1、臨床護理文書規范(通用 1 篇)護理文書書寫標準2、護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。一、體溫單1、楣欄工程：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日； 如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。3、住院天數欄：自入院當日開始計數，直至出院。4、手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1

2、144042之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術或142125、考前須知：在體溫單 4042橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用 24 小時制，精確到分鐘。6、診斷變更：用鉛筆劃一箭頭后書寫新的診斷，在次周按新的診斷寫。如診斷較多，寫 2 個主要診斷。一體溫曲線繪制1、體溫用藍色筆繪制，“表示腋溫，“表示口溫，“表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“表示，繪制在降溫前體溫的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。3、體溫低于 35含 35時，為

3、體溫不升，在 35橫線下測量時間點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升，不再與前次和下次測得體溫相連。4、體溫單按要求繪制：130化，應記錄護理記錄單。214:00233118:0006:00臺手術，根據手術具體時間測量體溫。4337.5，06:0010:00、14:0043114:00 測量。5體溫38.5，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:006338.5且37.5，31，14:00二脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點“表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。3、脈搏短絀時，心率以紅圈“表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區，以

4、紅筆劃直線填滿。三呼吸曲線的繪制1、呼吸用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。如每日記錄呼21上方。2、使用呼吸機的患者，呼吸以黑表示，在相應時間內體溫34橫線14:001四體溫單底欄填寫要求1、底欄工程填寫大小便次數、出入液量、體重、血壓、藥物過敏， 數據以阿拉伯數字記錄，只填寫數字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數。2241114:00-當日14:0024 小時的次數。3未解大便以“0表示；灌腸以“E表示，灌腸后排便以“E作分母， 0/E11/E 1111/E244/2E4、小便以次數為單位，失禁以“表示；留置尿管、膀胱造瘺管以“C表示，如：“1500/C1500ml/量ml，例：2/2

5、000ml。留置尿管期間以“C表示，例： 2500/C。拔除尿管當日記錄量ml/次，例：2000ml/2。5、出入液量以ml108：0008:0024246、血壓以mmHgQd、Bid37、體重以kg的患者應注明“輪椅或“平車。住院患者每周測量記錄18、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上含兩種藥物過敏應記錄“多種藥物。住院期間發生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內。9、住院周數用藍黑或碳素墨水筆填寫。二、醫囑單1、醫囑須由本醫療機構具備獨立執業資質的注冊護士簽名，執行時間采用 24 小時制。2、執行醫囑時，嚴格執行查對制度。醫囑執行后應注明執行時間并簽全名，執行時間應具體到分鐘。長期備用醫

6、囑執行后應在臨時醫囑單內注明執行時間并簽全名；臨時備用醫囑如過期未執行，護士用紅色墨水筆在該項醫囑欄內寫“未用二字，簽名應清晰完整。3、一般情況下，護士不執行口頭醫囑，口頭醫囑僅限于緊急搶救、6結束后依據醫師補記的醫囑簽全名和執行時間。4、同一時間內執行的醫囑可在上下兩欄內簽名及執行時間，中間用豎線相連。不同執行時間之間的醫囑，不得用豎線相連。5、藥物過敏試驗由醫師開具醫囑，皮試結果陽性者標注“，陰性者標注“-表示。三、護理記錄單護理記錄是指護士對患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態、護理措施、藥物治療效果及反響等，應根據相應?？谱o理特點書寫。2、首次記錄日期欄

7、內要填寫年、月、日和記錄的時間，續頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應欄目內及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數字。4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化主訴、病癥、體征、搶救經過、特殊檢查、主要用藥、根據醫囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質和量。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房

8、時間及引流情況等。5、心電監護在首次連接開始記錄監護指標數據，并在相應欄目內記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監護指標，依據病情及時標準記錄。7、標準記錄出入液量并定時總結。入量單位為ml工程包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等，出量單位為ml工程包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后 6 小時內據實補記。9、護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內簽全名。10、記錄要求：1轉科患者：轉出科室應記錄患者病情、轉科原因、轉入科室等。轉入科室在護理記錄單中及時記錄患

9、者病情、治療及護理措施。2住院期間：患者出現病情變化及時記錄，包括危急值、發熱、輸血、化療、放療，及行特殊檢查、治療牽引、腰穿、骨穿、中心靜脈置管、PICC 置管等。3手術記錄：術后嚴格按照醫囑記錄患者生命體征。使用心電監護，每2 小時或遵醫囑記錄。未使用心電監護患者至少記錄三班。行胸腹腔灌注置管術時，需建立圍手術期護理記錄單，術后1 日每班觀察并記錄。持續行胸腹腔灌注化療時需記錄在護理記錄單。4出入液量的記錄：24藍線內標注小時數及總量。24線內標注小時數，在相應格內填寫總量。5324四、患者入院護理評估單：皮膚情況未進行表述的，可選擇“其他一欄，在“其他一欄中標注：詳見護理記錄單。五、血糖

10、監測單記錄具體時間并注明監測時間段。六、跌倒風險評估單入院患者均應進行跌倒風險評估。評估分值為 0，不必建立評估單。首次風險評估由責任護士在本班完成，患者病情變化、手術隨時評估，高 度風險患者評分7 分，每周評估 1 次。轉科患者轉入科室重新評估。七、壓瘡記錄耗、大小便失禁、水腫等患者進行壓瘡風險評估，填寫壓瘡護理評估單。15-18113-142122-3手術患者按手術壓瘡評估單填寫。壓瘡報告單：帶入壓瘡、院內壓瘡由責任護士在本班完成。難免壓瘡報告表：1申報條件：Braden12高位截癱、心力衰竭、生命體征不穩定等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為 3112轉科處理措施只寫代碼。八、Barthel新

11、入院患者進行評估?；颊甙l生病情變化、手術后及時進行評估。九、疼痛評估單疼痛原因：疾病、外傷、手術1、記錄方法：1疼痛部位：表中反面未顯示的部位，可以在“部位一欄中使用漢字說明比方：眼睛、口唇等。2患者轉科后轉入科室繼續使用已建立的疼痛護理評估記錄單，并進行評估。3302、評估要求1疼痛評分0 分建立疼痛護理評估記錄單；21-334-64重度疼痛7-10 分患者疼痛時即給予評估；5醫師給予用藥緩解疼痛時，用藥半小時后要給予評估記錄；6術后和應用鎮痛泵患者應建立疼痛護理評估記錄單，每班至少評估 1 次，連續 3 天，3 天后根據疼痛評分執行。十、營養測評單1、新入院患者給予營養測評，首先進行“預測

12、評，如果任何一個問題的答案為“是，那么進入“正式篩查。在正式篩查中，營養風險正式篩查評分3 分，患者存在營養風險，需要醫師請營養科會診。2、長期臥床、身體攣縮，無法測量體重、身高的患者，BMI 無需測評。3、患者主觀整體營養狀況測評表PG-SGA，適用于腫瘤患者。4、內分泌科患者營養狀況測評表，內分泌科住院患者適用。十一、護理健康教育方案單、護理方案單患者轉科，轉出科室停止護理方案。轉入科室根據患者病情重新建立護理健康教育方案單、護理方案單。十二、患者誤吸護理風險評估表：1、新入院患者進行誤吸風險評估，評分10 分者無需建表。2、誤吸風險評估為中度危險以上的患者評分19 分，每周評估1 次?；?/p>

13、者病情變化隨時評估。十三、保護性約束護理評估單：1、遵醫囑實施保護性約束的患者，家屬需簽署保護性約束告知 2215-30約束部位皮膚情況并記錄。2、進行鎮靜的患者采用RASS 鎮靜程度評估表評估。十四、住院患者走失風險評估表：新入院患者進行走失風險評估，評分2化隨時評估。十五、留置中心靜脈導管評估記錄單：留置中心靜脈導管、PICC 的患者應每日觀察記錄，發現異常情況及時記錄。十六、手術護理記錄單手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當在手術結束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各工程填寫完整、準確、無漏項。空格處可以填寫

14、其它手術物品，未使用的手術器械和敷料空格內用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。1、楣欄工程：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術間號、手術類別、手術日期、術前診斷、手術名稱、麻醉方式、主刀醫師、手術開始時間、手術結束時間、患者出手術間時間、去向麻醉恢復室、病房、重癥醫學科等、手術器械物品滅菌是否達標。2、手術器械物品清點核對登記：手術器械、敷料等各類物品的名稱及數量；各類物品手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后數目登記。3、底欄：器械護士、巡回護士簽全名。4、術前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術前健康教育、訪視者簽名。5、術中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、

15、留置胃管、手術體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。1手術敷料、器械清點記錄準確無誤，手術前后物品清點數目相符；手術中追加的器械、敷料應及時準確記錄、無涂改。2器械物品查對登記表內的清點數用阿拉伯數字表述，書寫清晰可辨，不得用“表示。數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。3使用外來醫療器械時需登記器械的總件數；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數量，并及時將植入物器械包外化學指示物粘貼于備注欄內。4手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術進展、術中護理及該臺手術所用器械、敷料清點等，并如實記錄。6、術后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術室護士、病房護士分別簽名。12使用綠色，建議采用正反面印刷。附：常見護理文書表格名稱1、體溫單2、出入液