1、 從神經解剖到腦干脊髓病變 1北京協和醫學院 2016年神經解剖臨床講座-2016.10 總體提綱最重要的兩條神經傳導通路基于理解的神經解剖記憶脊髓的解剖與疾病手術治療脊髓與腦干的可塑性后顱窩腦外病變的常見手術多模態技術應用下指導腦干內病變手術23最重要的兩條神經傳導通路4運動傳導通路Haines神經解剖圖譜5深感覺傳導通路及病變影響Haines神經解剖圖譜6基于理解的神經解剖記憶醫學生和住院醫師神經病學掌握最難/知識最少面對病人最無助神經解剖的復雜性教育的不足7BMC Medical Education,2010神經解剖的困惑幾個有趣的問題為什么大腦灰質在外、白質在內，而脊髓相反？為什么運動

2、傳導在腹側、感覺在背側？薄束、楔束的傳導排列關系如何形成？8The simple, the best. 解剖是解釋臨床的根本9術前術后當晚術后二日出現能理解手勢，但說話家人不能理解10脊髓的解剖及疾病手術治療脊髓的解剖及手術運動傳導通路在臨床中的應用痛溫覺傳導通路及臨床意義觸覺傳導通路深感覺傳導通路及臨床意義11不同感覺傳導通路的差異12神經病學（第二版）正常脊髓后面觀13脊髓解剖與影像14小腦扁桃體下疝15臨床表現：（1）顱神經受壓：聲音嘶啞、吞咽困難、咽反射減弱（2）神經根受壓：頸項部疼痛及活動受限（3）延髓及上頸段受壓：肢體運動障礙、腱反射亢進、病理征（錐體束）；感覺障礙（4）合并脊髓空

3、洞：節段性分離性感覺障礙（痛溫覺消失、觸覺及深感覺正常）；累及前角（肌肉萎縮）16小腦扁桃體下疝理解三層膜與腦池概念17手術的關鍵1：骨減壓手術的關鍵2：硬膜減張縫合手術的關鍵3：蛛網膜盡量完整18髓內室管膜瘤中年男性雙下肢麻木、感覺減退右腳跛行、足下垂便秘、小便不盡感19髓內室管膜瘤（2）中年女性雙下肢無力背痛肋下緣束帶感PE：感覺減退平面雙下肢肌力減退肌張力高、病理征（+）20髓內星形細胞瘤21髓外硬膜下腫瘤22中年女性右上肢麻木，以尺側及腋下為主左下肢感覺減退、麻木右足行走不穩無肌力減退雙瞳孔等大，對光反射靈敏右上肢針刺覺減退左下肢針刺覺減退右下肢振動覺、關節位置覺減退肌力基本正常病理征

4、（-）術后出現異常術后肢體麻木癥狀緩解雙側瞳孔不等大，左：右=3:2mm，眼裂等寬，對光反射正常232個膨大：頸膨大（C5-T2）; 腰膨大（L1-S2）灰質側角：C8T2，交感神經節瞳孔開大肌，Horner綜合征后顱窩腦外病變的常見手術24腦干及周圍常見病變及手術25后顱窩腫瘤及腦干腫瘤的常見臨床表現顱神經26Haines神經解剖圖譜顱神經（2）27外展神經：細長復視面聽神經面癱，聽力受損后組顱神經聲音嘶啞飲水嗆咳聳肩舌下神經舌萎縮伸舌偏斜選擇最佳手術入路設計體位及手術切口腦干內病變：進入腦干點的選擇中腦：保護網狀結構 腦橋：保護神經核團和傳導束延髓：保護呼吸循環中樞術中神經功能監測術中導航

5、和/或B超定位術中顯微器械的選擇和使用后顱窩部位手術的思維281、橫竇 transverous sinus2、后顱凹硬膜 posterior fossa dura3、乙狀竇 sigmoid sinus4、頸靜脈球 jugular bulb5、枕大孔 foramen magnum6、枕骨髁 occipital condyle7、環椎后弓 C1 posterior arch8、椎動脈 vertebral artery9、環椎橫突 C1 transverous process10、C2神經根 root of C2后枕部手術入路解剖29神經外科入路解剖 延髓和頸髓后組顱神經和上頸神經椎動脈及其分支椎旁

6、靜脈叢及頸靜脈球后枕部非骨性結構Albert L. Rhoton. Neurosurgery, Vol. 47, No. 3, 2000 Supplement301、Cerebellum2、, 3、, 4、5、6、VA7、PICA在某個空間角度下辨別神經31神經外科入路解剖后顱窩常用手術入路遠外側入路橋小腦角乙狀竇后入路枕下后正中入路32后顱窩腦外腫瘤實例（1）遠外側入路（1）33SCT張俊廷教授病例后顱窩腦外腫瘤實例（1）34術前后顱窩腦膜瘤實例（2）遠外側入路（2）35后顱窩腦膜瘤實例（2）術前術中36后顱窩腦膜瘤實例（2）37術后后顱窩腦膜瘤實例（2）38橋小腦角乙狀竇后入路39橋小腦角

7、乙狀竇后入路解剖40聽神經瘤橋小腦角乙狀竇后入路實例41枕下后正中入路（1）42少枝-星形細胞瘤4344多模態技術應用下指導腦干內病變手術45傳導束可視化Neuroimage. 2010 Aug 1;52(1):217-23.Preoperative DTIBlue：Corticospinal tract Yellow：Medial lemniscus Red：Tumor分子顯像神經核團可視化NeuroImage 59 (2012) 10941097高場強MRI與高靈敏度PET的融合技術，使腦干核團顯像有望在臨床轉化應用Intraoperative electrophysiology moni

8、toring Preop DTI and neuronavigationIntraoperative imaging for tumor marginIntraoperative Neuroprotection Techniques病例展示 男孩，6 歲主訴：走路不穩，左側力弱病史：5 天體格檢查：共濟失調左上肢肌力 III級左下肢肌力 IV級右側肌力 V級術前狀態DTI 表現安全入路術前計劃術前計劃ABC術中黃熒光顯示腫瘤邊界術后MRI術后7周神經系統的神奇是理解腦干脊髓解剖的竅門運動與感覺通路是腦干脊髓病變的基礎手術入路解剖是神經解剖向臨床轉化的過渡空間結構下辨別結構是手術成功的關鍵手法輕柔、干凈利索是腦干脊髓手術