1、抗心律失常藥物臨床應用的現狀與評價Evaluation on Clinical Application of Anti-arrhythmia Drug (AAD)楊延宗大連醫科大學附屬第一醫院（第一屆西南長城心血管病學術會議） 2008-12-13, 重慶Campus 1Campus 2Campus 3AAD臨床應用的現狀與評價心律失常治療簡史60年代中期-心動過緩起搏治療 （單腔-雙腔）60年代后期-心律失常的外科治療 （WPW、SVT、VT ）80年代后期-導管消融和ICD治療90年代期CRT/2000年3D指導房顫消融20世紀20-30年代奎尼丁-AF復律20世紀50-60年代普酰胺-室

2、性心律失常20世紀60-70年代利多卡因-用于CCU20世紀70-90年代較多AAD問世和應用（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛爾）20世紀90年代后新III類藥物研發活躍（但缺乏實質性的進展和廣泛認同）藥物治療 非藥物治療 AAD臨床應用的現狀與評價心律失常治療簡史90年代試驗與薈萃分析對AAD藥物治療帶來巨大影響 CAST(1989-1992)心梗后2309例隨訪：平均9.7月英卡尼、氟卡尼或安慰劑心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%Coplen薈萃分析808個房顫患者奎尼丁組或安慰劑組隨訪12個月 竇性心律 總死亡率 隨訪

3、時間 3月 6月 12月 奎尼丁 69% 58% 50% 2.9% 安慰劑 45% 33% 25% 0.8%1、減少心律失常 2、緩解癥狀 3、改善生活質量 4、預防死亡 和延長生存期（預后！）AAD臨床應用的現狀與評價類抗心律失常藥物 “類藥物是魔鬼，盡量不用或慎用”1、單獨應用使病死率增加（莫雷西嗪/心律平/氟卡因/英卡因）2、近期療效好，但增加病死率 （尤其是長期應用）3、類藥物+-阻滯劑可降低病死率4、心衰患者應用后增加病死率5、只有利多卡因和普羅帕酮常用抗心律失常藥物的評價 AAD臨床應用的現狀與評價II類抗心律失常藥物 -阻滯腎上腺素能受體，降低交感神經反應，抑制受體介導的心律失常

4、 第二代-阻滯劑：主要選擇性心臟1受體 代表藥物：阿替洛爾/美托洛爾 艾司洛爾/比索洛爾 抗心律失常和試用于心衰治療 第三代-阻滯劑：心臟非選擇性-阻滯劑 主要阻斷1受體，部分阻斷2受體 抗心律失常和用于心衰治療代表藥物：卡維地洛 / 拉貝洛爾 / 布新洛爾抗心律失常藥物的評價 AAD臨床應用的現狀與評價II類抗心律失常藥物 - 綜合評價1、心衰+心律失常患者： 應用阻滯劑好，可使病死率降低 應用阻滯劑+ACEI，可改善預后2、無心衰的心律失常患者： 單一阻滯劑抗心律失常療效低4、惡性室性心律失常藥物治療的“基石” （LQTS,交感風暴，心性猝死）5、唯一公認降低心律失常遠期死亡率 的藥物抗心

5、律失常藥物的評價 AAD臨床應用的現狀與評價IV 類抗心律失常藥物 維拉帕米的心臟作用動脈 -是唯一對心律失常有益處鈣通道阻滯劑 -主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT) -可降低病死率其他“.地平家族”心臟作用動脈 -用于心律失常升病死率（長期應用時!）地爾硫卓的心臟作用=動脈 -用于控制房顫和房撲的心室率 -減慢竇性心動過速（靜注負荷15-25 mg/5-15 mgh/可15 min重復）抗心律失常藥物的評價 AAD臨床應用的現狀與評價III 類抗心律失常藥物 抗心律失常藥物的評價 胺碘酮最重要的III類抗心律失常藥物多通道作用-交叉作用多鉀通道阻滯(III類藥物)鈉通道阻滯(輕度)鈣

6、通道阻滯(輕度)非競爭抑制腎上腺受體廣譜抗心律失常藥物多部位作用作用部位廣竇房結心房房室結心室-房室旁道AAD臨床應用的現狀與評價抗心律失常藥物的評價 前言胺碘酮的藥理作用胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的應用 胺碘酮在快速室性心律失常的應用 胺碘酮在圍手術期的應用胺碘酮在急性冠狀動脈綜合征（ACS）和心衰中的應用胺碘酮使用方法與劑量的建議 隨訪 不良反應 結語 參考文獻 2008版胺碘酮抗心律失常應用指南2008版胺碘酮抗心律失常應用指南治療心房顫動 首選：ACS和心衰時，胺碘酮不增加死亡率，不惡化心功能-合并房顫首選藥物備選：轉復率及時間不優于其它AA

7、D-轉復房顫備選藥物（IIa/A）電復律準備用藥：增加電復律效果，復律后可降低近期復發率（IIa/B）房顫短時間轉復：選用胺碘酮靜注/ 不需立即轉復：選用胺碘酮口服 房顫復律 竇律維持 最常用的藥物：目前胺碘酮是用于房顫轉復后維持竇律最常用的藥物 最有效的藥物：1年有效率在67.571.8%（劉坤申等；牛凡等）/69% （Roy等，2000）停藥及PA率低：胺碘酮少于I類抗心律失常藥物 主要推薦用于：有明顯器質性心臟病、有癥狀患者竇律維持2008版胺碘酮抗心律失常應用指南治療室性心律失常在“電風暴”中的應用(與受體阻滯劑合用降低死亡率)作為ICD的輔助應用(有效減少放電次數)用于猝死一級和二級

8、預防（使總死亡率下降，但不及ICD）2008版胺碘酮抗心律失常應用指南圍手術期預防性應用胺碘酮減少2008版胺碘酮抗心律失常應用指南圍手術期應用房顫/房撲室性快速性心律失常卒中住院天數薈萃分析 大規模隨機對照臨床試驗 胺碘酮明顯降低術后快速性房性心律失常術后房顫可在阻滯劑基礎上保留胺碘酮術后6-12周停用胺碘酮 (適應證 / 副作用)緩慢給藥-術前 5d到術后 5d口服7g / 快速給藥-術后 1d到術后 5d口服 6g靜注給藥-首次負荷量: 10min內靜注150mg, 間隔 10min可追加 150mg 靜滴維持量: 0.51mg/min, 第一個24h, 前6h 1mg/min, 后18

9、h 0.5mg/min 要用好胺碘酮，發揮好胺碘酮的治療作用2008版胺碘酮抗心律失常應用指南不同病人用量、反應均不同，要因人而異劑量要準確，記錄用量，合計用量和累計總量注意避免靜脈炎，推薦中心靜脈給藥要在嚴密的臨床和心電圖監護下應用（參數測量，電解質測定）胺碘酮應用主要目的是預防發作，不應以終止效果判斷療效胺碘酮療效出現慢，可能需要到口服維持量時才能看出效果如無明顯副作用，即使心律失常未能有效控制也應堅持使用只要發作減少，發作時間縮短，室速發作頻率減慢，應視為有效警惕胺碘酮嚴重副作用(甲減/甲亢/周圍N病變/肝功異常/肺纖維化)依據臨床、遵循指南、綜合判斷、合理選擇、靈活應用+密切注意副作用 對決奈達龍（Dronedarone）寄予厚望 結構如胺碘酮，但不含碘 多通道阻滯(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa) 多受體拮抗同時拮抗、受體 延長QT，但不發生EAD(被其他離子流抵消) 延長QT，但不發生TdP(減少復極離散) 具抗TdP性能(antitorsadogenic) 無肺毒性、不影響甲狀腺功能，無促心律失常副作用 三期試驗進行中抗心律失常藥物的評價 幾點共識(1)并非所有的心律失常都需要治療(2)應該依據指南和循證醫學證據合理選擇(3)謹慎用藥，重視益處/風險比（心外副作用 / 致