1、PAGE PAGE 712012年醫療服務質量綜合督查評分表（醫療機構）（1000分）醫院 檢查時間：年月日 檢查組組長： 總分（加權分）重點要求檢查方法與檢查內容檢查專家專業分值實得分一、“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”活動督查標準（800分）（一）醫院管理、核心制度管理、院務公開、重點科室管理部分（450分）1、認真落實各項醫療核心制度，實施臨床路徑管理和電子病歷管理，保證醫療質量和醫療服務的安全性和有效性。醫院管理與臨床專業1602、全面推行院務公開，醫院管理接受社會監督。醫院管理303、加強醫療技術臨床應用管理。704、落實患者安全目標。705、加強醫療機構管理、強化服務意識、優化服

2、務流程、提高醫療服務水平，改善人民群眾看病就醫感受。1006、規范醫療機構重點科室管理。臨床專業20（二）護理管理部分（100分）7、貫徹落實護士條例，開展優質護理服務，提高護理服務質量和管理水平。護理管理100（三）院感管理部分（100分）8、認真貫徹落實醫院感染管理辦法，預防和控制醫院重點部門、重點環節的醫院感染。醫院感染100（四）臨床用血管理部分（50分）臨床用血管理50（五）財務管理部分（60分）財務管理60（六）物價管理部分（40分）財務管理40二、抗菌藥物臨床應用專項整治活動督查標準（200分）（七）抗菌藥物專項整治（200分）1、抗菌藥物臨床應用管理。藥劑專業602、抗菌藥物使

3、用。703、清潔手術預防使用抗菌藥物。70總分：1000分（最后得分按實際評分加權計算）一、“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”活動督查標準（總分800分）醫院 檢查時間：年月日 檢查組組長： 總分（加權分）（一）重點要求檢查方法與檢查內容扣分及依據實得分1.嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位（70分）1.1 核心制度知曉情況（6分）抽查2個病房，病房負責人、主治醫師和住院醫師各1人醫療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每項扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項扣1分。1.2首診負責制（8分）抽查2個門診科室各1位醫師對首診科室、首

4、診醫生負責制度的知曉情況。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度（8分）抽查2個病房，每個病房抽查4份運行病歷(外科、產科抽查術后病歷、內科、婦科抽查住院3-10天左右病歷)，檢查查房制度落實情況。入院48小時內無主治醫師查房記錄，每份扣1分；主任醫師查房記錄、主治醫師查房記錄與住院醫師病程記錄內容相同或基本相同，每發現1次扣1分；主治醫師每周查房少于2次、主任醫師每周查房少于1次的，發現1次扣1分。1.4疑難病例討論制度（8分）抽查2個病房疑難病例討論本，檢查2012年疑難病例討論制度執行情況。無疑難病例討論本，每病房扣4分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫師

5、，每缺一級醫師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺少相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規范（未記錄發言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名等），每例扣1分。1.5危重患者搶救制度（8分）抽查放射科、超聲診斷科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救預案和搶救設備、藥品的齊備情況。無危重患者搶救預案的，每例扣2分；無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態的，每例扣2分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣2分；各抽查1名醫務人員對危重患者搶救預案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.6會診制度（8分）抽查2個病房急會診是否在10分鐘內到場。抽查2個病房，每病房各3

6、份運行病歷會診制度執行情況。急會診未在10分鐘內到場的，每例扣2分；常規會診未在48小時內完成的，每例扣2分；會診醫師為住院總醫師以下資質的，每次扣1分；會診記錄不規范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每項扣0.5分。1.7術前討論制度（8分）抽查外科系統2個病房三級以上手術的術后運行病歷各2份。無術前討論的、術者未參加討論的，每例扣2分；術前討論記錄不規范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發癥、合并癥處理預案；無醫師簽名等），每項扣0.5分。1.8死亡病例討論制度（

7、8分）1.8.1（4分）抽查2011年以來死亡病例各2份，未在患者死亡后一周內討論的，每例扣1分；（若近兩年無死亡病例，繼續向前追溯。）1.8.2（4分）抽查2個病房的死亡病例討論本及討論內容。病房無死亡病例討論記錄本的，每例扣2分；討論記錄不規范（未記錄發言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名等），每項扣0.5分。1.9交接班制度（8分）參加1個病房的早交班，早交班無科主任（病房主任）參加的扣2分；內容簡單、重點不突出的，每例扣1分；醫護交班內容不符的，每例扣1分；抽查2個病房的交接班記錄本和病歷。無交接班本的，每例扣2分；夜班有處

8、置，但病歷中未體現的，每例扣1分；交接班記錄不規范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名等），每例扣1分。2.開展醫療質量管理與控制工作，實施臨床路徑管理（60分）2.1開展醫療質量管理與控制工作（15分）醫療機構有專門的部門和人員負責醫療質量管理與控制工作；制定科學、合理、重點突出、操作性強的工作計劃；定期發布質控報告并提出醫療質量持續改進建議。以上每項不合格扣5分。2.2組織實施臨床路徑相關工作（35分）2.2.1（2分）建立醫療機構臨床路徑管理相關工作制度和臨床路徑實施工作方案，未建立的扣2分；2.2.2（2分）建立臨床路徑管理持續改進機制，定期對

9、臨床路徑變異原因進行分析、反饋。未建立的扣2分2.2.3（2分）建立臨床路徑管理相關培訓制度，定期對醫務人員進行培訓。未建立的扣2分。2.2.4（7分）統計2012年1月1日-6月30日出院病例，本機構實施臨床路徑管理病例占出院病例的比例：50%不扣分，40%49%扣1分，30%39%扣2分，20%29% 扣3分，10%19%扣4分，5%9%扣5分，5%扣6分。2.2.5（8分）對本機構常見病種進行臨床路徑管理（實施臨床路徑管理病例數不足100例/年的，該病種不計數）。不少于5個專業15個病種實施臨床路徑管理。專業不足5個，每少1個專業扣2分；病種不足15個，每少1個病種扣1分。此項最低得分為

10、0分。2.2.6（6分）抽查2個科室臨床路徑的實施情況（每科室3分）。科室未建立臨床路徑管理制度、未制定具體實施計劃、未成立臨床路徑管理實施小組，每發現1項扣1分。2.2.7（8分）抽查2個科室各1個常見病種的臨床路徑實施情況（每病種5分）。符合進入臨床路徑管理病例入徑率50%，進入臨床路徑管理病例完成率70%。入徑率50%扣2分；完成率70%扣2分。2.3專科醫療質量管理與控制相關工作（10分）2.3.1（10分）制定專科相關的單病種質量監測與控制工作制度和實施方案并組織實施，未制定或制定未組織實施的扣10分。3.推進以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作，加強醫院信息化建設（30分）3.1建

11、立電子病歷系統（4分）醫院應建立較為規范的電子病歷系統，使用信息化手段加強醫療質量管理與控制。未建立的扣4分。3.2建立電子病歷管理相關工作制度和工作方案（4分）醫院應建立電子病歷管理相關工作制度和工作方案，對醫院信息化建設有合理規劃。未建立的扣4分。3.3開展電子病歷系統功能應用水平分級評估工作（22分）3.3.1（4分）積極參加衛生部組織的電子病歷系統功能應用水平分級評估工作，定期上報數據。未參加扣4分。3.3.2（18分）參加電子病歷系統功能應用水平分級評估工作，獲得分級結果。（3分/級）（二）全面推行院務公開，醫院管理接受社會監督（30分）重點要求檢查方法與檢查內容檢查專家專業分值實得

12、分4.全面推行醫院院務公開制度，面向社會、患者和內部職工公開相關信息，接受群眾監督（30分）4.1（6分）應當建立完善的醫院院務公開的領導體制，成立由黨委、紀委、行政、工會負責人組成的“院務公開領導小組”，無領導小組扣6分。4.2（6分）有健全的院務公開制度，未建立健全相應制度的扣6分。4.3（6分）具有至少2種以上的院務公開途徑（例如：宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會等），少于2種的扣6分。4.4（6分）院務公開的內容應當符合有關規定，不符合規定的扣6分。4.5（6分）應當建立院務公開工作的定期檢查、考核制度，未建立相應制度的扣6分。（三）加強醫療技術臨床應用管理（70分）重點要求檢查方法與

13、檢查內容分值實得分5.貫徹落實醫療技術臨床應用管理辦法和相關醫療技術臨床應用管理規范，建立醫療技術準入管理制度，加強醫療技術和人員資格準入，建立手術分級管理制度，實施動態管理；加強對相關醫療技術的臨床應用管理（70分）5.1醫療技術臨床應用管理（25分）5.1.1（5分）建立本機構醫療技術臨床應用管理相關制度，無制度或制度不健全扣5分。5.1.2（10分）建立本機構第一類醫療技術目錄并開展技術審核，未建目錄扣5分，建立目錄，未完成審核的扣5分。5.1.3（10分）組織對本機構已經開展的醫療技術進行全面梳理，清理并停止開展以下3類醫療技術：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準

14、入方可臨床應用，但未經準入的；三是未取得相關診療科目的。建立本機構醫療技術管理檔案，未建立醫療技術管理檔案或檔案不健全的扣10分。（醫療機構臨床應用未經準入的醫療技術，扣除該大項全部60分。）5.2加強手術管理（35分）5.2.1（10分）按照醫療機構手術分級管理辦法（試行）要求，建立本機構手術分級管理制度，制定本機構手術分級目錄，無制度和手術分級目錄的扣10分。5.2.2（10分）對本機構手術醫師進行手術準入管理，建立本機構手術醫師管理檔案，未建立的扣10分。5.2.3（15分）抽查2012年上半年的2個手術科室，每科室1名主治醫師、1名住院總醫師手術清單，對照醫療機構手術分級目錄和手術醫師

15、管理檔案，發現越級手術的，每例扣4分。5.3建立醫療技術風險預警機制（10分）建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。無預案扣10分，未進行醫療技術監管扣5分，發現醫療技術損害事件未根據預案處置扣5分。（四）落實患者安全目標（70分）重點要求檢查方法與檢查內容分值實得分6. 落實患者安全目標（70分）6.1制訂重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故（15分）6.1.1（3分）有醫療質量安全事件報告制度，無報告制度的扣3分。6.1.2（3分）醫療機構發生或發現醫療質量安全事件后能及時報告，查看過去2年的報告記錄，無

16、記錄或記錄不完全扣3分；記錄中所報告的醫療質量安全事件未按照有關規定及時上報，每發現1例扣1分。6.1.3（4分）醫院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序”，抽查醫院2個職能部門的負責人、工作人員各1名，不了解或基本不掌握每人扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣0.5分。6.1.4（5分）對全體員工進行“重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序”培訓與教育，未做培訓扣5分；每年培訓次數少于2次扣1分；檢查醫療機構培訓教材（資料）、簽到表，每缺少1項扣1分；參加培訓人員數低于全體員工數的50%扣2分。6.2嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性（1

17、5分）6.2.1（3分）建立健全各科室（部門）患者身份識別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協作制定，要求明確，做到同一項目同一要求標準），未建立相應制度和程序的扣3分。6.2.2（3分）能夠使用2種或以上確認病人身份的方法，不符合要求的扣3分。6.2.3（3分）有創診療活動前實施者親自與患者（或家屬、監護人）溝通，隨機抽查3手術后在院患者，每發現1例實施者未親自與患者（或家屬、監護人）溝通扣1分。6.2.4（6分）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU之間）的患者識別措施，每發現1處關鍵流程未建立識別措施或措施不完善扣2分。6.3建立和完善特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫

18、囑（15分）6.3.1 醫院有醫囑制度與執行的流程（檢查文件）。6.3.2 建立有緊急情況下方可使用口頭醫囑的制度與執行流程（檢查文件）。6.3.3 建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其他重要檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果的制度和程序（檢查文件）。以上每項缺少扣4分。隨機抽查醫師和護士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分。6.4手術室對嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤的執行情況（15分）6.4.1（5分）醫療機構建立圍手術期患者安全管理的相關規范和制度，未建立的扣5分；抽查醫師和護士各2名，每1人不知曉上述規范和制度扣1分。6.4.2（6分）實施手術安全核查與手術風險評估。

19、抽查當日2例手術的手術醫師、麻醉醫師、護士，檢查手術安全核查和手術風險評估執行情況，1例不合格扣2分。6.4.3（4分）抽查外科2個病房各2份術后運行病歷，檢查手術安全核查表填寫情況，1例不合格扣1分。6.5病房對防范與減少患者墜床與跌倒事件的發生的落實情況（10分）6.5.1（4分）醫院建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，并有防范制度與措施，檢查文件，缺少1項扣2分。6.5.3（2分）檢查2012年1月以來護理部的相關監管和記錄情況，監管及記錄不合格扣2分。（五）加強醫療機構管理、強化服務意識、優化服務流程、提高醫療服務水平，改善人民群眾看病就醫感受（100分）重點要求檢查方法與檢查

20、內容分值實得分7.1開展醫院志愿服務和醫務社會工作服務（10分）7.1.1（5分）醫療機構有逐步推動醫院志愿服務和醫務社會工作開展的計劃，有初步的管理制度和工作機制，并已啟動相關工作。未開展的扣5分。7.1.2（5分）醫療機構有開展醫院志愿服務和醫務社會工作計劃、管理制度和工作機制，并已組織開展相關工作。未開展的扣5分。7.2預約門診服務（16分）7.2.1（4分）醫療機構建立預約門診工作制度和管理規范，具有完善的工作機制，未建立的扣4分。7.2.2（6分）設立專職人員負責預約掛號服務；在醫療機構內部適當位置設置預約門診服務臺（窗口），向患者提供預約掛號服務；建立醫療機構預約掛號臺賬、記錄，上

21、述各項每發現1項不合格扣2分。7.2.3（2分）能夠向患者提供3種以上形式的門診預約服務（例如：電話預約、現場預約、手機短信預約、網絡預約等），少于3種扣2分。7.2.4（2分）醫療機構要制定預約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應急預案，確保預約門診服務質量，沒有預案扣2分。7.2.5（2分）制定逐步提高預約門診比例的計劃并組織落實，推動醫療機構預約門診比例的提高，沒有計劃或有計劃未組織落實扣2分。7.3優化門急診服務（20分）7.3.1（10分）醫療機構設立便民服務中心，有優化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時段合理分流患者的工作預案，并已組織實施。有專科重點病種的急診服務流程與規

22、范，并已組織實施。未設立便民服務中心扣5分；無措施、預案的扣5分；有措施、預案但未組織實施的扣3分。7.3.2（5分）門急診應設有完善、清晰易懂的醫療就診標識，能夠合理規劃患者流向，不符合要求的扣5分。7.3.3（5分）醫療機構具有科學、合理的門急診導診措施（例如：門急診設立導診臺、導診人員等）引導患者就診，不符合要求的扣5分。7.4優化入、出院服務（12分）7.4.1 （4分）醫院有統一的住院患者陪檢系統，不符合要求的扣2分；醫療機構能夠做到患者入、出院時有專人送入、送出病房，不符合要求的扣2分。7.4.2（4分）患者的費用結算等財務事項,由財務部門派人員完成,醫療機構能夠為患者提供預約出院

23、結算服務，患者可以在節假日及時辦理出院結算手續，以上要求1項不符合扣2分。7.4.3（4分）患者辦理入、出院手續等候時間不超過10分鐘，不符合要求扣4分。7.5檢查結果查詢服務（12分）7.5.1（6分）醫療機構應當有縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實施扣6分。7.5.2（6分）醫療機構設立專門的檢查結果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查詢服務（例如：短信查詢、網絡查詢等），未開展的扣6分。7.6加強醫德醫風和行業紀律建設（30分）7.6.1（12分）醫療機構應當健全和落實醫德考評制度，醫德考評工作未與日常監管結合的扣4分，考評結果未與醫務人員的崗位聘

24、用、績效工資、晉職晉級、評優評先、定期考核掛鉤的扣4分，未建立醫德醫風考評檔案的扣4分。7.6.2（6分）認真學習落實醫療機構從業人員行為規范，未組織學習的扣6分。7.6.2（12分）開展患者滿意度檢查和出院患者回訪活動，未開展的扣12分。（六）規范醫療機構重點科室管理（20分）重點要求檢查方法與檢查內容分值實得分8.加強重點科室管理，提高專科服務能力（20分）8.1急診科室（20分）（腫瘤醫院不查）8.1.1提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；8.1.1.1（4分）急診科是否獨立設置，配置、布

25、局、流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發事件應急預案和處理流程。每1項不合格扣2分。8.1.1.2（4分）隨機抽查2012年以來3個月的急診科醫師排班表，核實急診值班醫師是否為本院醫師，有無低年資醫師獨立值班或進修醫師獨立值班，每發現1人扣2分。8.1.1.3（4分）現場考核2名急診醫師心肺復蘇的技能，呼吸機、除顫器、洗胃機的使用；抽查1名值班醫師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣2分。8.1.1.4（4分）急診科必備的急救儀器設備處于備用狀態；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規定數量）情況；每1項不合

26、格扣2分。8.1.1.5（4分）檢驗科、醫學影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時為急診提供及時服務（有專人值班）。每1個部門不符合要求扣2分。（七）貫徹落實護士條例，開展優質護理服務，提高護理服務質量和管理水平（100分）重點要求檢查方法與檢查內容扣分及依據實得分9.醫院加強組織領導，積極開展優質護理服務（10分）9.1（4分）醫院高度重視優質護理服務工作，切實加強組織領導。查閱2012年以來的醫院文件、辦公會記錄和院長查房記錄等，訪問1位院領導采取主要措施的情況。醫院未成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組的扣1分；領導小組成員至少包括人事、財務、后勤等部門，少一項扣1

27、分；未能根據推進優質護理的不同階段及時召開會議、聽取工作匯報、研究解決問題的扣1分；院領導未定期進行行政查房，協調相關部門解決問題的扣1分。9.2（3分）制定并落實開展優質護理服務的工作方案。醫院未制定切合實際、具有可操作性的工作方案的扣3分；工作方案無明確的工作目標、進度安排、重點任務的扣1分；無相關政策、保障措施的扣1分；醫院各部門分工不明確，無具體的工作職責或措施的扣1分。9.3（3分）制定并落實護理管理人員和臨床護士的培訓制度。查閱2012年的護士在職培訓工作計劃、實施記錄。醫院未建立培訓工作方案或計劃的扣3分；其中，護理管理人員、新護士和專科崗位護士的培訓計劃，少一項扣1分；無具體的

28、培訓安排、培訓內容、經費保障和相關規定的扣1分；無培訓的實施記錄扣0.5分。10.貫徹落實護士條例，加強護理科學管理（30分）10.1（3分）根據護士條例和醫院規模、功能任務，建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責。未建立組織體系或工作職責不明確的扣3分；近3年來未制定醫院護理工作發展規劃和年度工作計劃的各扣1.5分；護理部分工不合理、職責不明確的扣1分；抽查1位護理部工作人員掌握職責分工和規劃計劃的情況，未掌握扣1分；護理部未對臨床科室開展優質護理服務進行檢查考核的扣1分扣完為止。10.2（2分）根據責任制整體護理模式和臨床護理實踐指南（2011版），制修訂醫院護理工作規章制度及常用臨

29、床護理技術服務規范、操作規程和標準；各類疾病護理常規。隨機抽查護理部的規章制度和規范、標準的制修訂情況，未建立相應規章制度、操作規程和護理常規的，發現1處扣1分。扣完為止。10.3（2分）根據護士的工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等要素，對護士進行分層管理，體現能級對應。無分層管理制度的扣2分；未能體現按照工作能力和技術水平進行分層管理的扣1分；每一層級均有劃分標準、能力要求和工作職責，達不到扣1分。10.4（2分）根據責任制整體護理模式，建立護士崗位責任制。抽查1名病房護士掌握崗位職責情況，未制定護士的崗位職責、工作標準和工作流程的扣2分。10.5（8分）建立并完善科學的績效考核制度

30、，調動護士工作積極性。未制修訂護士績效考核制度的扣8分；績效考核未側重護士的實際工作能力，如：護理工作量、質量、技術難度、患者滿意程度等的，少一項扣1分；未將績效考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優等結合的，少一項扣1分；未能體現多勞多得、優績優酬的扣2分。扣完為止。10.6（4分）全院護士薪酬分配合理。查看2012年護士工資、獎金情況一覽表，未能實現根據工作崗位和績效考核做到分配合理、同工同酬的扣4分。10.7（6分）護理部能夠按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調配。全院臨床一線護士占全院護士總數的比例95%；病房護士與實際病床總數比不低于0.4:1，ICU

31、床護比達到2.5-3:1；手術室護士與手術床之比2.5:1；母嬰同室床護比1:0.6；NICU、PICU床護比1:1.5-1.8。查看全院護士分布情況一覽表，并實際抽查內、外科各1個病房，未按要求達到比例的，每一處扣1分。10.8（3分）合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。查看人力調配方案、調配記錄和機動或應急護士名單。未制定護士人力調配方案或措施的扣3分；有方案，但未能根據病房實際工作量調配護士的扣2分；無機動護士人力資源庫或應急護理小組的扣1分。11.病房實施護士對患者的責任制護理，責任護士履行護理職責，對患者提供全面、全程、連續的護理服務（30分）11.1（2分）根據綜合醫院分級護理指導

32、原則（試行），結合專科實際，細化分級護理標準和服務內涵。抽查醫院2個病房，未在病房的醒目位置公示的扣2分；服務標準和服務內涵未細化的扣1分。11.2（14分）切實落實責任制整體護理。抽查內科、外科各1個病房的護士長1名和護士2名，了解其對責任制分工方式的掌握情況，并查看護士排班表。未實行責任制分工方式的扣10分；未能根據患者病情、護理難度和技術要求，對護士合理分工的扣4分；責任護士職責不清晰，分工未實現扁平化的扣4分；每名責任護士平均負責患者數量超過8個扣4分；護士排班未體現根據患者需要和尊重護士意愿排班的扣2分。11.3（14分）全面落實責任制整體護理工作職責。抽查內科、外科各1個病房，各請

33、1個責任護士陳述每日工作內容和流程。責任護士的工作內容未全面涵蓋病情觀察、基礎護理、治療、康復和健康指導等的扣2分；未根據患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務的扣2分；責任護士掌握所負責患者的診療護理信息，包括一般資料、主要診斷、主要病情、治療措施、主要護理問題及護理措施、病情變化的觀察重點，缺1項扣2分；患者的護理級別和病情、自理能力不相符扣1分。 其中，婦產科護士應按照孕產期護理常規，為產婦和新生兒提供以家庭為中心的護理。12.加強對急危重癥患者的護理。主要檢查ICU和急診搶救、留觀室（20分）12.1（4分）有ICU護理管理相關工作制度、ICU疾病護理常規、技術操作規范。發現1

34、處不合格扣1分。12.2（4分）護士能夠熟練掌握常見危重癥的護理和監護技術，掌握并實施預防和控制醫院感染的措施，能夠與患者進行溝通及心理護理。抽查1名護士對所負責患者的護理情況和常用技術、醫院感染控制措施的掌握情況，不合格扣4分。12.3（4分）急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態。每發現1處不合格扣2分。12.4（4分）急診留觀室護士能夠規范的實施對患者的安全管理、病情觀察和治療等工作。抽查1名急診留觀室護士對患者的護理情況，每發現1處不合格扣1分。12.5（4分）落實抗腫瘤藥物安全給藥管理，檢查抗腫瘤藥物的防護管理制度、工作流程及應急預案。隨機抽查2名護士對抗腫瘤藥物的給藥方法和

35、滲漏處理的掌握情況，檢查病房對抗腫瘤藥物滲漏上報的制度和記錄，一處不合格扣1分。13.醫院完善支持保障系統，服務于臨床一線（10分）13.1（4分）醫院消毒供應中心能夠為病房提供下收下送服務。不合格扣4分。13.2（2分）病房使用的口服藥品、靜脈用藥等由醫院統一配送。不合格扣2分。13.3（2分）患者陪檢、送標本等不需護士負責。不符合要求扣2分。13.4（2分）醫院補充護理輔助用具，方便臨床使用。不符合要求扣2分。（八）認真貫徹落實醫院感染管理辦法，預防和控制醫院重點部門、重點環節的醫院感染（100分）重點要求檢查方法與檢查內容扣分及依據實得分14.建立醫院感染管理組織，并有工作制度；獨立設置

36、醫院感染管理機構，配備專職人員；醫院感染的監測、控制與管理工作符合醫院感染管理辦法的要求（20分）14.1（4分）查閱資料，醫院應當結合本院實際制定醫院感染管理的相關規章制度；不合格扣4分。14.2（4分）醫院應當設置醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門、職責明確；未設立扣4分；職責不符合醫院實際扣2分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1人），不合格扣2分。14.3（2分）醫院應當有醫院感染管理年度工作計劃與總結，無計劃或總結扣2分；定期召開會議，工作會議及總結內容有分析、有問題及改進措施，能體現持續質量改進；1處不符合要求扣1分。14.4（2分）醫院應當開展醫

37、院感染監測并有根據監測發現問題采取的改進措施；未開展扣2分，無改進措施扣1分；醫院感染的報告應當符合醫院感染管理辦法和醫院感染暴發報告及處置規范的有關要求；不合格扣2分。14.5（2分）醫院感染情況、耐藥菌感染情況應當及時與有關部門溝通、反饋；不合格扣2分；14.6（4分）檢查醫院在過去3年時間內，監測醫院感染聚集性發生或者醫院感染暴發情況，以及調查、報告與處置總結，無相應記錄扣4分（如無相關記錄，請檢查人員以醫院感染暴發案例來考核醫院感染部門的報告與處置能力）。14.7（2分）抽查2012年醫院開展醫院感染管理知識全員培訓情況，檢查有無相關工作計劃、實施、總結。不符合要求，每發現1處扣1分。

38、15.手術器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規范（10分）15.1（4分）現場抽查大、中、小手術器械包各1件，觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，不符合要求，每個扣2分；查看包內所有器械的清洗狀況、包內卡是否符合要求，不符合要求，每個扣2分；滅菌方法、滅菌效果應當符合有關要求，不合格每個扣2分。15.2（4分）抽查腔鏡或心臟手術滅菌包2個，仔細查看鏡子的關節部位有無污垢，1處不合格扣2分。15.3（2分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格扣1分。16.新生兒病房及其重癥監護病房的醫院感染管理，環境整潔、基本設施設備及人員滿足工作需要，

39、消毒隔離情況等符合要求（30分）16.1（4分）檢查醫院感染管理的規章制度和預防控制措施，無制度和措施扣4分。16.2（4分）建筑布局及工作流程應當符合環境衛生學和醫院感染控制要求，不符合扣2分。16.3（5分）病房應當設有新生兒專用沐浴、配奶區域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣2分。16.4（4分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）是否符合要求。16.5（2分）應當建立嚴格的探視制度，限制探視人數，不合格扣2分。16.6（3分

40、）有專門的高危新生兒搶救區域，并有保護性隔離措施，不合格扣3分。16.7（2分）應當有隔離制度，對需要隔離的新生兒按照有關規定采取相應的隔離措施。查看1個新生兒隔離案例。1處不合格扣1分。16.8（2分）醫護人員比例及數量配備應當符合臨床工作要求（詳細記錄新生兒病房的病床數和醫護人員的具體人數），不合格扣2分。16.9（2分）有合適的手衛生設施包括病房入口處有洗手設施，不合格扣1分；現場觀察5名醫護人員操作后的手衛生，每發現1人不合格扣1分。16.10（2分）有醫院感染監測的記錄，有持續質量改進措施，沒有相應記錄和改進措施，每發現1處扣1分；了解近3年來醫院內新生兒感染情況。17.重癥監護病房

41、的醫院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（20分）17.1（2分）檢查醫院感染管理的規章制度和預防控制措施，無制度和措施扣2分。17.2（2分）建筑布局及工作流程應當符合環境衛生學和醫院感染控制要求，不符合扣2分。17.3（2分）抽查呼吸機的使用管理：呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒，每發現1處不合格扣1分。17.4（2分）抽查1名醫生、1名護士對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管感染控制措施的了解情況，不掌握或掌握不清扣1分/人。17.5（2分）檢查上季度耐藥菌感染情況；抽查發熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現場

42、無感染病人，隨機考核醫護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；現場隨機考核2名工作人員MRSA或非結合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發現（診斷）、報告、抗菌藥物合理應用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛生措施等，未達到耐藥菌醫院感染控制要求扣2分。17.6（2分）應當嚴格限制非醫務人員的探訪，確需探訪的，應當穿隔離衣并遵循有關規定，不符合要求扣2分。17.7（2分）醫護人員比例及數量配備應當符合臨床工作要求，不符合扣1分。17.8（2分）醫療廢物的處置應當規范，不合格扣1分。17.9（2分）應當具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現場觀察5名醫護人員操作后的手衛生，每發

43、現1人不合格扣0.5分。17.10（2分）應當建立醫院感染監測的記錄，有持續質量改進措施，不合格扣2分。18.加強對消毒供應中心的管理（20分）18.1（4分）有完善的規章制度及崗位職責，規章制度及崗位職責，一項不健全扣2分。18.2（4分）建筑布局、工作流程應符合要求，設備設施的配置及人員配備應與醫院的規模、功能和任務相適應。一項不符合要求扣2分。18.3（3分）質量控制過程的記錄與可追溯應符合要求。不符合要求扣3分。18.4（3分）實行集中供應模式，未實行扣3分。18.5（3分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規范要求。一項不符合扣1分。18.6（3分）建立質量管理及監測制度并

44、落實，監測方法科學、規范，資料保存符合規范要求。一項不符合扣2分。（九）加強臨床用血管理，提高臨床合理用血水平（50分）重點要求檢查方法與檢查內容扣分及依據實得分19.落實醫療機構臨床用血管理辦法，加強醫療機構臨床用血管理（50分）19.1（5分）醫療機構應當根據有關規定，設立臨床用血管理委員會，設置輸血科或者血庫。查看委員會工作記錄，未設立臨床用血管理委員會或未履行法定職責或工作機制不健全的扣3分；輸血科或者血庫配備專業技術人員、設施、設備不能與自身功能、任務、規模等輸血工作相適應的，或輸血科或者血庫未履行法定職責或工作機制存在安全隱患的扣2分。19.2（5分）醫療機構為保障臨床用血需求和正

45、常醫療秩序應當建立血液庫存動態預警機制;醫療機構應當科學制定臨床用血計劃，建立臨床合理用血評價制度。查看制度和工作記錄，未建立血液庫存動態預警機制扣2分；未擬定臨床用血計劃或一年內未對計劃實施情況進行評估和考核的扣3分。19.3（5分）醫療機構應建立輸血知情告知制度和臨床用血申請管理制度。隨機抽查2012年8月1日以后的臨床用血病歷及申請單5份，發現不符合臨床用血申請管理制度的，或發現不符合臨床用血輸血知情告知制度的，每份扣1分。19.4（5分）醫療機構應建立科室及醫師臨床用血評價及公示制度；醫療機構應當制訂應急用血工作預案。查閱文件檔案，未建立科室及醫師臨床用血評價及公示制度的扣3分。未制訂

46、應急用血工作預案或預案無可行性的扣2分。19.5（10分）醫療機構醫務人員應當認真執行臨床輸血技術規范，嚴格掌握臨床輸血適應證。抽查2012年8月1日以后的5份用血病歷，發現有不合理用血，每份扣2分。19.6（5分）醫療機構應建立對醫務人員臨床合理用血和無償獻血知識的培訓制度。查閱文件檔案，未建立的對醫務人員臨床合理用血和無償獻血知識的培訓制度或未有效執行的扣5分。19.7（10分）醫療機構應規范開展互助獻血。查看2012年5月2012年9月的用血記錄，互助獻血比例5%的滿分，每超過一個百分點扣1分扣完為止。19.8（5分）醫療機構應積極推行節約用血的新型醫療技術。建立并完善管理制度和技術規范

47、，未建立或未有效實施的扣5分。（十）加強財務管理和監督，規范醫院財務行為，完善績效分配辦法，控制醫藥費用（60分）重點要求檢查方法與檢查內容扣分及依據實得分20. 實行“統一領導，集中管理”的財務管理體制，醫院財務工作在院長及總會計師領導下，由醫院財務部門集中管理。醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”（10分）20.1（8分）是否有違反國家財經法律法規，發現1處扣8分；衛生部印發關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定的通知（衛規財發2004410號）中規定的財務部門14項主要職能是否落實，醫院所有收支是否納入財務部門統一管

48、理。發現未納入1項扣3分。（單獨設立物價科室的不扣分）20.2（2分）是否建立禁止設立賬外賬、小金庫的管理制度，有無定期檢查記錄。無管理制度扣1分；無檢查記錄扣2分；發現設立帳外帳、小金庫扣2分。21.執行相關法律法規，財務管理制度健全，財務管理機構設置規范。財務管理人員配置合理，崗位職責明確。建立科學決策機制，有規范的經濟工作決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫院實行總會計師制。實行全成本核算，降低運行成本。控制醫院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高國有資產使用效益（20分）21.1（5分）按照會計法、預算法、醫院財務制度和醫院會計制度（2011年版）建立了

49、相應的醫院財務管理制度、醫院會計管理制度、醫院全成本核算及管理制度、收費與退費的管理制度以及相應的崗位責任制。缺1項扣1分。21.2 （2分）財務人員配置到位，會計人員持證上崗（1分）；是否有重要崗位輪轉機制（1分）。21.3 （2分）是否按照醫療機構財務會計內部控制規定（試行）的要求，建立了本單位的財務會計內部控制制度并落實。不符合要求扣2分。21.4 （3分）是否建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。無制度扣3分；制度落實不到位扣2分。21.5 （2分）是否有醫院對外經濟合同管理制度及合同會簽流程。無制度扣2分；制度落實不到位扣1分。21.6 （2分）是否建立醫院經費審批內控制度（1

50、分）；是否實行支出授權審批流程（1分）。21.7（2分）是否實行三級醫院總會計師制。制度落實不到位扣2分。21.8（2分）是否建立醫院全成本管理組織機構（1分）；是否有成本核算管理制度及實施成本核算（1分）。22.加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度。加強管理，堵塞漏洞，降低醫療服務成本和藥品、材料消耗（14分）22.1 （4分）是否建立財產物資管理制度，檢查制度執行情況。未建立制度扣4分；制度落實不到位扣3分。22.2（6分）是否按照國家統一的政府采購目錄進行采購（3分）；是否建立目錄外的藥品、耗材、設備、物資、勞務的采購管理制度（3分）。22.3（4分）是否有采購、管

51、理、財務、審計、監察等部門共同參與的招投標全程監督管理（2分）；是否通過實施成本核算取得成本控制效果，成本控制效果不佳扣2分。23.加強綜合績效考核，突出服務質量、數量和職業道德，建立科學的激勵約束機制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤（7分）23.1（3分）是否有績效分配管理制度，綜合績效考核應突出醫德醫風、技術能力、服務質量和數量等。有持續改進的內部收入分配制度，體現公平公正（1分）。績效考核與分配方案需經過職工代表大會討論通過（1分）。薪酬分配的原則、標準、程序是否公開透明，是否體現了按勞分配、效率優

52、先、兼顧公平，是否建立了科學、詳實、可操作的薪酬分配考核指標。未做到扣1分。醫療機構薪酬支出占醫療機構總支出的比例_%（此條為調查用，不計分）。23.2（4分）內部收入分配以綜合績效考核為依據，個人分配不得與藥品收入直接掛鉤，臨床科室的開單檢查收入不得計入本科收入進行獎金分配。1項未做到扣2分。24.落實各項惠民措施，努力緩解看病貴（4分）有無惠民具體措施，檢查措施執行情況。無具體措施扣4分，措施執行不到位扣3分。25.嚴格執行國家有關藥品、醫用耗材集中招標采購的制度和規定，將應招標藥品、醫用耗材全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購應招標藥品、醫用耗材（5分）25.1（3分

53、）招標的具體措施及落實情況。無具體措施扣3分；落實不到位扣2分。25.2（2分）有無擅自采購應招標藥品、醫用耗材的情況。發現1處扣2分。（十一）規范物價管理，實行收費項目價格公示，保障患者權益（40分）重點要求檢查方法與檢查內容扣分及依據實得分26.嚴格執行國家藥品、醫用耗材價格政策和醫療服務項目價格。禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費（10分）26.1（3分）抽查5個規定另收一次性醫用耗材差價執行情況，檢查是否按規定加成率加價。1處不符合規定扣3分。26.2（5分）隨機選取20名出院患者病歷，檢查其門診、入院直至出院全過程的診療和費用情況，檢查有無違規收

54、費問題。1例不符合規定扣2.5分。26.3 （2分）檢查耗材實際使用量與收費數量是否相符（如一次性注射器，可根據醫院專業特點選擇高值醫用耗材），1處不符合規定扣2分。27.向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格（10分）27.1 （5分）實行價格公示制，在醫院顯著位置設置觸摸屏或滾動屏、公示欄。觸摸屏、滾動屏運轉正常，價格公示項目價格準確，便于患者查詢。未實行價格公示制度的扣5分；觸摸屏、滾動屏運轉不正常扣3分；價格公示項目價格不準確，每項扣1分。27.2 （5分）實行費用查詢制，醫院設置住院

55、費用查詢機或設專人向患者提供住院查詢服務。未建立費用查詢制度的扣5分；制度落實不到位扣4分。28.嚴格執行住院患者費用一日清制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單（5分）是否實行費用清單制，清單項目、收費標準、數量等是否符合當地的收費標準。未實行扣5分；不符合收費標準1處扣2分。29.接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴（5分）查閱醫院2012年物價投訴接待、處理結果及整改記錄，并進行電話回訪抽查。發現1例處理不當扣2.5分。30.完善醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對

56、患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫療服務項目不得收取費用（10分）30.1（2分）是否設立價格管理機構，明確價格管理職能。未設立價格管理機構扣3分；價格管理機構職能不明確扣2分。30.2（2分）制度是否健全，是否建立費用審查制度和相關責任追究等制度。檢查制度建設情況，缺少1項扣2分。30.3（2分）有無專職物價管理人員，是否熟悉相關價格政策。現場抽查詢問物價管理人員1人，沒有專職物價管理人員扣2分，對價格政策不熟悉扣2分。30.4（4分）是否定期進行住院病歷核查，對發現的收費問題有無反饋、復檢。不進行病歷核查扣4分；不反饋、復檢，每處扣2分。二、抗菌藥物臨床應用專項整治活動督查標準（總分200

57、分）醫院 督查時間：年月日 檢查組組長： 總分重點檢查項目檢查內容具體情況得分（一）醫療機構抗菌藥物臨床應用管理情況（60分）1.1抗菌藥物臨床應用管理基本情況（25分）1.1.1設立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機制，保障工作順利開展（4分）抗菌藥物管理工作組組成合理，符合規定。（1分）醫務、藥學等各部門職責分工明確，落實責任制，工作機制具有操作性。（1分）組織開展工作并有詳細記錄。（1分）將抗菌藥物臨床應用情況納入醫師、藥師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核體系，有具體落實辦法。（1分）1.1.2醫療機構主要負責人與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀（5分）所有臨床

58、科室均已簽署責任狀。（1分）責任狀指標設定科學，能夠結合2011年責任狀情況持續改進。（1分）對各臨床科室2011年責任狀完成情況有考核、有評估、有干預措施。（3分）1.1.3嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理（8分）對醫師或藥師培訓并考核合格后，授予相應級別抗菌藥物處方權限和調劑資格。（1分）處方權和調劑資格授予有正式文件。（1分）有落實處方權限和調劑資格管理的相應措施，具有可操作性。（1分）抽取5名臨床醫師進行現場考核，考核合格。（5分）1.1.4建立抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示、報告、誡勉談話和獎懲制度（8分）2012年上半年本機構限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用

59、情況向上級衛生行政部門報告情況。（2分）對有明顯不合理使用的醫師進行批評教育，誡勉談話或采取相應懲罰措施。（2分）對合理使用抗菌藥物行為采取相應獎勵措施。（2分）1.2抗菌藥物臨床應用管理工作情況（35分）1.2.1嚴格落實抗菌藥物分級管理制度（8分）制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，并向核發其醫療機構執業許可證的衛生行政部門備案。（1分）本機構抗菌藥物分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關要求。（2分）不同級別抗菌藥物處方權限相關管理制度具有可操作性，落實情況良好。（1分）特殊使用級抗菌藥物會診人員資質認定規范，會診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級抗菌藥物，落實情況良好。（4分）1.

60、2.2抗菌藥物品種遴選和數量限定情況（11分）抗菌藥物品種數符合規定要求，并向衛生行政部門備案。醫療機構抗菌藥物品規數量超出規定的，應當嚴格履行備案程序。（此條不合格的，1.3.2大項不給分）（3分）抗菌藥物供應目錄品種、品規結構科學合理，符合規定。（3分）頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規數量符合要求，任何一項不符合不得分。（3分）目錄外藥品臨時采購管理符合規定，并按要求向衛生行政部門備案。（2分）1.2.3提高臨床微生物標本送檢率，加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理（7分）使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使