1、腎臟替代治療【血液透析】（一）原理與裝置血液透析( hemodialysis，HD)簡稱血透，主要替代腎臟對溶質（主要是小分子溶質血液透析時，血液經血管通路進入體外循環，在蠕動泵（血泵）的推動下進入透析器（內含透析膜）與透析液發生溶質交換后再經血管通路回到體內（圖5-14-1）1.52.0m2以保證交換面積。圖 5 -14-1 血液透析體外循環示意圖（二）血管通路動靜脈內瘺是目前最理想的永久性血管通路，包括自體血管和人造血管內 400ml/min，且便于穿刺。一般需在預計開始13但血栓和感染發生率相對較高。（三）適應證與治療適應證急性腎損傷和慢性腎衰竭應適時開始血液透析治（參見相應章節血液透析

2、還可用于急性藥物或毒物中毒藥物或毒素分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表觀容積小、蛋白結合率低、游離濃度高者（如乙醇水楊酸類藥物等尤其適合血液透析治療此外血液透析還可應用于難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救，嚴重水、電解質、酸堿平衡紊亂等。抗凝治療血液透析時需合理使用抗凝治療以防止透析器和血液管路中 凝血最常用的抗凝劑是肝素一般首劑量每小時追加需根據患者凝血狀態個體化調整存在明確活動性出血或明顯出血傾向時可選擇小劑量肝素化、局部枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方式。劑量和充分性血液透析一般每周3次，每次46小時，需調整透析劑量以達到透析充分透析不充分是引發各種并發癥和導致長期透析患者死亡的常見原

3、因目前臨床所用的透析充分性概念以蛋白質代謝為核心尿素清除指數是最常用的量化指標，其中K代表透析器尿素清除率，t代表單次透析時間，V 為尿素分布容積約等于干體重（透析后體內過多液體全部或大部分被清除后的患者體重的0.57Kt乘積即尿素清除容積除以V則表示在該次透析中透析器清除尿素容積占體內尿素分布容積的比例，因此Kt/V可看作是透析劑量的一個指標，以1.21.4較為理想。（四）連續性腎臟替代治療連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement (SCUF)、連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH)、連續性靜-靜脈血液透析(CVVHD)、連續性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHD

4、F)(CHFD)小時維持治療，目前臨床上可根據患者病情適當調整治療時間。CRRTCRRT不僅限于腎臟功能替代，更成為各種危重癥救治的重要器官支持措施。其適應證包括：重癥急性腎損傷和慢性腎衰竭（如合并急性肺水腫、腦水腫、血流動力學不穩定、高分解代謝等）、多器官功能障礙綜合征(MODS)、膿毒癥、心肺體外循環、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、充血性心力衰竭、急性重癥胰腺炎、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征、腫瘤溶解綜合征等。【腹膜透析】（一）原理與裝置腹膜透析( peritoneal 簡稱腹透，利用患者自身腹膜為半透腹膜透析裝置主要由腹透管、連接系統、腹透液組成。腹透管是腹透液進出腹腔的通路，需通過手術

5、置入，導管末端最佳位置是膀胱（子宮）1.5%2.5%4.25%三種，濃度越高超濾作用越大，相同時間（二）適應證與治療適應證急性腎損傷和慢性腎衰竭應適時開始腹透治（參見相應章節因腹透無需特殊設備對血流動力學影響小對殘腎功能影響較小無需抗凝等優勢，對某些慢性腎衰竭患者可優先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態不穩定明顯出血或出血傾向血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗殘余腎功能較好，血透就診不便等。對于某些中毒性疾病、充血性心衰等，如無血透條件，也可考慮腹透治療。但存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴重腹膜缺損者，不宜選擇腹透。腹透療法模式有持續非臥床腹膜透(CAPD)、間歇性腹膜透析(IPD)

6、、夜間間歇性腹膜透析(NIPD)持續循環腹膜透析(CCPD)潮式腹膜透析(TPD)等以CAPD最為常用，適于絕大多數患者。目前多數CAPD劑量為每天610L，白天交換34次，每次留腹46小時；夜間交換1次，留腹1012小時。需個體化調整處方（透析劑量、交換次數、留腹時間、糖濃度等），以實現最佳的溶質清除和液體平衡，并盡可能保護殘余腎功能。腹膜轉運功能評估常采用腹膜平衡試驗(PET)，標準化PET程序通過測定血清和腹透液尿素氮肌酐和葡萄糖比值將腹膜轉運功能分為高轉運高均轉運、低平均轉運、低轉運四種類型。高轉運者往往溶質清除較好，但超濾困難，容易出現容量負荷過多，低轉運者反之。對高轉運者，可縮短留

7、腹時間或采用自動化腹膜透析(APD)以保證超濾；對低轉運者可適當增加透析劑量以增加溶質清除。透析充分性評估目前公認的透析充分性標準為CAPD每周尿素清除指(Kt/V)1.7，每周肌酐清除率( 且患者無毒素蓄積或容量潴留癥狀，營養狀況良好。【腎移植】（一）腎移植供、受者評估（人腎存活均更好，原因有：供腎缺血時間短，移植腎延遲復功發生率低；等待移植時間短，從而維持透析時間短；移植時機可選擇，受者術前狀態可調整至最佳；估腎臟解剖和功能狀態。腎移植適用于各種原因導致的終末期腎病，但需術前全面評估受者狀態，包括心肺功能、預期壽命，以及是否合并活動性感染（如病毒性肝炎、結核等）、（如草酸鹽沉積癥等情況。對其他臟器（如心、肺、肝、胰等）存在嚴重功能障礙的患者可考慮行器官聯合移植。（