，15點51分，星期三26糖尿病周圍神經病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖2型糖尿病患者的視網膜病變、腎臟病變以及可能的神經病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發癥的總發生率降低2 5 % ，感覺