1、慢性病綜合防控示范區高血壓患者健康管理青海省疾控中心慢病所高血壓是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發生和死亡的最主要的危險因素，是全球人類最常見的慢性病。我省2005年疾病調查結果顯示，高血壓患病率為17.36%，并出現年輕化趨勢，隨著我省人口基數的增加和人口老齡化的加速，高血壓患者還會不斷增多，極大危害了我省居民的身體健康。高血壓防治工作已迫在眉睫，刻不容緩。為做好我省示范區高血壓人群的防治工作，特做以下要求。一、高血壓危險分層表根據心血管總體危險量化估計預后危險度分層表其他危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179

2、或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓180或舒張壓110：無其他危險因素低危中危高危：1-2個危險因素中危中危高危：3個危險因素靶器官損害并存的臨床疾患高危高危高危注：本分層表按中國高血壓指南（2005年修訂版）將高危和很高危分層合并為高危。危險因素指：高血壓，年齡55歲，吸煙，血脂異常，早發心血管病家族史，肥胖，缺乏體力活動。靶器官損害指：左室肥厚；頸動脈內膜增厚或斑塊；腎功能受損。臨床疾患指：腦血管病；心臟病；腎臟病；周圍血管病；視網膜病變；糖尿病。低危患者管理要求：至少3個月隨訪1次，了解血壓控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，3個月無效再進行藥物治療；中危患者管理要求：至少2個月隨

3、訪一次，了解血壓控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性的進行行為干預技能指導和規范用藥指導。高危患者管理要求：至少1個月隨訪1次，及時發現高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規范降壓治療，強調按時服藥，密切注意患者的病情發展和藥物治療可能出現的副作用，發現異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到上級醫院進一步治療。三、高血壓患者的雙向轉診 （一）雙向轉診的目的 確保患者安全和有效的治療；減輕患者經濟負擔；最大限度地發揮基層醫生和專科醫生各自的優勢和協同作用。 （二）雙向轉診的條件與內容 1、社區初診高血壓轉出條件 （1）合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害。 （2）患者年輕

4、且血壓水平達3級。 （3）懷疑繼發性高血壓的患者。 （4）妊娠和哺乳期婦女。 （5）可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。 （6）因診斷需要到上級醫院進一步檢查。三、高血壓患者的雙向轉診 2、社區隨診高血壓轉出條件 （1）按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者。 （2）血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制者。 （3）血壓波動較大，臨床處理有困難者。 （4）隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾患。 （5）患者服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應。 （6）高血壓伴發多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。 3、上級醫院轉回社區的條件 （1）高血壓的診斷已明確。 （2）治療方案已確定。 （3）

5、血壓及伴隨臨床情況已控制穩定。慢性病綜合防控示范區糖尿病患者健康管理青海省疾控中心慢病所糖尿病是影響我省居民健康的重大疾病之一，我省2005年疾病調查結果顯示，糖尿病患病率為4.26%。除糖尿病本身的直接危害外，還可促發和加重心腦血管疾病，引發糖尿病腎病、視網膜病變、足等并發癥，導致致殘和致死。糖尿病防治工作已迫在眉睫，刻不容緩。為做好我省示范區糖尿病人群的防治工作，特做以下要求。糖尿病患者服務流程圖二、糖尿病患者的轉診 （三）社區衛生機構轉診患者到綜合醫院治療的情況 達到下列轉診條件之一的患者，應及時轉到綜合醫院治療： 1、病程中出現精神萎靡、煩躁不安或昏迷、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力

6、或癱瘓等癥狀，可能是發生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發癥的，應做緊急處理后盡快轉診。 2、在隨訪過程中出現新的靶器官損害，如: （1）冠心病（如心肌梗死）、缺血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。 （2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓。 （3）視力模糊。 3、下肢感覺異常或疼痛，如襪子、手套狀分布的感覺異常，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛，或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節加重。二、糖尿病患者的轉診 4、患者服降糖藥后出現不能解釋或處理的不良反應。 5、糖尿病伴發感染，或需手術治療者。 6、妊娠和哺乳期婦女。 7、規律藥物治療3個月，血糖控制不滿意者。 8、慢性并發癥，需要調整治療方案者。 9、病情穩定的患者，按照隨訪要求到醫院做相關的檢查和治療。 10、醫生和患者雙方都同意進行轉診的患者。 （四）綜合醫院轉診患者到社區衛生機構隨訪