1、社區獲得性肺炎演示文稿課件社區獲得性肺炎演示文稿課件 肺炎(pneumonia)的概念 指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質炎癥病因以感染最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等 肺炎(pneumonia)的概念 指包括終末氣道、肺泡 按發生場所社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 醫院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP)肺炎分類 按發生場所肺炎分類 按病因分類細苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎 衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎 其他 放射性肺炎，化學性肺炎，過敏性肺炎等

2、按病因分類 按解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質性肺炎 按解剖分類 按發病機理吸入性繼發性血源性 按發病機理社區獲得性肺炎（CAP）定義是指在社區（醫院外）罹患的感染性肺實質炎癥, 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。社區獲得性肺炎（CAP）定義是指在社區（醫院外）罹患的感染CAP流行病學資料住院率 1735死亡率門診病人15%住院病人624%，平均12%入ICU病人2257%，接近40%CAP流行病學資料住院率 1735國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德

3、衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來源于10個國家26個前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣中國城市成人CAP病原譜流行病學調查（2005年2月最新報告） 其他病原菌：軍團菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株 中國城市成人CAP病原譜流行病學調查（2005年2月最新報社區獲得性肺炎演示文稿課件青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜

4、血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等社區獲得性肺炎診斷和 治療指南(草案)青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體 CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發熱、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關節炎、心內膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）無特異性 CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發熱、神志不清

5、、典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發膿胸、膿氣胸、循環衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經精神癥狀、肺膿腫

6、厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發病及誘因不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳CAP的嚴重程度分級評分系統CURB-65評分系統與肺炎嚴重程度相關PSI評分系統與患者死亡率相關CAP的嚴重程度分級評分系統CURB-65評分系統1、C- confusion意識障礙（新出現對人，地點，時間和定向力障礙）2、U- uremia氮質血癥（尿素氮7mmol/l）3、R- respiratory rate呼吸頻率（30次/分）4、B- blood pressure低血壓（收縮壓65歲）CURB-65評分系統CAP的嚴重程度分級CURB-65評分系統每一項達到標準得1

7、分，2分以上需要住院治療，3分以上需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557CAP的嚴重程度分級CURB-65評分系統得分死亡率%00.肺炎嚴重度指數 (PSI)評分系統指標得分指標得分護理之家居住10體溫125次/min10肝病20脈搏125次/min10充血性心力衰竭10PH7.3530腎臟病10BUN30mg/dL(1mmol/L)20腦血管疾病10Na+130mmol/L20神志改變20Glu250mg/d(14mmol/L)10呼吸30次/min20PaO260mmHg10收縮90mmHg20胸腔積液10肺炎嚴重度指數 (PSI)評分系統指標得分指標得分

8、護理之家居CAP的嚴重程度分級PSI評分系統當分值小于等于90時，病人可以在社區或門診治療，分值大于等于91時，說明病情嚴重，必須住院治療。得分分級死亡率%130526.7CAP的嚴重程度分級PSI評分系統得分分級死亡率%10109/L或25/LPF 接種兩種培養基：血瓊脂、巧克力 半定量培養CAP病原學診斷 痰細菌學檢查標本 CAP 治 療 CAP 治 療抗菌素治療策略 分級經驗性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對單一病原體的治療推薦強有力的治療起病后8小時內用藥IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S2

9、7抗菌素治療策略 分級經驗性治療IDSA/ATS Guidel不同人群常見病原體 初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環內酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎病 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類；內酰胺類/內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類；需住院治療但不需收住ICU 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原體 、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類；呼吸喹諾酮類；內酰 胺類/內酰胺酶抑制劑

10、單用或聯合大環內酯類；三代頭孢菌單用或聯合大環內酯類。中華醫學會呼吸病學分會社區獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655我國指南初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體 初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎病肺炎我國指南初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體 初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯合大環內內酯類；呼吸喹諾酮類聯合氨基糖甙類； 內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類；厄他培南聯合大環內酯類B組：有銅綠

11、假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌 具有抗銅綠假單孢菌的內酰抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯合大環內酯類，必要時還可聯合應用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的內酰胺+ 喹諾酮類；環丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類中華醫學會呼吸病學分會社區獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655我國指南初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體 初始治CAP初始治療后評價和處理初始治療有效（4872h）：繼續原有抗菌治療，不一定考慮痰培養結果初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏證明敏感的口服抗菌