1、 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc14643 急性細(xì)菌性上呼吸道感染 PAGEREF _Toc14643 h 3 HYPERLINK l _Toc9649 急性細(xì)菌性下呼吸道感染 PAGEREF _Toc9649 h 4 HYPERLINK l _Toc23698 尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎） PAGEREF _Toc23698 h 11 HYPERLINK l _Toc8977 細(xì)菌性前列腺炎 PAGEREF _Toc8977 h 14 HYPERLINK l _Toc11681 急性感染性腹瀉 PAGEREF _Toc11

2、681 h 15 HYPERLINK l _Toc21883 細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫 PAGEREF _Toc21883 h 17 HYPERLINK l _Toc8767 血流感染及感染性心內(nèi)膜炎 PAGEREF _Toc8767 h 19 HYPERLINK l _Toc24108 腹腔感染 PAGEREF _Toc24108 h 23 HYPERLINK l _Toc13863 骨、關(guān)節(jié)感染 PAGEREF _Toc13863 h 24 HYPERLINK l _Toc29600 皮膚及軟組織感染 PAGEREF _Toc29600 h 25 HYPERLINK l _Toc28906 口

3、腔、頜面部急性感染 PAGEREF _Toc28906 h 29 HYPERLINK l _Toc1564 眼部感染 PAGEREF _Toc1564 h 30 HYPERLINK l _Toc21705 陰道感染 PAGEREF _Toc21705 h 32 HYPERLINK l _Toc23975 宮頸炎 PAGEREF _Toc23975 h 33 HYPERLINK l _Toc17746 盆腔炎性疾病 PAGEREF _Toc17746 h 34 HYPERLINK l _Toc9390 性傳播疾病 PAGEREF _Toc9390 h 34 HYPERLINK l _Toc112

4、45 侵襲性真菌病 PAGEREF _Toc11245 h 35 HYPERLINK l _Toc24931 分枝桿菌感染 PAGEREF _Toc24931 h 37 HYPERLINK l _Toc25132 白喉 PAGEREF _Toc25132 h 39 HYPERLINK l _Toc12964 百日咳 PAGEREF _Toc12964 h 40 HYPERLINK l _Toc25015 猩紅熱 PAGEREF _Toc25015 h 40 HYPERLINK l _Toc1274 鼠疫 PAGEREF _Toc1274 h 40 HYPERLINK l _Toc5100 炭疽

5、 PAGEREF _Toc5100 h 41 HYPERLINK l _Toc7767 破傷風(fēng) PAGEREF _Toc7767 h 41 HYPERLINK l _Toc13565 氣性壞疽 PAGEREF _Toc13565 h 41 HYPERLINK l _Toc31816 傷寒和副傷寒等沙門菌感染 PAGEREF _Toc31816 h 42 HYPERLINK l _Toc15840 布魯菌病 PAGEREF _Toc15840 h 42 HYPERLINK l _Toc18202 鉤端螺旋體病 PAGEREF _Toc18202 h 42 HYPERLINK l _Toc1743

6、5 回歸熱 PAGEREF _Toc17435 h 43 HYPERLINK l _Toc15104 萊姆病 PAGEREF _Toc15104 h 43 HYPERLINK l _Toc9415 立克次體病 PAGEREF _Toc9415 h 44 HYPERLINK l _Toc29566 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱 PAGEREF _Toc29566 h 45急性細(xì)菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時(shí)也有腸道病毒所致，病程多為自限性，不需要使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上

7、繼發(fā)細(xì)菌性感染，抗菌藥物限于發(fā)熱或呼吸道癥狀持續(xù)超過710天、咳嗽膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等病情出現(xiàn)時(shí)使用。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體腫大有滲出物、頸部淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診斷。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組-溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組-溶血性鏈球菌。 【治療原則】1針對(duì)-溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。2必要時(shí)給藥前先留取咽拭子培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)（RADT）作為輔助病原診斷。 3由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥-急性風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天。【病原治療

8、】1青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫XX，療程均為10天。2青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天，半衰期長的大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素等，療程可適當(dāng)縮短。3其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。急性細(xì)菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗菌藥物，但如表現(xiàn)為急性起病的耳部、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黃色滲液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約

9、占病原菌的近80%；少數(shù)為A組-溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。【治療原則】1抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為主。2療程710天，以減少復(fù)發(fā)。3中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。【病原治療】1初治宜口服阿莫XX。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌株多見時(shí)，也可口服阿莫XX/克拉維酸。2其他可選藥物有第一代或第二代口服頭孢菌素。3用藥3天無效病人應(yīng)考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染，可選用大劑量阿莫XX/克拉維酸口服或頭孢XX。4青霉素過敏患者（有青霉素過敏性休克史者除外），可慎用頭孢菌素類。急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜

10、竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10%和20%；尚有少數(shù)為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A組-溶血性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。【治療原則】1初始治療宜覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，如阿莫XX/克拉維酸，而后根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。2局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。3療程1014天，以減少復(fù)發(fā)。【病原治療】抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。急性細(xì)菌性下呼吸道感染急性氣管-支氣管炎本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性。【治療原則】1以對(duì)癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。2

11、少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療。3以下情況可予抗菌藥物治療：75歲以上的發(fā)熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患者；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。【病原治療】1可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類。2肺炎衣原體感染可用多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重可由感染、空氣污染或其他未知因素引起。【治療原則】具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰3項(xiàng)癥狀，或其中2項(xiàng)癥狀而有1項(xiàng)為膿性痰為抗菌治療的指征。最常見病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，肺炎支原體相對(duì)少見。具

12、備下列2條以上標(biāo)準(zhǔn)，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個(gè)月使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（FEV130%預(yù)計(jì)值）；既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌定植；有結(jié)構(gòu)性肺病（如支氣管擴(kuò)張）；使用糖皮質(zhì)激素者。注意結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)分布及抗菌藥物的耐藥情況。對(duì)療效不佳的患者可參考痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。【經(jīng)驗(yàn)性治療】見表4-1。【病原治療】明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，見表4-2。表4-1慢性阻塞性肺疾病急性加重的經(jīng)驗(yàn)性治療不同人群口服抗菌藥物口服替代藥靜脈抗菌藥物輕度COPD，

13、無合并癥通常不需要。如需要：阿莫XX、多西環(huán)素阿莫XX/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星莫西沙星中、重度COPD，無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素阿莫XX/克拉維酸左氧氟沙星莫西沙星阿莫XX/克拉維酸頭孢XX、頭孢噻肟左氧氟沙星、莫西沙星中、重度COPD，伴有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素環(huán)丙沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，對(duì)銅綠假單胞菌有活性的-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）氨基糖苷類注：表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用（以下表格同）。表4-2慢性阻塞性肺疾病急性加重的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌氨芐XX，阿莫XX，氨芐

14、XX/舒巴坦，阿莫XX/克拉維酸復(fù)方磺胺甲噁唑，第一代、第二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類1040菌株產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素不敏感青霉素第三代頭孢菌素阿莫XX，氨芐XX氟喹諾酮類 青霉素不敏感菌株1040卡他莫拉菌復(fù)方磺胺甲噁唑，第一代、第二代口服頭孢菌素氟喹諾酮類，阿莫XX/克拉維酸，氨芐XX/舒巴坦約90菌株產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類多西環(huán)素， 觀點(diǎn)有爭議，未定論肺炎衣原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類 支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次

15、為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見星形諾卡菌、曲霉菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌及結(jié)核分枝桿菌等。【治療原則】1呼吸道引流通暢。2應(yīng)進(jìn)行痰病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素參見慢性阻塞性肺疾病急性加重章節(jié)。4盡量選用支氣管滲透性良好并且能強(qiáng)效減少細(xì)菌負(fù)荷的抗菌藥物。【經(jīng)驗(yàn)性治療】見表4-3。【病原治療】明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，見表4-4。表4-3支氣管擴(kuò)張合并感染的經(jīng)驗(yàn)治療不同人群口服抗菌藥物靜脈抗菌藥物無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素阿莫XX/克拉維酸莫西沙星，左氧氟沙星阿莫XX/克拉維酸頭孢XX頭孢噻肟莫西沙星左氧氟沙星有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素環(huán)丙沙

16、星環(huán)丙沙星，左氧氟沙星+抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑）氨基糖苷類表4-4支氣管擴(kuò)張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌阿莫XX、氨芐XX，阿莫XX/克拉維酸，氨芐XX/舒巴坦第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素不敏感青霉素第三代頭孢菌素阿莫XX，氨芐XX氟喹諾酮類厭氧菌阿莫XX/克拉維酸， 氨芐XX/舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 抗銅綠假單胞菌-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】1依據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門

17、診或住院治療，以及是否需要入住ICU，并盡早給予初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（表4-5）。2注意結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w分布及抗菌藥物耐藥情況，選用抗菌藥物。3住院患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。4輕癥且胃腸道功能正常患者可選用生物利用度良好的口服藥物；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。【經(jīng)驗(yàn)性治療】 見表4-5。表4-5不同人群社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素、阿莫XX；多西環(huán)素；第一代或第二代頭孢

18、菌素；呼吸喹諾酮類*老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；阿莫XX/克拉維酸、氨芐XX/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類；阿莫XX/克拉維酸、氨芐XX/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；頭孢噻肟、頭孢XX單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥需入住ICU的重癥患者A組：

19、無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等頭孢XX或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；阿莫XX/克拉維酸、氨芐XX/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌抗肺炎鏈球菌和抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢吡肟、哌拉XX/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合喹諾酮類靜脈給藥；環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類靜脈給藥

20、*呼吸喹諾酮類包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。醫(yī)院獲得性肺炎入院后4天內(nèi)發(fā)病的肺炎稱為早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，一般認(rèn)為（國外資料）病原體多為敏感菌，預(yù)后較好。入院后第5天及之后發(fā)病的肺炎稱為晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，常見病原體是多耐藥菌，病死率較高。國內(nèi)多中心研究結(jié)果表明，既往90天應(yīng)用過抗生素者，早發(fā)者也可能由耐藥細(xì)菌引起，因此參照本地區(qū)、本醫(yī)院近期病原學(xué)資料最為重要。【治療原則】應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)。有陽性結(jié)果時(shí)做藥敏試驗(yàn)。盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。首先采用針對(duì)常見病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥

21、。療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。初始宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。【經(jīng)驗(yàn)性治療】1早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性治療，見表4-6。2晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性治療，見表4-7。【病原治療】 明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，見表4-8。表4-6早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療可能的病原菌推薦的抗菌藥物肺炎鏈球菌頭孢XX流感嗜血桿菌或甲氧XX敏感金黃色葡萄球菌左氧氟沙星、莫西沙星或環(huán)丙沙星非多重耐藥腸道革蘭陰性桿菌或 大腸埃希菌氨芐XX/舒巴坦、阿莫XX/克拉維酸 肺炎克雷伯菌或 腸桿菌屬厄他培南 變

22、形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷菌表4-7晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性治療可能的病原菌推薦的抗菌藥物聯(lián)合治療*表4-6中列出的病原菌和MDR病原菌具有抗非發(fā)酵菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉XX/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌 肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs菌株）抗假單胞菌喹諾酮類耐甲氧XX金黃色葡萄球菌（MRSA）糖肽類或利奈唑胺嗜肺軍團(tuán)菌大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾酮類，多西環(huán)素*應(yīng)當(dāng)根據(jù)微生物學(xué)數(shù)據(jù)和臨床療效對(duì)初始抗生素治療進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。表4-8醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金黃色葡萄球菌甲氧XX敏感苯唑XX、

23、氯唑XX第一代或第二代頭孢菌素甲氧XX耐藥糖肽類、利奈唑胺磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與糖肽類聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，碳青霉烯類銅綠假單胞菌哌拉XX，頭孢他啶，頭孢吡肟、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類+氨基糖苷類通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬氨芐XX/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，多黏菌素，替加環(huán)素我國鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥嚴(yán)重，相關(guān)治療方案缺乏系統(tǒng)研究，建議聯(lián)合用藥厭氧菌克林霉素，氨芐XX/舒巴坦，阿莫XX/克拉維酸甲硝唑肺膿腫常

24、見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）以及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病原診斷、指導(dǎo)抗菌治療有重要價(jià)值。【治療原則】保持膿液引流通暢至關(guān)重要。在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床治療反應(yīng)調(diào)整用藥。抗菌藥物總療程610周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。【病原治療】 見表4-9。表4-9肺膿腫患者的病原治療病原宜選藥物可選藥物厭氧菌青霉素（大劑量），克林霉素，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐X

25、X或阿莫XX+甲硝唑金黃色葡萄球菌 甲氧XX敏感 甲氧XX耐藥苯唑XX、氯唑XX糖肽類磷霉素或利奈唑胺頭孢唑啉，頭孢呋辛糖肽類+利福平，糖肽類+復(fù)方磺胺甲噁唑肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素不敏感青霉素頭孢噻肟，頭孢XX、氨芐XX，阿莫XX 左氧氟沙星、莫西沙星溶血性鏈球菌青霉素G或青霉素V氨芐（阿莫）XX，第一代頭孢菌素，克林霉素、氟喹諾酮類腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素氨基糖苷類氟喹諾酮類，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑膿胸膿胸大多由多種細(xì)菌所引起。常見的病原菌在嬰幼兒（5歲）多為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；在5歲、發(fā)生于急性肺炎后者，多為肺炎鏈球菌、A群鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感

26、嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多為厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌。【治療原則】積極引流，排除膿液，促進(jìn)肺復(fù)張。首先取膿液做涂片及培養(yǎng)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。按照治療效果、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。急性期宜注射用藥，必要時(shí)也可胸腔內(nèi)注射（限用于包裹性厚壁膿腫）。給藥劑量要足夠充分，療程宜長。通常應(yīng)于體溫正常后2周以上，患者周圍血白細(xì)胞恢復(fù)正常，X線胸片顯示胸液吸收，方可考慮停藥，以防止復(fù)發(fā)。總療程36周。慢性膿胸患者應(yīng)采取外科處理。【病原治療】見表4-10。表4-10膿胸的病原治療病原宜選藥物可選藥物厭氧菌青霉素（大劑量），克林霉素，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐XX或阿莫XX+甲硝唑

27、金黃色葡萄球菌 甲氧XX敏感 甲氧XX耐藥苯唑XX，氯唑XX糖肽類磷霉素頭孢唑啉，頭孢呋辛糖肽類+利福平，糖肽類+復(fù)方磺胺甲噁唑 ，利奈唑胺肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素耐藥青霉素G 頭孢噻肟，頭孢XX氨芐XX，阿莫XX氟喹諾酮流感嗜血桿菌氨芐XX，阿莫XX氨芐XX/舒巴坦、阿莫XX/克拉維酸，第一代或第二代頭孢菌素腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素氨基糖苷類氟喹諾酮類，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，氨基糖苷類（聯(lián)合用藥）尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）尿路感染根據(jù)感染部位及有無合并癥，分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎及少見的輸尿管炎）、單純性下尿路感染（膀胱炎與尿道炎）及復(fù)雜性尿路感染（包括上、下尿路）；

28、根據(jù)病程又分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%50），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。非特異性尿道炎病原菌構(gòu)成與膀胱炎類似，輸尿管炎常繼發(fā)于 HYPERLINK :/baike.baidu/view/264214.htm t _blank 腎盂腎炎、 HYPERLINK :/baike.baidu/view/37822.htm t _blank 膀胱炎等，也可因血行或淋巴傳播和鄰近器官感染的蔓延而引起

29、（如 HYPERLINK :/baike.baidu/view/24500.htm t _blank 闌尾炎、回腸炎、 HYPERLINK :/baike.baidu/view/432126.htm t _blank 腹膜炎等），部分病人因醫(yī)療器械檢查，尿道結(jié)石及藥物引起，難以與膀胱炎及腎盂腎炎截然分開，故兩者不再單列。本原則不涉及結(jié)核性尿路感染。【治療原則】給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)按常見病原菌給藥；獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情調(diào)整。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為35 天。

30、急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者宜注射給藥，療程，一般24周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需46周，并應(yīng)特別關(guān)注預(yù)防措施。對(duì)抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)存在尿路結(jié)石、尿路解剖畸形或功能異常等復(fù)雜因素者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。尿管相關(guān)尿路感染，宜盡早拔除或更換導(dǎo)尿管。絕經(jīng)后婦女反復(fù)尿路感染，應(yīng)注意是否與陰道疾患相關(guān)，酌情請(qǐng)婦科協(xié)助治療。【抗感染治療】 見表4-11-1及4-11-2。表4-11-1膀胱炎和腎盂腎炎的經(jīng)驗(yàn)治療疾病可能的病原菌宜選藥物可選藥物備注膀胱炎 （非孕婦）大腸埃希菌腐生葡萄球菌腸球菌屬復(fù)方磺胺甲噁唑或呋喃妥因或磷霉素

31、或阿莫XX/克拉維酸頭孢氨芐或頭孢拉定膀胱炎 （ 孕婦）大腸埃希菌腐生葡萄球菌腸球菌屬呋喃妥因或頭孢克肟磷霉素或阿莫XX/克拉維酸急性腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌腐生葡萄球菌腸球菌屬氨芐XX或阿莫XX或第一、二、三代頭孢菌素哌拉XX/他唑巴坦或氨芐XX/舒巴坦或阿莫XX/克拉維酸或氟喹諾酮類*或碳青霉烯類碳青霉烯類用于重癥或伴血流感染者慢性腎盂腎炎急性或反復(fù)發(fā)作大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌腐生葡萄球菌腸球菌屬哌拉XX/他唑巴坦或氨芐XX/舒巴坦或阿莫XX/克拉維酸呋喃妥因或磷霉素或氟喹諾酮類*或碳青霉烯類*注：大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率達(dá)50以上，經(jīng)驗(yàn)性治療不選氟喹諾酮類，下尿路感染也不宜應(yīng)

32、用。表4-11-2尿路感染的目標(biāo)治療疾病病原菌宜選藥物可選藥物備注特異性尿道炎（非孕婦）奈瑟淋球菌頭孢XX或頭孢克肟頭孢噻肟或頭孢唑肟應(yīng)篩查梅毒同時(shí)檢查性伴侶沙眼衣原體阿奇霉素多西環(huán)素或米諾環(huán)素特異性尿道炎（孕婦）奈瑟淋球菌阿莫XX或頭孢XX頭孢噻肟或頭孢克肟沙眼衣原體阿奇霉素紅霉素膀胱炎大腸埃希菌（ESBL陰性）呋喃妥因或磷霉素或復(fù)方磺胺甲噁唑頭孢氨芐或頭孢拉定大腸埃希菌（ESBL陽性）阿莫XX/克拉維酸氨芐XX/舒巴坦呋喃妥因或磷霉素腐生葡萄球菌苯唑XX或氯唑XX或復(fù)方磺胺甲噁唑第一、二代頭孢菌素或磷霉素腸球菌屬氨芐XX或阿莫XX阿莫XX/克拉維酸呋喃妥因、糖肽類或磷霉素腎盂腎炎大腸埃希菌

33、、克雷伯菌屬等腸桿菌科細(xì)菌（ESBL陰性）第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類*或氨芐XX/舒巴坦或阿莫XX/克拉維酸大腸埃希菌、克雷伯菌屬等腸桿菌科細(xì)菌（ESBL陽性）哌拉XX/他唑巴坦或氨芐XX/舒巴坦或阿莫XX/克拉維酸或碳青霉烯類或法羅培南腐生葡萄球菌（非MRS）苯唑XX氯唑XX第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類腐生葡萄球菌（MRS）糖肽類腸球菌屬氨芐XX，阿莫XX阿莫XX/克拉維酸糖肽類重癥者可聯(lián)合氨基糖苷類銅綠假單胞菌頭孢他啶或頭孢吡肟氨基糖苷類環(huán)丙沙星或哌拉XX/他唑巴坦氨基糖苷類或亞胺培南，美洛培南念珠菌屬氟康唑兩性霉素B*注：大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率達(dá)50以上，經(jīng)驗(yàn)性治療不選氟喹

34、諾酮類。細(xì)菌性前列腺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)、致病原和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可將前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性兩類，而細(xì)菌性前列腺炎又可分為急性及慢性。急性患者的致病原大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)可為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌外，亦可為腸球菌屬、葡萄球菌屬等。【治療原則】1慢性前列腺炎患者的致病原檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，但不宜對(duì)急性前列腺炎患者進(jìn)行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴(kuò)散，可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)或血液培養(yǎng)作為參考。2應(yīng)選用能覆蓋可能的致病原并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。獲知致病原后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。3在前列腺組織

35、和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物有氟喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時(shí)也可選用。4細(xì)菌性前列腺炎治療較困難，療程較長，急性者需4周，慢性者需13個(gè)月，一般為46周。【抗感染治療】見表4-12-1及4-12-2。表4-12-1細(xì)菌性前列腺炎的經(jīng)驗(yàn)治療疾病可能的病原菌宜選藥物可選藥物備注急性細(xì)菌性非復(fù)雜性前列腺炎（無冶游史）大腸埃希菌等腸桿菌科-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，第二、三代頭孢菌素，復(fù)方磺胺甲噁唑厄他培南急性細(xì)菌性非復(fù)雜性前列腺炎，小于35歲（有冶游史）淋病奈瑟菌沙眼衣原

36、體頭孢XX聯(lián)合多西環(huán)素或米諾環(huán)素應(yīng)常規(guī)檢測(cè)HIV及梅毒慢性細(xì)菌性前列腺炎腸桿菌科細(xì)菌葡萄球菌腸球菌 銅綠假單胞菌等復(fù)方磺胺甲噁唑哌拉XX/他唑巴坦環(huán)丙沙星、左氧氟沙星磺胺療程13月，其他藥物46周關(guān)注有無前列腺結(jié)石或尿液返流表4-12-2細(xì)菌性前列腺炎的目標(biāo)治療病原菌宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌氟喹諾酮類耐藥，（ESBL陰性）復(fù)方磺胺甲噁唑第二、三代頭孢菌素呋喃妥因-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑根據(jù)急慢性及藥物種類決定療程大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌氟喹諾酮類耐藥，（ESBL陽性）哌拉XX/他唑巴坦呋喃妥因碳青霉烯類銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦哌拉XX/

37、他唑巴坦碳青霉烯類腸球菌屬氨芐XX/舒巴坦、阿莫XX/克拉維酸哌拉XX/他唑巴坦糖肽類氨基糖苷類病情重者可酌情聯(lián)合氨基糖苷類葡萄球菌屬復(fù)方磺胺甲噁唑苯唑XX，氯唑XX第一、二代頭孢菌素糖肽類凝固酶陰性葡萄球菌需除外污染淋病奈瑟菌頭孢XX（單劑）頭孢克肟（單劑）喹諾酮類不再推薦用于奈瑟淋球菌感染沙眼衣原體多西環(huán)素米諾環(huán)素急性感染性腹瀉 【治療原則】1根據(jù)臨床情況及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。2留取糞便進(jìn)行糞便常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。4結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜

38、脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。5對(duì)于血便和明確為產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染者避免使用抗菌藥物和抗腸蠕動(dòng)藥物。【病原治療】見表4-13。表4-13急性感染性腹瀉的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物備注病毒性腹瀉輪狀病毒，諾瓦克樣病毒，腸型腺病毒等對(duì)癥治療細(xì)菌性痢疾志賀菌屬環(huán)丙沙星阿奇霉素，頭孢XX兒童劑量：阿奇霉素10mg/（kg.d）qd；嚴(yán)重病例頭孢XX5075mg /（kg.d）qd 霍亂（包括副霍亂）霍亂弧菌，ElTor霍亂弧菌阿奇霉素、多西環(huán)素或四環(huán)素紅霉素糾正失水及電解質(zhì)紊亂為首要治療措施沙門菌屬胃腸炎沙門菌屬環(huán)丙沙星或左氧氟沙星阿奇霉素輕癥對(duì)癥治療致病性大腸埃希菌腸炎*腸毒素性

39、、腸致病性、腸侵襲性第二、三代頭孢菌素復(fù)方磺胺甲噁唑輕癥對(duì)癥治療腸粘附性抗菌治療的作用不確定免疫缺陷可考慮氟喹諾酮類腸出血性不用抗菌藥物不用止瀉藥 葡萄球菌食物中毒金黃色葡萄球菌（產(chǎn)腸毒素）對(duì)癥治療旅游者腹瀉產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲桿菌等第二、三代頭孢菌素，磷霉素輕癥對(duì)癥治療。兒童阿奇霉素劑量:10mg/（kg.d）頓服或頭孢XX50mg/（kg.d） IV 副溶血性弧菌重癥患者:氟喹諾酮、多西環(huán)素、第三代頭孢菌素復(fù)方磺胺甲噁唑輕癥對(duì)癥治療抗菌藥物不能縮短病程空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌阿奇霉素紅霉素或環(huán)丙沙星輕癥對(duì)癥治療，重癥及發(fā)病4日內(nèi)患者用抗菌藥物胎兒彎曲菌慶大霉素氨芐X

40、X或亞胺培南腹瀉不常見抗生素相關(guān)性腸炎或假膜性腸炎艱難梭菌甲硝唑甲硝唑無效、或重癥時(shí)選擇萬古霉素或去甲萬古霉素（口服）療程10天停用相關(guān)抗生素。初次復(fù)發(fā)仍可選甲硝唑；再次復(fù)發(fā)選萬古霉素耶爾森菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌屬多西環(huán)素+妥布霉素或慶大霉素復(fù)方磺胺甲噁唑或環(huán)丙沙星一般只需對(duì)癥治療，病情嚴(yán)重或合并菌血癥時(shí)用抗菌藥物。停用去鐵胺阿米巴腸病溶組織阿米巴甲硝唑雙碘喹林，巴龍霉素隱孢子蟲腸炎隱孢子蟲巴龍霉素螺旋霉素藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎賈第鞭毛蟲甲硝唑阿苯達(dá)唑，替硝唑*大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥株達(dá)50%以上，必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫不同年齡段和誘發(fā)因素的細(xì)菌性腦膜炎患者的病原菌不同。【

41、治療原則】1給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌。培養(yǎng)獲陽性結(jié)果后做藥敏試驗(yàn)。2盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。3選用易透過血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，必要時(shí)聯(lián)合用藥，一般用最大治療劑量靜脈給藥。根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)制訂給藥方案。4細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為57天，肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥1014天；革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4周；繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需46周。5部

42、分腦膿腫患者除積極抗菌治療外，尚需手術(shù)引流。【經(jīng)驗(yàn)治療】見表4-14。表4-14細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療感染種類（臨床診斷）相伴情況可能致病菌抗菌藥物宜選藥物可選藥物化膿性腦膜炎年齡1個(gè)月無乳鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌氨芐XX頭孢XX或頭孢噻肟氨芐XX慶大霉素1月50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌（少見）頭孢XX或頭孢噻肟萬古霉素頭孢XX或頭孢噻肟50歲或酗酒或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或細(xì)胞免疫缺陷者肺炎鏈球菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌氨芐XX+頭孢XX或頭孢噻肟萬古霉素美羅培南萬古霉素顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群鏈球菌頭孢噻肟或頭孢XX萬古霉素萬古霉素美羅培南神經(jīng)外科

43、手術(shù)后、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素頭孢他啶或頭孢吡肟美羅培南萬古霉素腦脊液分流凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌），金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素頭孢吡肟或頭孢他啶或美羅培南腦膿腫繼發(fā)于鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等鄰近組織感染鏈球菌屬、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌頭孢XX或頭孢噻肟甲硝唑大劑量青霉素甲硝唑膿腫2.5cm者考慮手術(shù)引流創(chuàng)傷或顱腦手術(shù)后金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑XX或氯唑XX頭孢XX或頭孢噻肟萬古霉素頭孢XX或頭孢噻肟；美羅培南膿腫2.5cm者考慮手術(shù)

44、引流【病原治療】見表4-15。表4-15細(xì)菌性腦膜炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物腦膜炎奈瑟菌青霉素敏感（MIC0.1mg/L）*青霉素不敏感（MIC 0.11.0mg/L）青霉素或氨芐XX頭孢XX或頭孢噻肟氯霉素肺炎鏈球菌青霉素敏感（MIC0.06mg/L）*青霉素中介（MIC 0.121.0mg/L）青霉素耐藥（MIC2mg/L）青霉素或氨芐XX頭孢XX或頭孢噻肟萬古霉素+頭孢XX或頭孢噻肟利福平氯霉素美羅培南、頭孢吡肟、萬古霉素利福平美羅培南、莫西沙星B組鏈球菌氨芐XX或青霉素+氨基糖苷類頭孢XX或頭孢噻肟、萬古霉素葡萄球菌屬 甲氧XX敏感甲氧XX耐藥苯唑XX或氯唑XX萬古霉素+磷霉素萬

45、古霉素（青霉素過敏者）利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑單核細(xì)胞增多性李斯特菌氨芐XX或青霉素+氨基糖苷類復(fù)方磺胺甲噁唑（青霉素過敏者） 美羅培南流感嗜血桿菌非產(chǎn)酶株產(chǎn)酶株氨芐XX頭孢XX或頭孢噻肟頭孢XX或頭孢噻肟氯霉素（青霉素過敏者）、頭孢吡肟克雷伯菌屬頭孢XX或頭孢噻肟頭孢吡肟、美羅培南大腸埃希菌頭孢XX或頭孢噻肟頭孢吡肟、美羅培南銅綠假單胞菌頭孢他啶+氨基糖苷類環(huán)丙沙星#+氨基糖苷類美羅培南+氨基糖苷類*萬古霉素僅用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥或療效不滿意者。*腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌做青霉素敏感試驗(yàn)時(shí)，需用稀釋法或E試驗(yàn)測(cè)定MIC值。血流感染及感染性心內(nèi)膜炎血流感染血流感染（blood stream

46、 infection， BSI）是指由細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，血培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果。BSI按照發(fā)病場所可分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性，按照有否原發(fā)疾病分為原發(fā)性和繼發(fā)性。按照有否復(fù)雜因素分為非復(fù)雜性和復(fù)雜性。非復(fù)雜性血流感染指血培養(yǎng)陽性，無心內(nèi)膜炎，無人工裝置，血培養(yǎng)于治療后24日內(nèi)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)有效治療后72h內(nèi)退熱，無遷移性感染灶的患者。不符合上述定義者即為復(fù)雜性。BSI的主要病原菌見表4-16。表4-16血流感染的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑、誘因發(fā)病場所備注金黃色葡萄球菌外科傷口，蜂窩織炎，癤，燒傷創(chuàng)面感染等社區(qū)或醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧XX

47、耐藥株表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置等醫(yī)院需重視排除污染多為甲氧XX耐藥株腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后醫(yī)院或社區(qū)肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)大腸埃希菌尿路感染，腹腔、膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔、膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔、膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿路感染，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院或社區(qū)脆弱擬桿菌等厭氧菌腹

48、腔、盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院念珠菌屬免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少癥），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，膽道、腹腔、尿道引流管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染等醫(yī)院【治療原則】1.血流感染常病情危急，一旦臨床高度懷疑血流感染，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，選用適宜的抗菌藥物治療。2.及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及感染相關(guān)其他標(biāo)本（如導(dǎo)管尖頭、尿液等）送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌方案。3.宜選用殺菌劑并靜脈給藥，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。4.療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7

49、10天。復(fù)雜性血流感染全身使用抗菌藥物46周。 5.去除感染誘因，如移除導(dǎo)管、輸液港，膿液引流、梗阻解除、清創(chuàng)等。【病原治療】 在病原尚未明確前，可參考表4-16中患者發(fā)病時(shí)情況及處所，估計(jì)其最可能的病原菌，按表4-17中的抗菌方案予以經(jīng)驗(yàn)治療；在明確病原后，如果原治療用藥療效不滿意，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。表4-17血流感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌甲氧XX敏感苯唑XX或氯唑XX頭孢唑啉等第一代頭孢菌素、頭孢呋辛等第二代頭孢菌素有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類甲氧XX耐藥糖肽類磷霉素或利福平達(dá)托霉素腸球菌屬氨芐XX或青霉素+氨

50、基糖苷類糖肽類+氨基糖苷類、利奈唑胺一般均需聯(lián)合用藥肺炎鏈球菌青霉素G阿莫XX、頭孢唑啉、頭孢呋辛BSI肺炎鏈球菌多為青霉素敏感株，該菌對(duì)紅霉素或克林霉素耐藥者多見，需注意藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類大腸埃希菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑無產(chǎn)ESBLs菌感染高危因素：頭孢噻肟，頭孢XX等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類有產(chǎn)ESBL菌感染高危因素：碳青霉烯類菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，并需注意對(duì)氟喹諾酮類耐藥者多見克雷伯菌屬第三代頭孢菌素?zé)o產(chǎn)ESBLs菌感染高危因素：氟喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類有產(chǎn)ESBLs

51、菌感染高危因素：碳青霉烯類菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類碳青霉烯類、氨基糖苷類同上不動(dòng)桿菌屬頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐XX/舒巴坦碳青霉烯類（厄他培南除外）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、多黏菌素同上銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉XX等抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，碳青霉烯類（厄他培南除外），環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，氨基糖苷類 同上，一般均需聯(lián)合用藥脆弱擬桿菌等厭氧菌甲硝唑頭霉素類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、克林霉素，碳青霉烯類念珠菌屬兩性霉素B氟康唑 棘白菌素類感染性心內(nèi)膜炎感染

52、性心內(nèi)膜炎分為自身瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）、人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE），其病原菌分布見表4-18。特殊人群尚有靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎和心臟裝置相關(guān)性心內(nèi)膜炎，通常累及右心，后兩者病原菌均以金黃色葡萄球菌為主。表4-18感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌NVEPVE（發(fā)病距心臟手術(shù)時(shí)間）2月2月12月12月草綠色鏈球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌鏈球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌其他鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌腸球菌腸球菌腸球菌腸球菌鏈球菌凝固酶陰性葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌真菌真菌HACEK組*真菌棒狀桿菌需氧革蘭陰性桿菌需氧革蘭陰性桿菌凝固酶陰性葡萄球菌鏈球菌棒狀桿菌真菌*包括

53、嗜血桿菌屬（Haemophilus），放線桿菌屬（Actinobacillus），心桿菌屬（Cardiobacterium），艾肯菌屬（Eikenella），金氏菌屬（Kingella）【治療原則】治愈本病的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌。1在給予抗菌藥物前及時(shí)送血標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，及早開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。2獲病原菌學(xué)檢查結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)、結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌治療方案。3根據(jù)病原選用殺菌劑，應(yīng)選擇具協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。4宜采用足夠劑量靜脈給藥，給藥間隔時(shí)間應(yīng)符合PK/PD要求。5療程宜充足，一般46周；人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎療程需68周或更長

54、，以降低復(fù)發(fā)率。6部分患者尚需外科手術(shù)治療。【病原治療】見表4-19。表4-19感染性心內(nèi)膜炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注草綠色鏈球菌青霉素慶大霉素頭孢XX、頭孢噻肟慶大霉素有青霉素類過敏性休克史者不可選頭孢菌素類葡萄球菌屬甲氧XX敏感苯唑XX、氯唑XX頭孢唑啉，萬古霉素同上甲氧XX耐藥糖肽類磷霉素糖肽類利福平、達(dá)托霉素腸球菌屬青霉素或氨芐XX慶大霉素糖肽類慶大霉素或磷霉素， 僅在必要時(shí)應(yīng)用糖肽類氨基糖苷類，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)兩藥的血藥濃度，聯(lián)合用藥不宜2周，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密隨訪腎、耳毒性腸桿菌科或銅綠假單胞菌哌拉XX氨基糖苷類第三代頭孢菌素或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類念珠菌屬等真菌兩

55、性霉素B氟胞嘧啶棘白菌素類腹腔感染本組疾病包括急性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器感染以及腹腔膿腫。通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。【治療原則】1在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送病原學(xué)檢查。2一旦確診應(yīng)盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，應(yīng)選用能覆蓋革蘭陰性腸桿菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。獲病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果后應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)和檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。3初始治療時(shí)需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌內(nèi)注射。4應(yīng)重視感染病灶的引流，有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理。手術(shù)過程中應(yīng)采集感染部位標(biāo)本送病原學(xué)檢查。5急性胰腺炎早期為化學(xué)性炎癥，但常易繼發(fā)細(xì)菌感染。【經(jīng)驗(yàn)治療】見表4-20。表4-

56、20腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)治療輕中度感染重度感染氨芐XX/舒巴坦、阿莫XX/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉XX/他唑巴坦、替卡XX/克拉維酸厄他培南亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南頭孢唑啉或頭孢呋辛+甲硝唑第三代或第四代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢XX、頭孢他啶、頭孢吡肟）+甲硝唑環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星環(huán)丙沙星+甲硝唑氨曲南+甲硝唑替加環(huán)素（可用于中重度腹腔感染）【病原治療】見表4-21。表4-21腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌、變形桿菌屬氨芐XX/舒巴坦，阿莫XX/克拉維酸，第二代、第三代頭孢菌素頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉XX/他唑巴坦、替卡XX/克拉維酸，氟喹諾

57、酮類，氨基糖苷類，碳青霉烯類菌株之間對(duì)抗菌藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥；大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥者多見克雷伯菌屬第二代、第三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、氟喹諾酮類，氨基糖苷類，碳青霉烯類 腸桿菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類碳青霉烯類同上腸球菌屬氨芐XX或阿莫XX或青霉素慶大霉素糖肽類擬桿菌屬等厭氧菌甲硝唑克林霉素，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，頭霉素類，碳青霉烯類骨、關(guān)節(jié)感染骨、關(guān)節(jié)感染包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌，如1歲以上小兒亦可由A群鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離出的微生物不

58、一定能準(zhǔn)確反映感染的病原體。【治療原則】1在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開始經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。獲病原檢查結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。2應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性感染患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)。3不宜局部應(yīng)用抗菌藥物。4急性化膿性骨髓炎療程46周，急性關(guān)節(jié)炎療程24周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。5外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流極為重要。【病原治療】見表4-22。表4-22骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金黃色葡萄球菌甲氧

59、XX敏感苯唑XX、氯唑XX，阿莫XX/克拉維酸，氨芐XX/舒巴坦頭孢唑啉，頭孢呋辛-內(nèi)酰胺類過敏患者可選用利奈唑胺甲氧XX耐藥糖肽類磷霉素或利福平，利奈唑胺復(fù)方磺胺甲噁唑，達(dá)托霉素，氨基糖苷類復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖苷類不宜單獨(dú)應(yīng)用溶血性鏈球菌青霉素、阿莫XX或阿莫XX/克拉維酸或氨芐XX/舒巴坦第一代頭孢菌素，紅霉素、林可霉素類、頭孢XX腸球菌屬氨芐XX或青霉素氨基糖苷類糖肽類或利奈唑胺或達(dá)托霉素腸桿菌科細(xì)菌氟喹諾酮類，氨芐XX/舒巴坦，阿莫XX/克拉維酸第三代頭孢菌素，哌拉XX或哌拉XX/他唑巴坦，氨基糖苷類根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥者多見銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星或哌拉XX

60、或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素氨基糖苷類抗銅綠假單胞菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類氨基糖苷類根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，通常需聯(lián)合用藥。磷霉素通常與其他藥物聯(lián)合擬桿菌屬等厭氧菌甲硝唑克林霉素，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染包括毛囊炎、癤、癰、膿皰病，淋巴管炎（丹毒）、急性蜂窩織炎、燒傷及其他創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及褥瘡感染等。皮膚及軟組織感染分為復(fù)雜性、單純性。復(fù)雜性皮膚及軟組織感染是指病灶較深的軟組織感染、創(chuàng)傷/手術(shù)部位感染、大膿腫、蜂窩組織炎、感染潰瘍及燒傷感染等，往往伴發(fā)熱等全身癥狀，或有合并癥的皮膚及軟組織感染。不伴以上情況者為單純性皮膚及軟組織感染。毛