1、急診醫學緒論陳志 北京急救中心醫療培訓中心 一、急診醫學發展史（一）急診醫學在美洲的發展現代急診醫學最早起源于西方，它的歷史可以追溯到美國南北戰爭時期，戰爭中對傷員有組織的戰場救護和轉運是急診醫學發展的源頭。其真正形成則始于19 世紀50年代后期的朝鮮戰爭和越南戰爭。戰爭救護組織技術用于和平時期的醫院，挽救更多患者的生命。美國急診救護的發展非常不協調。很多緊急救護是由設備不齊全的、僅有護理人員工作的“急診室”來完成，在需要的時候才電話通知其他科室的實習醫生或值班醫生將患者收入院治療。美國部分州要求州立醫院提供急診服務，很多需要緊急救護的患者仍是被靈柩車送到“急診室”。靈柩車是唯一可以讓患者平躺

2、的運輸工具。但真正的院前急救還不存在，因為靈柩車上沒有任何救護的設備，患者只有到達醫院后才能獲得治療。醫學的發展、高級診療設備的出現，以及公眾對急救服務的需求的增長是急診醫學進步的原動力。醫院開始調集其他各科的醫生到“急診室”工作，以加強救護服務的力度，并開始提供24小時服務。這是急診醫學歷史上的一大進步。但是從各科調來的醫生缺乏專門的培訓和繼續教育，尤其是沒有對熱愛急診醫學的年輕醫生的培訓計劃。因此，美國在1968年成立了急診醫生學會，旨在教育和培訓急診醫生為公立醫院提供高質量的急診醫療服務的機構。1970年該學會制定了一套以實踐為基礎的急診住院醫生培訓課程計劃和繼續教育計劃。在1975年為

3、了讓大家認識到急診醫學的獨立性，該學會推行了急診醫生資格認證考試。1979年，急診醫學終于被美國醫學會和美國醫療專科協會正式認定為第23門獨立的學科。（二）其他國家急診醫學起源1.法國19世紀初拿破侖時代誕生緊急醫療救助系統。2.德國19世紀初院前急救是由紅十字會和汽車俱樂部主持，90%的救護車屬紅十字會所有。 3.英國19世紀初開展院前急救，1948年英國開始實行 “國家衛生服務制”向所有居民免費提供醫療服務。4.前蘇聯1898年在莫斯科成立民間流動醫療隊。（三）我國急診醫學的發展中國現代急救醫學發展可分為四個階段。1第一階段指上世紀50 年代中期80 年代初期。主要表現形式是在少數大中城市

4、初步建立了醫療轉運體制，從事簡單有限的救護轉運工作。2第二階段指上世紀80 年代中期90 年代初期。主要表現形式是綜合性醫院普遍成立了急診科室和急救中心建設的廣泛興起及全國統一急救電話號碼120 在城市中陸續開通，較為完整的醫療救護體系正在形成，急診醫學成為一門獨立的學科，院前急救逐漸形成一個專業。3第三階段指上世紀90 年代初期非典之前。急救醫療體系建設日趨完善，院前急救水平不斷提高。國家衛生部聯合人事部于1995年7月才正式批準急診醫學為一門獨立的臨床學科，并被確認為二級學科，與內、外婦、兒等科并駕齊驅，急診醫學這才真正走上的發展的道路4第四階段指“非典”過后。伴隨著公共衛生體系建設，急救

5、醫療體系向著更深更廣的領域延伸和發展。急診醫學從無到有體現了現代化醫院的發展方向，體現了現代整體醫療技術水平的發展方向也體現了現代整體醫療技術水平的進步程度。它的興起既豐富了醫學科學，又造福于病人，特別是急、危、重癥病人。二、現代急診醫學學科范疇（一）現代急診醫學現代急診醫學是是一門研究急性病慢性病急性發作、急性中毒與傷害和災難醫療救援技術的學科，它是一門新興的邊緣學科或跨科學科，是醫學的第23個專科學科。（二）院內急診醫學即傳統意義上的急診醫學，是研究在醫院急診室內對各類急癥病人進行緊急醫學診斷和治療的醫學學科。（三）院前急救醫學院前急救醫學也稱院外急救醫學，是研究在醫院以外的發病現場以及送

6、往醫院途中如何及時、合理、有效地搶救急癥患者的醫學學科。（四）危重病醫學危重病醫學是研究人體各系統疾病的危重階段的病因病理、臨床表現、診斷分類、有效救治等的跨學科醫學學科。（五）災難醫學災難醫學是研究自然災難、社會災難對人類生存影響及災后緊急醫療救援問題的醫學學科。和基礎研究不同，災難醫學的側重點是研究醫療體系在防災、救災中的地位與作用。三、急診醫療服務體系急診醫療服務體系包括院前急救體系、醫院急診體系、重癥監護病房體系。 （一）院前急救體系1.任務包括：平時對院外現場急癥患者進行院前急救；災害或戰爭從事緊急醫療救援任務；城市大型活動醫療急救保障；城市醫療急救通訊網絡中的樞紐作用；普及急救知識

7、。2.內容（1）建立地區緊急醫療救援中心（2）統一的急救電話： 120 是我國唯一法律規定的急救電話，但在我國的個別的區出現了120 以外其他的急救號碼，造成急救體系的混亂和急救資源的浪費。從國際急救事業發展看，急救號碼和急救體系的統一是必然趨勢。（3）現代化的指揮調度中心：現代化的指揮調度中心包括：現代化的呼救中心：可以同時受理幾十個甚至上百個呼救電話；現代化的地理信息系統：可以在電子地圖上標定突發現場的位置；計算機輔助指揮系統：可以提供最近的急救資源，通過數據傳輸，將調度指令直接發送到救護車上；衛生定位系統：可以隨時傳回救護車在城市的具體位置和狀態；800兆無線數字集成通訊網絡，覆蓋全市和

8、邊緣地區，可以進行緊急通訊使用；DNA專線和IP電話：可以對急救分中心站點進行緊急聯絡和指揮作用和指揮。（4）網絡化的院前急救站點 ：目前北京城區的網絡化站點已經將近100個，但是隨著城市規模的不斷擴大，社會的發展人們需求的增多，即使到目前上百個急救站點也仍以城市對急救的需求人員有很大的差距。（5）先進的急救設備：先進的院前急救設備非常重要，甚至嘗試使用直升機進行救護，急救車上需要配備像監護儀心電圖、整箱氧氣瓶、車載呼吸機甚至車載B超等設備。在災難應急時也有一些專門設備以應付特殊情況。（6）規范化的急救醫療培訓中心：對院前醫療人員進行規范化的培訓。部分大學已將院前急救醫學列入醫學院校必修課程。

9、對民眾的進行醫學知識普及教育，使第一目擊者在急救工作者未到達之前能實施正確有效的處置為醫生搶救贏得時間。（二）醫院急診體系1.重要性（1）是急診醫療體系中的重要組成部分。（2）是院內急診醫學醫療、教研的基地。（3）是醫院醫療工作的第一線。（4）是醫院面向社會的重要窗口。2.環境布局及秩序（1）自成一區，建設布局及人物流向合理，室內采光及色彩設計符合衛生學要求。（2）建立綠色通道，設有醒目的急診和分區標志。（3）病人就診程序要簡捷、方便、合理設施完善。（4）單設兒科及婦科急診。（5）急診傳染病隔離病房獨立成區。（6）急診醫療各區應制定相應的規章制度，以確保急診秩序。3.急診科室設置（1）分診臺（

10、2）搶救室（3）急診各專科診室（4）急診手術室（5）急診病區(留觀室、急診病房)（6）急診重癥監護病房（EICU）4.人員編制急診科人員編制上一般要求一級以上的醫院要有獨立的科室建筑，急診室醫療人員應進行24 小時值班制度，急診人員應相對固定，便于管理。5.急診科室設備急診搶救室設備應包括心電圖機、除顫監護儀、心臟起搏器、心電監護儀、血壓監護儀、血氧飽和度監測儀、吸引裝置供氧裝置、喉鏡、氣管插管、簡易呼吸器呼吸機、洗胃機和各種無菌備用的基本手術器械等。（三）重癥監護病房體系1.特點（1）一般在二級以上的醫院可建有重癥監護病房。（2）獨立封閉管理的病區，利于醫療人員監護。（3）完善的監護設備，可

11、隨時檢測危重患者的生命體征的變化。（4）嚴格培訓的醫護人員，擅長危重病救治。（5）具備相關的特殊治療手段。2. 收治對象收治對象主要包括：嚴重創傷；呼吸衰竭及需要嚴密呼吸支持者；急性心力衰竭（包括心肌梗死）；急性腎衰竭；肝功能衰竭；心肺復蘇后（包括腦功能衰竭）；休克；敗血癥及中毒患者；昏迷；嚴重心律失常。四、急診工作一般原則和程序（一）急診工作的一般原則1安全原則安全原則包括現場環境安全、診療安全、民事安全、刑事安全和醫療物資安全五個方面。2科學原則科學原則指在公認的技術規范基礎上因地制宜進行個性化處理。3人本原則人本原則指以人為本，以患者的根本利益為導向指導醫療行為。（二）急救現場的一般診療

12、程序急救現場的診療程序分為5步，第一確保安全，第二是初步評估和處理，第三啟動急救法程序。第四，是對病人進行進一步的評估和處理，第五是合理后送。1.確保安全（1）環境安全1）安全對象：要保障被救人員的安全，施救人員的安全，以及現場圍觀人員的安全。2）安全方法：仔細評估現場環境，如時間、地點、人物、事件等；剔除危險因素：包括現實危險、繼發危險、潛伏危險等；根據現場的情況決定相應的措施：如在懷疑煤氣泄漏的現場，切勿按電門鈴和使用電話，或任何電器及會發出火花的裝置。進入現場之前，必須關掉無線電話。在交通事故中，急救人員須首先在距離事故車輛50100 米的地方設置明顯標志物，并確保道路交通已受控制，關掉

13、汽車引擎，采取制動后方可進行急救。發生觸電時，必須首先用安全方法切斷電源或將電源與傷者隔離后，方可接近觸電受傷的傷者。（2）診療安全1）診療技術安全：選擇國際醫學界公認的、權威的診療技術，避免爭議。2）溝通安全：患者在現場突發重病或受傷后，常處于應激性心理障礙狀態，急救人員應與患者有效溝通，避免誤解以保障診療順利進行。現場應注意以下幾點：從正面接近患者；大聲說明身份及目的；適時安慰，充滿信心，沉著冷靜，語言簡潔明晰，邏輯清楚，態度和藹；救助兒童及嬰幼兒時應首先征得監護人的同意。（3）民事安全 履行各種告知義務，對急救過程中可能出現的各種情況及后果進行必要的解釋和說明，在可能情況下所有診療行為都

14、應征得被救人員或監護人的同意。保留好各種診療證據。（4）刑事安全 留心刑事問題，保留一切可能與刑事偵察與鑒定有關的證據。（5）醫療物資安全 合理使用醫療設備，規范診療行為，杜絕醫療設備使用不當造成的安全意外。產生的醫療垃圾要用專用器皿保存，不能留在現場。防止醫療設備丟失、損壞。確保現場環境安全是任何急救現場首先要處理的問題，在一個不安全的現場進行急救工作會帶來更大的傷害和損失；在整個急救過程中亦應注意診療安全、民事安全、刑事安全、醫療物資安全。要成為一個出色的院前急救工作者首先必須是一個出色的現場安全專家。2.初步評估和處理（1）初步評估的意義 急癥患者病情復雜多樣，表現各異，但不管是何種疾病

15、，急救人員都應首先對患者最基本的生命體征進行判斷，并及時做出相應處理。危重患者的現場病情瞬息萬變，急救人員必須爭分奪秒、分清主次。（2）評估內容 初步評估的內容包括意識、氣道、呼吸、循環等幾個方面。（3）評估及處理方法 具體方法與基本生命支持的評估相同。3.啟動醫療急救反應系統城市或村鎮成立的針對意外事件進行緊急醫療救援響應的專門體系或機構，稱為緊急醫療救援系統。為了更好地滿足急診工作需求，各級醫療機構應根據自身情況建立合理的內部應急反應系統，使接診、分診、處置之間的各個環節做到“無縫隙鏈接”，真正發揮急診綠色通道的作用。4.進一步評估和處理（1）進一步檢查在患者生命體征穩定的基礎上對患者進行

16、詳細的體格檢查和可能的儀器檢查。如進行詳細的病史詢問和詳細的體格檢查。體檢時注意將被檢者充分暴露、使用手法安全，并注意感染的問題。（2）進一步現場處理 進一步現場處理指針對患者的具體情況在現場進行進一步醫療處置。5.合理轉送（1）原則就近、就病、就能力。在盡量征得接受醫院同意下安排轉送事宜。（2）途中醫療監護做好途中醫療監護工作，保持患者生命體征穩定，出現以外及時處理。（3）特別提示確保現場環境安全，例如幫助指揮交通，維持秩序。幫助疏散其他旁觀者，確保傷者的隱私受到尊重，并讓傷者有足夠的清新空氣。協助處理傷勢。其他工作：打求助電話、傳遞急救用品、安排搬運傷員、引導救護車、安慰傷病者、記錄傷病者

17、資料。五、急診臨床的思維方法（一）急診臨床的診療原則1.遵循實事求是的原則醫生應尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是地對待客觀臨床資料。避免根據自己的知識范圍和局部經驗任意取舍，牽強附會。2.遵循生物-心理-社會的新醫學模式原則急診醫療工作要適應新世紀臨床醫學的發展，摒棄單一的生物學醫療模式，采納生物-心理-社會的新醫學模式新觀點，在診療工作中突出人的價值。另外，雖然急診病情緊急，但切忌“見病不見人”的工作習慣。急診患者的心理和社會問題已成為制約急診轉歸的重要因素。3.遵循循證醫學原則循證醫學是指在臨床實踐中對患者的診治決策應建立在最新、最佳的科學依據基礎上。是將個人的臨床知識與現

18、有系統研究的最佳結果或證據和患者的選擇有機結合綜合考慮，用以指導臨床實踐。循證醫學強調三方面的結合：忽視臨床經驗、機械地應用最佳臨床研究證據有可能被誤導；相反，僅靠自己的經驗而忽視最新、最佳的研究證據，也可能將過時的甚至有害的方法應用于患者；患者參與臨床決策是為了尊重患者的權利，不同的患者對自己疾病的關注程度、對治療措施的期望值和對不良反應的耐受性不同，同樣的患者最終的診療選擇會有很大不同。（二）急診臨床的思維方法1.完全徹底生物診斷思維全面地獲取資料，對資料以不同角度、不同組合全面考慮，提出診斷與鑒別。其優點是全面細致，準確率高，但耗時費力，效率差，不適于急診工作。2.流程推導法將主要治療帶

19、入擬定的診斷或治療流程圖按步驟行事，完成診斷步驟或治療方法選擇。優點是簡單易行規律性強，在各地急診工作中較常見，如各醫院制定的急診流程圖等。缺點是難免機械生硬，靈活度差，如一味生搬硬套，勢必犯形而上學的錯誤。3.類型識別法由臨床病例啟動醫生回憶，與過去的經歷或書本模式進行對比，識別，使經驗再現，“對號入座”進行診斷和治療。此法簡單方便，是急診科醫生常用的思維方法，但需要有較長的臨床實踐積累，且須靈活應用，否則容易犯主觀、片面的錯誤。4.假設演繹法將臨床資料進行整合提出多種可能性，按可能性大小進行排列組合，做出比較和鑒別。此法前提是依據必須充分，假設必須符合邏輯，是常用的診療思路。但急診時間緊迫

20、，使用假設演繹法應迅速果斷，不宜在推敲中浪費時間5.急診三步法（1）基本判斷：應用基本知識和基本經驗進行對比演繹，特別是過去經驗所形成的臨床診斷和治療模板。適用于急診患者的初步診斷和治療。特點是快捷有效，主次分明。（2）推理整合：綜合各種臨床信息，進行推理整合，抽絲剝繭、理清脈絡，在典型與不典型，效果與代價中提煉診斷，權衡治療措施的利弊。適用于進一步的診斷和治療。（3）檢驗修正：對具有評價意義的臨床問題進行復檢、比較、核實。在此過程中可能再次詢問病史、體檢或更換治療措施，對診療情況不斷復核和評價，并酌情予以調整。適用于急診患者的長期觀察與治療。6.優先法特殊情況下可使用優先法，即考慮生命優先、

21、癥狀優先、一元論、普通型疾病優先、器質性疾病優先和可治性疾病優先等。（三）急診臨床的思維誤區1.主觀臆斷2.主次不分3.循規蹈矩4.固步自封5.強暴人意心臟驟停的緊急救護（一）李益平 天津醫學高等專科學校 一、 基本概念（一）心臟驟停是指患者心臟在出乎預料的情況下突然停止搏動，在瞬間喪失有效的泵血功能，從而引發一系列臨床綜合征。（二）猝死是指平時身體健康或似乎健康的人在出乎預料的較短時間內，因自然疾病而突然死亡。猝死與心臟驟停密切相關，因病發生心臟驟停者，如果給予及時有效的救治，有可能存活，而且很可能恢復重要臟器的功能，但是如果未能復蘇成功，結果是猝死。電擊、溺水、失血、外傷、中毒、自縊等導致

22、的死亡不能稱為猝死，因為猝死的概念里強調的是因自然疾病而突然死亡。二、病因（一）疾病1.心血管突發事件（主要原因）心血管突發事件是導致心臟驟停和猝死的主要原因。主要包括：急性冠狀動脈綜合征；心肌炎、心肌病。心肌電活動障礙；電解質及酸堿平衡紊亂；高血壓性心臟病等。2.非心血管突發事件包括：急性出血性壞死性胰腺炎；羊水栓塞；嚴重的支氣管哮喘；大咯血；張力性氣胸。（二）意外事件包括： 中毒；醫源性意外事件；嚴重的創傷；出血；電擊傷。三、判斷要點在判斷要點里需要注意以下幾個問題：第一，心臟驟停的判斷要點有哪幾方面；第二，危險因素包括哪些；第三，先兆表現有哪些；第四，發病后表現有哪些；第五，心電圖表現有

23、哪些；第六，如何檢查患者是否發生了心臟驟停。（一）危險因素1.有無冠心病危險因素（1）性別和年齡在冠心病危險因素上，男性心臟驟停的發生率是女性的34倍。心臟驟停隨著年齡的增加而增加，一般4575歲是發病的高峰。（2）吸煙吸煙可以加快心率，升高血壓，增加血小板黏附力，降低血氧含量，誘發冠脈痙攣。（3）高血壓、高血脂、高血糖“三高”患者心臟驟停的發生率比沒有 “三高”的高18倍。（4）遺傳因素2.有無其他臨床高危因素（1）有原發性室顫病史。（2）嚴重電解質紊亂特別是低鉀、低鎂。（3）心臟明顯增大和顯著左室功能減退。（4）嚴重的急性冠脈綜合征。（5）冠心病伴Q-T間期延長者。（6）陳舊性心梗伴有室壁

24、瘤形成。（二）先兆表現1.突然發生的的劇烈胸悶、氣短、劇烈胸痛。2.突然嚴重心慌。3.莫名其妙的恐懼感或瀕死感。4.無原因的疲勞，感覺極度衰弱，以及惡心、嘔吐，或出冷汗。5.頻繁的室性期前收縮。6.不穩定型心絞痛頻繁發作伴ST段壓低2mm。（三）發病后表現1.意識突然喪失，對各種刺激均無反應。2.呼吸呈嘆氣樣并在數十秒內停止。3.口唇、面色及全身皮膚青紫或蒼白。4.大動脈搏動消失、血壓消失、心音消失。5.雙側瞳孔散大，對光反射消失。6.短暫的四肢抽動和大小便失禁。 （四）心電圖表現 1.心室顫動2.心臟靜止（心搏停止或心室停頓）3.無脈性電活動（心電機械分離或室性自搏心率）（五）心臟驟停檢查法

25、 1.意識喪失的檢查（1）語言刺激心臟驟停后患者不能進行任何的主動活動，對外界刺激沒有任何的反應。檢查時要施加一定的刺激，如在患者耳邊反復的大聲呼喊，同時拍擊肩部，如果沒有反應說明患者已經意識喪失。（2）疼痛刺激一般情況下采用按壓人中，如果患者出現痛苦面容或肢體活動，說明患者還是有意識的，或者是部分意識存在。如果沒有反應，判斷為意識喪失。意識喪失檢查時，不要猛烈的搖晃患者，因為如果患者出現腦外傷、腦出血或脊柱損傷，猛烈的搖晃可能會帶來嚴重的后果。2.呼吸的檢查“一看二聽三感覺”（1）看胸廓有無起伏（2）聽呼吸的聲音（3）感覺呼吸的氣流3.大動脈搏動檢查單手觸摸法：先找到喉結處，然后向側方滑動到

26、胸鎖乳突肌前緣的凹陷。注意不要同時按壓雙側的頸動脈，因為如果雙側頸動脈被同時按壓，會導致腦缺氧，這種情況是不允許出現的。其次在觸摸時，不要突然用力，也不要用力太猛，以免患者發生不適。在檢查脈搏時不應超過10秒，一般5秒即可。4.心電圖檢查（六）診斷1.突發意識喪失2.對各種刺激無反應3.呼吸停止4.口唇、皮膚青紫心臟驟停的診斷，強調應在10秒內完成，否則可能延誤對患者的搶救。四、心肺復蘇術概述五、電擊除顫電擊除顫是治療室顫唯一有效的方法。對目擊下發生的室顫，急救人員只要有除顫器，就必須首先為患者除顫，切不要用其他的搶救方法來取代電擊。如果是非目擊下的心搏停止，這時應該首先實施5個循環的心臟按壓

27、和人工呼吸，然后再實施除顫。強調一點，在第一次除顫后不要立即評估患者心率或進行第二次的除顫，在第一次除顫后應馬上給予5個循環的心臟按壓和人工呼吸，然后再評估心率，如果患者的室顫依然存在，再實施第二次除顫。六、初級復蘇基礎生命支持（一）咳嗽復蘇適應證：患者必須神志清醒，而且能夠執行醫務人員建議的能力；急救者在心電監護下目擊患者發生室速、室顫、極度心動過緩。（二）胸部捶擊1.適應證心電監護條件下的室速和室顫；早期復蘇時的心臟停搏；室上速、緩慢心律失常；持續性室速。 2.方法單手握拳，用拳頭的小魚際從患者胸壁上方20-30cm處，向胸骨的中部迅速有力地捶擊一次，然后檢查患者有沒有反應，如摸一下患者的

28、頸動脈有沒有搏動，或用聽診器聽一聽患者有沒有心臟的跳動。如果有心電監護儀可以看一下患者的心律失常沒有恢復。 3.注意事項胸部捶擊不能代替心臟按壓；捶擊姿勢像敲鼓；捶擊僅限1-2次，不要重復操作，反復的捶擊反而有害。心臟驟停的緊急救護（二）李益平 天津醫學高等專科學校 一、初級復蘇基礎生命支持（一）復蘇體位1.體位讓患者處于硬質平面物體上或地面上、呼吸道通暢的仰臥位。可墊高雙腿，增加回心血量。2. 目的目的有兩個，第一個是開放呼吸道，有利于氣體通過；第二，這種姿勢便于搶救。3.前期準備除去患者口腔中的異物，如假牙、嘔吐物，使患者仰臥于硬床或硬質地面上。4. 復蘇體位開放呼吸道有三種方法：（1）仰

29、頭提頦法：操作者一手置于患者的前額，向下加壓，使患者頭部后仰，另一只手的食指和中指置于患者下巴的凹陷中，將下頜向前上抬起。（2）口咽管法：用S型的口咽管沿患者的舌弓插入，深達咽部。口咽管有不同的型號，在插之前一端放于病人的口唇處，另一端放在病人的下頜角處，來觀察長度是否合適。（3）墊肩法：將枕頭或同類物品置于仰臥患者的雙肩下，重力作用使患者頭部自然后仰。在使用墊肩法時一定要注意，如果懷疑患者頸椎有損傷，不可使用墊肩法，如果使用墊肩法就可能引起頸椎的進一步損傷。（二）人工呼吸1.分類（1）口對口吹氣（2）口對鼻吹氣（3）口對口鼻吹氣（4）口咽管吹氣2.方法（1）去除患者的外在壓力，如松解衣領、褲

30、帶。（2）口對口吹氣操作者采用正常的吸氣，將自己的口唇緊密覆蓋患者的口唇，一定要包嚴，一手捏住患者的鼻孔，使其閉塞，另一手將患者的下頜抬起，同時用眼睛的余光來觀察患者的胸部并開始吹氣，吹氣完畢后放開緊閉的口鼻，讓患者的肺內氣體自然流出，下次吹氣時再一次的緊閉。（3）口對鼻吹氣口對口鼻吹氣，適用于嬰幼兒。操作者用自己的口唇將患者的口唇覆蓋，吹氣時將氣體從口腔和鼻腔內吹入。（4）口咽管吹氣專業的急救人員在沒有氣管插管時，院外搶救心臟驟停患者的首選方法。通過口咽管將空氣吹入患者體內，吹氣時要注意觀察患者的胸部，如果胸部在吹氣時隆起，放開后胸部又下陷，而且還能聽到呼吸的氣流聲，說明人工呼吸是有效的。3

31、.規定（1）吹氣時間1秒。（2）吹氣量500-600ml。（3）吹氣頻率：成人10-20次/min，兒童和嬰兒12-20次/min。4.注意事項（1）操作者口唇應與患者口或鼻銜接緊密。（2）吹氣時自然平和。（3）每次吹氣量不要過多。（4）吹起阻力大時應調整患者體位，充分開放呼吸道。（5）連續吹起2次，并配合胸外心臟按壓。（6）避免氣體吹入胃內。預防和降低胃膨脹及其并發癥的措施：使患者頭部充分后仰；每次呼吸1秒，并可見胸廓起伏；吹氣時按壓喉結；吹氣時盡量使氣體勻速進入體內。5.面罩氣囊呼吸（1）每次供氣500-600ml。（2）頻率8-10次/min。（三）胸外心臟按壓1.按壓原理胸外心臟按壓形

32、成的血壓循環是使胸腔內的整體壓力變化產生的心臟泵血。心泵是心臟直接受壓而產生的泵血。胸泵和心泵兩種機制并存，才使胸外心臟按壓如此有效。2.按壓部位胸骨中、下1/3交界處。傳統定位法：操作者站于患者的右側，操作者用右手中指沿患者右側的肋弓向上滑動直至胸骨下切跡固定不動。然后伸直并攏食指和中指，將左手的掌根在胸骨上貼住右手的食指。左手掌根與患者接觸的部位，就是胸外心臟按壓的部位。3.按壓方法和效果評定操作者用單手的掌根緊貼患者的胸壁按壓點。另一手的掌根重疊覆蓋在第一只手掌根部的手背之上，手指并攏或互相的握持，手掌一定要抬起來，僅以單手的掌根接觸患者的胸壁，然后雙肘伸直，以髖關節作為支點，以軀干作為

33、力臂，以雙上肢作為活塞，利用上半身的體重、肩背及上肢肌肉的力量垂直向下按壓。4.按壓深度（1）成人胸骨下陷4-5cm。（2）5-13歲兒童3cm。（3）嬰幼兒下降胸部前后徑的1/3-1/2。5.按壓頻率成人，100次/min。6.有效按壓（1）可觸及頸動脈或股動脈搏動。（2）收縮壓達到70mmHg。7.交換如果是兩個人操作，涉及到交換的問題，因為長時間的按壓可能會造成急救者的疲勞，會導致按壓的幅度不夠、質量下降。臨床基本上采用每2分鐘或每5個循環交換，即按5個30比2的周期后，就要更換按壓的急救人員。每次更換的時間不要長于5秒鐘。8.注意事項（1）按壓放松時手掌根部不能離開患者胸部。（2）按壓

34、有力度，達到下陷標準。（3）按壓要垂直。（4）用力均勻。（5）掌根始終處于胸骨中線上。（6）按壓時上臂垂直，肘關節伸直。（7）5個循環后重新評價，并10秒。（8）一旦實施氣管插管，人工通氣時不用中斷按壓。9.人工呼吸和心臟按壓的配合成人與兒童為230；嬰兒為215。10.質量2005年復蘇指南里強調了胸外心臟按壓的質量問題。第一，一定要用力按壓；第二，要快速按壓；第三，每次按壓后讓胸廓充分回彈；第四，要保持按壓的持續性和連續性。二、高級復蘇進一步生命支持（一）基本治療措施1.心電監護為了贏得時間對心臟驟停進行心肺復蘇，首先要用除顫電擊板進行心電監護，而且要進行心電記錄，對延時復蘇可以采用常規導

35、聯線的監護方法。在貼電擊片時一定要注意避開放置除顫電擊板的位置，以免妨礙除顫。2.氧氣療法氧氣療法是心肺腦復蘇中不可忽略的一個環節，在打開氣道、保證氣道通暢后，應該立即通氣給氧。3.給藥方式和途徑（1）靜脈注射靜脈注射是心肺復蘇時首選的方法和給藥途徑。（2）氣管內注射氣管內注射有兩種方式，一個是氣管插管給藥，一個是環甲膜或環狀軟骨直接穿刺注射給藥。4.媒介液體媒介液體是指用于輸送主要治療藥物的液體。復蘇時一般選用生理鹽水。（二）呼吸支持1.氣管內插管及機械輔助呼吸在患者自主呼吸恢復前，通過氣管內插管或面罩建立有效的人工呼吸，改善患者缺氧。氣管內插管及機械輔助呼吸是專業人員現場搶救心臟驟停患者使

36、不可替代的一種方法。氣管內插管的適應證是患者心臟驟停數分鐘以上，經除顫、胸外心臟按壓措施等仍然沒有出現心跳、沒有呼吸的患者。2.改善腦功能主要措施有物理降溫、脫水，使用利尿劑、糖皮質激素等。3.呼吸興奮劑的應用尼可剎米、山梗菜堿、二甲弗林都可以使呼吸興奮。（三）恢復及維持心跳和血壓1.補充血容量擴容藥物最佳的選擇是靜脈滴注小分子或低分子右旋糖酐。2.藥物應用首選腎上腺素，一般是靜脈注射，每次1mg，間隔3-5分鐘重復應用。（四）防治水電解質失衡酸中毒是心臟驟停導致的一個必然結果，碳酸氫鈉是糾正酸中毒的首選藥物。1.補堿的三大指征（1）循環停止10分鐘。（2）pH7.2。（3）心臟驟停前患者已經

37、有代酸、高鉀、三環類或苯巴比妥類藥物過量。2.劑量5%碳酸氫鈉溶液100ml或4%碳酸氫鈉溶液125ml靜脈滴注。（五）腦復蘇和腦保護1.盡快建立和恢復持續的有氧血液循環2.提高血壓3.物理降溫如果有條件，在醫院里可以采用冰帽、冷氣帽冷敷。在家里可以把濕毛巾凍在冰箱里幾分鐘，然后拿出來敷在患者的頭頸上。4.藥物療法（1）冬眠療法（2）腦代謝抑制劑（3）脫水利尿劑（4）糖皮質激素（5）其他類如鈣拮抗劑、自由基清除劑等。三、院前復蘇效果的判定及復蘇無效時終止復蘇的依據（一）復蘇有效的參考依據1.胸外按壓時能觸到大動脈搏動，收縮壓70mmHg。2.在復蘇過程中發紺情況改善，血氧飽和度80%。3.自主

38、心跳恢復，停止按壓后血壓可維持在40-60mmHg。4. 自主呼吸恢復。通過“一看、二聽、三感覺”來判斷。看，胸廓有沒有起伏；聽，聽有沒有呼吸的聲音；感覺，感覺呼吸的氣流。5.意識恢復，瞳孔回縮，血壓基本穩定。（二）復蘇無效的參考依據1.無自主心搏出現。2.心臟僅有電活動，無機械收縮。3.短暫的心搏無法維持。4.出現尸斑、尸僵等生物學死亡征象。昏迷的急診判斷和處理郭楊 北京大學人民醫院 一、概念及病理生理（一）意識意識包括意識內容和覺醒狀態。1. 覺醒狀態覺醒狀態是人腦的一種生理過程，是與睡眠呈周期性交替的清醒狀態，屬皮質下激活系統的功能。2. 意識內容意識內容包括人的知覺、思維、記憶、情感、

39、意志活動等心理過程，及通過言語、聽覺、視覺、運動等復雜反應與外界環境保持聯系的機敏力，屬大腦皮質的功能。意識內容障礙在臨床上常見于三種情況：意識模糊、精神錯亂及譫妄狀態。意識模糊又稱為意識渾濁或朦朧狀態，表現為意識范圍縮小，定向力障礙，多不嚴重，時間定向障礙相對嚴重，淡漠、嗜睡、注意力有缺陷。急診中比較常見的是譫妄狀態，主要表現為注意力、定向力、自知力障礙，出現錯覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。其它特殊類型的意識障礙包括精神抑郁狀態、木僵、癡呆、失語、去皮質綜合征、持續性植物狀態、無動性緘默癥和閉鎖綜合征。（1）精神抑郁狀態：是病人在受到強烈精神創傷后，突然表現僵臥不語，對刺激無反

40、應，雙目緊閉，眼瞼瞬動，眼球向上轉動，呼吸急促，四肢亂動或肌張力增高，病理反射陰性，給予適當處理可迅速恢復。 （2）木僵：是患者無意識障礙，表現為不語、不動、不食，伴有蠟樣彎曲和違拗癥狀，對強烈刺激也無反應，但能感知周圍發生事物。 （3）癡呆：病人表現為對近事和遠事的記憶障礙，有智能減退，行為幼稚，配合困難。 （4）失語：混合性失語包括感覺性和運動性失語，伴有嗜睡和癱瘓時，對外界刺激的反應能力降低，常被誤認為昏迷。（5）去皮質綜合征：是大腦皮層廣泛損害的缺氧性腦病、腦炎、外傷等，在病情恢復過程中，皮質下中樞及腦干受損輕而先恢復，而大腦皮質仍處于抑制狀態，表現上肢內收屈曲，下肢伸直性強直為去皮質

41、強直；表現呈四肢伸直內收內旋強直，叫去腦強直。 （6）持續性植物狀態：表現為對自身和外界的認知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠和醒覺周期，丘腦下部和腦干功能基本保存。（7）無動性緘默癥：是腦干上部或丘腦的網狀激活系統受損，而大腦半球及傳出通路沒有病變，眼球能注視周圍，有覺醒和睡眠周期，但不能言語和活動，大小便失禁，肌肉松馳，無錐體束征。 （8）閉鎖綜合征：是腦橋基底部病變，而大腦半球及腦干被蓋部的網狀激活系統無損害，病人的意識清醒，但不能言語，身體不能活動，四肢和腦橋以下腦神經均癱瘓，僅能以眼球上下運動示意與周圍環境建立聯系，腦電圖正常。 （二）昏迷的類型臨床上根據病人的表現，把病人分成嗜睡、昏睡

42、和昏迷。昏迷又分成淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。1.嗜睡 嗜睡是意識障礙的早期表現，屬于病理性過多的睡眠，但是病人能被各種刺激喚醒，能基本正確回答問題，也能配合檢查，但刺激一旦停止病人又進入睡眠狀態。 2. 昏睡 昏睡是比嗜睡更深的睡眠，必須在持續強烈的刺激下才能睜眼、呻吟，但屬于無目的的喊叫，只能作簡單、含糊、不完整的回答，當刺激停止后即處于深睡狀態。 3.昏迷 昏迷分為淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷是指病人的意識喪失，對疼痛刺激有躲避動作和痛苦表情，不能言語，可有無意識的自發動作，生理反射可存在，生命體征改變不明顯。（2）深昏迷是指病人對外界任何刺激均無反應，全身肌張力低，有些病人可

43、以出現去腦和去皮質強直性發作，生理反射和病理反射可以消失，生命體征也常有改變。（3）中度昏迷是介于深昏迷和淺昏迷之間的一種昏迷。4. 腦死亡我國在1986年解放軍醫學雜志社在南京組織的心肺復蘇的專家會議上，由國內的相關專家制訂了國內的診斷標準。該診斷標準主要包括：有深度昏迷，對任何刺激無反應；自主呼吸停止；腦干反射全部或大部分消失；阿托品試驗陰性；腦電圖呈等電位；其它，如TCD檢查顯示顱內的血流停滯。我國在1986年制訂了這個草案后，沒有再進一步的對腦死亡進行廣泛的臨床采用，目前基本上不太提，但是國際上仍然有一些國家還有腦死亡的標準。對于昏迷程度的評定，臨床上常用的是嗜睡、昏睡、深昏迷、淺昏迷

44、這樣的昏迷程度的評定。而國際上通常使用格拉斯哥昏迷量表，即主要通過病人的運動反應、語言反應及睜眼反應三部分給病人進行評分。總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度：1314分為輕度昏迷；912分為中度昏迷；38分為重度昏迷。（三）昏迷的病理生理維持意識的大腦正常結構主要是腦干網狀結構和廣泛分布的腦皮質，上行性網狀激活系統、上行投射系統、非特異性丘腦核及丘腦皮質束共同構成了腦干網狀結構。病人發生昏迷，主要的病理生理有三大方面：腦干網狀結構損害和(或)大腦皮層聯系中斷；神經遞質的合成、釋放、儲存障礙，遞質平衡失調及突觸傳遞阻滯；大腦的能源嚴重缺乏和體內環境紊亂。根據昏迷的病理生理，把昏

45、迷進一步分成三類：毒物代謝性昏迷、幕上病變昏迷和幕下病變昏迷。這個分法也可以稱為顱外病變和顱內病變，即毒物代謝性昏迷由顱外病變引起，幕上病變昏迷和幕下病變昏迷共同叫做顱內的病變。二、病因（一）毒物代謝性昏迷毒物代謝性昏迷的主要原因有：1. 低血糖昏迷和高血糖昏迷；2. 急性癲癇發作后；3. 電解質紊亂；4. 低滲或高滲；5. 低體溫：體溫低于32時，可能發生意識障礙，低于30，可能會出現深昏迷；6. 中暑：體溫大于40.2時，病人會逐漸發生昏迷；7. Wernickcs腦病：Wernickcs腦病是急性維生素B1缺乏引起的一種腦病，常見于嗜酒或長期嘔吐的病人。Wernickcs腦病常見的三聯癥

46、有：精神異常、眼球運動異常和供給失調；8.腦部炎癥：血管炎、腦膜炎、腦炎；9. 尿毒癥、肝性腦病、黏液性水腫、復蘇后低氧血癥、高血壓腦病、空氣、脂肪、羊水栓塞、腦膜轉移癌，影響雙側的大腦半球，病人發生昏迷；10. 中毒：如一氧化碳、氰化物、酒精、麻醉劑、鎮靜藥、抗抑郁藥等中毒。 特點：有原發病的體征，沒有神經系統定位體征。 （二）幕上病變昏迷幕上病變就是大腦半球的病變，主要是顱內病變所致，如硬膜下或硬膜外血腫、腦出血腦膿腫、腦腫瘤、腦梗塞、腦水腫、顱內壓增高、蛛網膜下腔出血等，直接對網狀結構系統造成損害、破壞，導致昏迷。特點：病人先有偏癱，漸出現顱壓升高，然后出現意識障礙、腦干受損。（三）幕下

47、病變昏迷幕下病變主要是包括腦干和小腦、延髓。幕下病變昏迷的病因相對較單純、簡單。主要有腦干出血、腦干梗塞和血栓形成、腦干震蕩傷、腦動脈瘤破裂、基底動脈閉塞（血栓、栓塞）、后顱凹（小腦出血或腫瘤）等。 特點：昏迷前有單側腦干受損的體征，顱內壓增高較早，病人病情進展較快，對于幕下病變，如腫瘤或者血腫要早期考慮外科手術。三、診斷、檢查步驟（一）確定病人是不是需要急救對于昏迷的病人，首先是要確定病人是不是需要急救，這點非常重要。作為在急診工作的醫生，確定病人是不是有生命危險、是不是需要急救，這是最主要的，不能只想著是什么病下什么診斷，然后再做急救，而應該急救和診斷同時進行。從病人的血壓、脈搏、呼吸和外

48、傷情況，來判斷病人是不是需要急救。當判斷病人基本的生命體征是平穩的，不需要急救的時候，我們可以稍微緩一下，再做一些相應的實驗室檢查。其實在急診時，常常是急救和診斷同時進行，一方面要對病人的生命體征進行監護，同時一方面進行問診、體檢和輔助檢查。（二）問診對昏迷病人的問診，主要是問陪護人和家屬。問診內容包括：1.外傷史發現昏迷時，是頭著地的嗎？周圍有沒有嘔吐物？2.糖尿病史血糖引起的昏迷是臨床毒性代謝性昏迷里最常見的昏迷，因為糖尿病可以引起很多昏迷，比如低血糖昏迷、糖尿病酮癥昏迷、糖尿病非酮癥昏迷、乳酸酸中毒昏迷，所以一定要問病人糖尿病的情況。3.腎臟病史尿毒癥病人常常會有低鈉血癥的表現，常常會有

49、低鈉，可能會引起昏迷。4.心臟病史5.肝臟病史肝性昏迷、肝性腦病可以發生肝昏迷6.肺病史病人有長期CUPD的病史，可以出現嚴重的低氧血癥，伴有二氧化碳潴留時，可以發生肺性腦病。7.腫瘤病史8.眼耳鼻外傷及感染史眼、耳、鼻部位的外傷和感染可以影響到顱內，可能會發生顱內的膿腫。9.內分泌疾病史如腎上腺皮質功能不全的昏迷，有沒有甲亢危象，垂體性昏迷等。（三）體格檢查1. 神經系統檢查 神經系統檢查要注意偏癱的檢查，從一些征象上來判斷昏迷的病人是否有偏癱。（1）頭面部檢查：病人有面癱時，可見偏癱側鼻唇溝變淺，眼裂增寬，口角下垂。呼氣時，偏癱側面頰鼓起；吸氣時，癱瘓側面頰下陷，此稱為“船帆征”，提示某一

50、側有偏癱。（2）肢體檢查：正常人平臥時，雙足與床面呈垂直位。有偏癱者，偏癱一側的下肢呈外旋位。將兩腿屈曲90度時，癱瘓肢體很快被動伸直，且往外倒。 2. 全身體格檢查全身體格檢查是要全面的對病人進行查體，包括生命體征的檢查和全身的體格檢查。心臟、肺、腹部等部位的檢查非常重要，一定要全面細致的查體。（四）輔助檢查簡單的三大常規（尿常規、血常規、便常規）可以給我們提供非常多的信息。比如白細胞增高常常提示有感染、有腦出血等。白細胞降低，常常提示病毒性疾病，比如病毒性腦炎、腦膜炎、傷寒。如果病人尿糖陽性，尿酮體陽性，要考慮是不是有糖尿病酮癥。尿糖陽性，酮體陰性，要考慮是不是有乳酸酸中毒、高滲昏迷。尿膽

51、紅色陽性，常常提示有肝臟損害、肝臟疾病。血糖高于500mg常常是糖尿病高滲昏迷，血糖在400mg左右，考慮糖尿病酮癥昏迷，血糖在300mg以下，病人常常是有和糖尿病發生的一些疾病相關的昏迷。當BUN超過100mg時,可以發生尿毒癥性的昏迷。此外，還要注意血電解質的檢查，如血鈉、血鈣。心電圖的檢查、X線片檢查、頭顱CT檢查、腦脊液的查、血氣檢查、相關器官的B超檢查，常常給我們很重要的線索。四、治療對于昏迷的病人，急診強調診斷和治療同時進行，絕不能只強調診斷或者僅僅對癥處理。（一）一般性處理 將昏迷病人放置在搶救室，保持病人的呼吸道通暢，同時要開放靜脈取血、吸氧，并進行非特異性治療，同時要對病人的

52、重要生命體征進行監測，包括體溫、血壓和脈搏等情況的監護，一旦有生命危險時要緊急進行支持療法。 （二）對癥處理 對昏迷病人對癥的處理包括降顱壓（使用甘露醇、甘油果糖等），注意病人的水電平衡，保護各器官的功能，預防和治療合并的上消化道出血和感染等。 （三）改善腦代謝、恢復腦功能 關于改善腦代謝和恢復腦功能，目前還沒有特別肯定有效的藥物，但是推薦使用高壓氧治療，對有嚴重的腦損害、腦功能障礙、昏迷的病人可以使用高壓氧。 （四）病因治療 對于昏迷病人，最主要的治療是病因治療，因為病因治療常能很快逆轉病情，改善病人的預后。如高血糖昏迷應很快的給予補液，高血糖降低之后修正它的酸堿失衡，病人可以很快轉好。對低

53、血糖昏迷，吃上糖以后，病人也可以很快恢復意識。五、病歷分析（一）病歷介紹患者，女，75歲，因為言語不清3小時到急診就診。入院查體生命體征平穩，嗜睡，心肺腹部查體也未異常，雙側巴氏征陽性，頭顱CT檢查未見異常。考慮為急性腦血管病，給與丹參等藥物治療并留觀，但是1小時后病人發生昏迷。病人既往有高血壓病史20余年，藥物控制血壓在120/80mmHg左右，有糖尿病病史1年，嚴格的飲食控制，每日口服格列吡嗪5mg，每日2次，血糖控制良好。昏迷后查體，血壓130/80mmHg，脈搏93次/分，呼吸18次/分，昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm心肺腹部查體未見異常，四肢肌力正常，雙側巴氏征陽性。（二）診斷

54、思路1.第一步首先要根據初步的體格檢查確定病人是代謝性的還是顱內結構性的病變？通過查體，可以看到患者顱內結構性病變的體征并不明顯，還是考慮毒性代謝性的昏迷。因為不考慮顱內的病變，頭顱CT和腰穿檢查可暫時不去進行。2.第二步考慮為毒性代謝性的昏迷，所以對這個病人應進一步考慮毒性代謝性的原因。毒性代謝性的原因呢，一定要考慮病人有沒有糖尿病的情況或有沒有藥物中毒的可能，這是最常見的情況。此外，還要考慮有無既往的疾病，導致病情逐漸加重的情況。通過查體和既往史，得知病人有高血壓和糖尿病病史。所以對病人進行了血糖的檢查，發現血糖只有1.7mmol/L，給予靜脈補充血糖后，病人很快意識恢復。胸痛的急診判斷和

55、處理王佩燕 首都醫科大學北京朝陽醫院 一、概述胸痛，是急診科常見的一種病人主訴，同時也是嚴重疾病的警鐘。美國每年接收500萬以胸痛為主述的病人，在中國的急診科，幾乎每天都可以見到胸痛的病人。胸痛可以由冠心病、肺栓塞和主動脈夾層等疾病所導致。二、病因及發病機制（一）解剖學基礎 1.引起胸痛的解剖結構引起胸痛的解剖結構，包括胸壁各層、縱隔、心臟和近心大血管、肺、器官以及支氣管。2.胸痛傳入路徑胸痛主要有以下三種傳入路徑。（1）內臟病變：可以經過迷走神經，傳達到延髓孤束核，延髓孤束核到丘腦束，然后傳到大腦。（2）胸壁壁層病變：通過脊神經到脊髓，經過丘腦皮質束進入大腦。（3）心臟痛覺：伴隨交感神經傳入

56、，進入胸1胸5脊神經，進入脊髓，通過脊髓再到達丘腦，通過丘腦皮質束進入大腦。（二）病理生理基礎1.內臟痛和軀體痛的區別內臟痛傳入彌散，難以定位，痛覺模糊；而軀體痛傳入單一，定位準確，痛覺尖銳。2.牽扯痛牽扯痛是內臟的病變所引起相鄰甚至是遠隔的體表痛覺，或痛覺的過敏。比如，心臟和一些體表的相鄰部位，都要經過頸8到胸5的脊神經，然后到脊髓的固有核，經過脊髓丘腦束，進入丘腦，經過丘腦皮質束進入大腦，產生痛覺，所以它們有共同的神經通路，由于有共同的神經通路，所以無論是內臟的，還是體表的，都可以引起幾乎是同一部位的疼痛感覺或者是痛覺過敏，也許表面并沒有任何病情，卻由于內臟的疾病，引起同一部位的疼痛或者痛

57、覺的過敏，即牽扯痛。（三）致胸痛主要疾病1胸廓各部位病變胸部各個部分的病變，如帶狀皰疹、肋間神經炎、胸髓受壓、肋間神經根痛、肋軟骨炎、胸椎結核等。2.胸腔及胸腔臟器病變（1）心臟系統：如主動脈竇、動脈瘤、心肌炎、先心病、心臟瓣膜病、心絞痛、心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病等。（2）肺及胸膜：如肺癌、肺炎、膈疝、胸廓出口綜合征、原發性肺動脈高壓、肺動脈栓塞、胸膜炎、氣胸等。3.縱隔及縱隔內臟病變如縱隔炎、食管痙攣、食管憩室、縱隔氣腫、食管炎、胃-食管反流、食管破裂、賁門失弛緩、主動脈夾層、氣管炎、胸主動脈瘤等。4.主要急危重癥包括：主動脈夾層、急性冠脈綜合征、氣胸、肺栓塞、肺炎、急性心包炎、食管穿孔等

58、。三、引起胸痛常見疾病（一）心肌缺血特殊表現1.Levine綜合征胸前握拳訴胸痛或不適。2.心絞痛等同癥心絞痛誘因下出現氣短、左肩臂、下頜、齒、咽疼痛或不適、噯氣打嗝、頭暈、惡心、出汗。（二）心肌缺血性胸痛1.癥狀癥狀是重要的診斷依據。（1）性質：壓榨、緊縮。（2）強度：突然發作。（3）部位：胸骨后、心前區（4）放射部位：左肩臂（5）頻度：不斷發作（6）持續時間：短暫（7）伴發癥狀：呼吸困難、惡心嘔吐 心慌、暈厥、意識喪失 甚至心臟驟停糖尿病人、老年人、心衰患者，或精神異常患者常缺少典型癥狀，但應該引起注意。一些女性患者，一旦出現典型癥狀，必須要充分地重視，因為女性比較敏感。此外，應該注意到老

59、年人的癥狀是非常特殊的，可以不表現為心絞痛，而表現為心絞痛的等同癥，如突然出現乏力、惡心、憋氣、頭暈或出汗，這些癥狀也應該給予充分地重視。2.不能輕易排除心肌缺血的情況（1）心電圖正常但癥狀典型。（2）上腹痛且抗酸藥緩解。（3）不典型胸痛，呈刺痛。（4）胸膜性胸痛。（5）觸壓痛。3.體征心肌缺血性胸痛無特異性，如新出現雜音，S3、S4、下肺啰音或心包摩擦音有價值。一般無觸壓痛，出現時應先排除胸壁變不能據以排除心肌缺血。4.心電圖心電圖是胸痛的常規篩查手段。如果心電圖有典型的缺血改變有價值，但是有個別例外。在做心電圖時，建議做18個導聯，加正后壁和右室導聯。如果有典型的癥狀，而心電圖不典型，一定

60、要重視癥狀，不要忽略癥狀而單純地依靠心電圖來否定病人有缺血性心臟病的可能。5.心肌標記物通過心肌標記物對診斷也有幫助。6.另類表現多數AMI者表現為呼吸困難，肩、臂、下頜不適，惡心，輕度頭痛，全身乏力，精神異常，大汗。但有1/3AMI發作時可無癥狀。女性患者情況比較特殊，不典型癥狀多見。（三）其他胸痛1.氣胸氣胸多數有過力史，同時它的疼痛是胸膜性胸痛，表現為呼吸困難，叩診時呈鼓音，呼吸降低或語顫減弱，通過胸片可以明確診斷。2.肺栓塞常有長期臥床、下肢或盆腔手術、下肢靜脈炎，或服用避孕藥等病史。急性肺栓塞往往起病急，可有胸膜性胸痛、呼吸困難、咳血，心率、呼吸頻率都增快，出現紫紺，甚至出現暈厥、休