1、慢性病管理工作方案（14篇）慢性病管理工作方案（14篇）時間的腳步是無聲的，它在不經(jīng)意間消逝，我們的工作又將在勞 碌中充實著，在喜悅中收獲著，我們要好好方案今后的學習，制定一 份方案了。什么樣的方案才是有效的呢？以下是我整理的慢性病管理 工作方案，歡迎大家共享。慢性病管理工作方案1隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖 尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患 者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病 的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段， 慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20 xx年創(chuàng) 省級慢

2、病示范區(qū)領(lǐng)導辦公室充分熟識到慢性病防治的重要性，將健康 教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作 列為重點，實行指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特 制定今年健康教育，慢性病管理方案如下：20 xx年度健康教育與慢性病科年度工作方案表月份123456789月 20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛(wèi)生日1111 月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季 度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指 導4月7號世界衛(wèi)生日（15-21）號全國腫瘤防治宣揚周5月31號世 界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因

3、監(jiān)測季度督導、指導重 性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導開展創(chuàng)建省級 慢性病示范區(qū)工作宣揚主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3 正常工作開展，收集匯總報表。一、老年人管理、督導1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康 的危險因素詢問指導和干預(yù)，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。3、對發(fā)覺已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的 慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的 居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨 質(zhì)疏松預(yù)防及防跌

4、倒措施、意外損害和自救等健康指導。二、高血壓管理、督導1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓特殊者應(yīng)登記 造冊。2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面 對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲 食、運動、心理等健康指導。3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容 包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動力氣檢查， 并進行健康評價和健康指導。4、管理人群血壓把握狀況。三、糖尿病管理、督導1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患 者進行至少4次面對

5、面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢 查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容 包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查） 和口腔、視力、聽力、運動力氣檢查，并進行健康評價和健康指導。4、管理人群血糖把握狀況。四、重性精神病管理、督導1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。2、在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行 治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的狀況下， 征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪

6、相 結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細胞分類）、 轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。4、留意重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1次綜 合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發(fā) 覺復發(fā)或加重征兆時，賜予相應(yīng)處理或指導轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。五、健康教育1、針對健康素養(yǎng)基本學問和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品平安問題等內(nèi) 容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群供應(yīng)健康教育宣揚信息，利用各種 健康主題日或節(jié)假日開展健康教育詢問服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教 育宣揚欄并定期更新內(nèi)容。2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康學問講座，講授健康素 養(yǎng)基本學問和技能，指導居民訂正不利于身心健康的

7、行為和生活方式。3、針對公共衛(wèi)生問題，協(xié)作開展突發(fā)大事應(yīng)對的宣揚教育。六、死因監(jiān)測管理、督導轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標率是否有6%。轄區(qū)內(nèi)上報死亡準時率是否大于50%。轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。慢性病管理工作方案2為建立健全符合我鎮(zhèn)社會進展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居 民的慢性病實施干預(yù)措施，削減主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和 把握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù) 規(guī)范及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際狀況，特制定本方案：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20 xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上， 今年要求完成80

8、%，力爭100%。3、通過建檔，把握036個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、 重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導和管理。4、依據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當記錄、整理、保存、上報并準時更 新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、 保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20 xx 年慢性病管理工作方案5篇20 xx年慢性病管理工作方案5篇。3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以 上，力爭100%，并達

9、到規(guī)范化管理。三、高血壓病患者健康管理（共青團工作方案）1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，準時篩查和發(fā)覺高血壓 病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展 村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化 驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者 依據(jù)病情準時隨訪，做好隨訪記錄并準時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏 項5、認真學習服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康指導、行為干預(yù)等健 康學問，合理對患者進行干預(yù)指導。6、依據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當記錄、整理、保存、上

10、報并準時更 新各種數(shù)據(jù)資料20 xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要 求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。 慢性病管理工作方案3一、工作目標1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新 發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分 管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期 發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治

11、率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿 病的規(guī)范管理率和把握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學 問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治 入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院關(guān)心診斷、個體化治療、 供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問 講座及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，把握各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層

12、服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以 上；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記 錄及健康教育記錄。三、實施方案建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù) 防把握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基 層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖 尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和試 驗室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求

13、進行臨床評估， 實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對高血壓患 者接受藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者消逝高血壓防治基 層有用規(guī)范中規(guī)定的情形時準時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn) 定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療、隨訪。關(guān)懷患者制定自我管理方 案，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推 斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管 理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者消逝符合轉(zhuǎn)診狀 況的病情時，準時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生 室（站）連續(xù)治療和隨訪。關(guān)懷

14、糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿 病患者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。依據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康 體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預(yù)對高危人群實行群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教 育以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖 尿病相關(guān)學問及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血 壓，血糖。基層一般人群的健康促進依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治 學問宣揚，提倡健康的生活方式，

15、鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式， 削減危險因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過居委會、 醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和健康生活方式 講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中 國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進彳丁培訓，以提高對高血壓、糖 尿病的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開 展狀況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者

16、首診測血壓開展狀況，就診者 的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為 的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖把握狀況和藥物規(guī)范治療狀 況。六、督導和考核1、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核看法準時 反饋到被檢單位，以便準時改進工作。2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量把握 等規(guī)章制度，加強自我檢查。慢性病管理工作方案4一、工作目標加大力度推動慢性病自我管理小組建設(shè)，開展由專業(yè)機構(gòu)指導的 社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理” 的慢性病群防群控工作模式。在20 xx年底已建成的一個小組基礎(chǔ)上，20

17、xx年要進一步擴展參與 人群，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組。二、工作內(nèi)容（一）新建小組，持續(xù)推動已建成小組工作尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現(xiàn)“0的突破”。已 建成的中心，要創(chuàng)新活動形式，使小組處于運轉(zhuǎn)狀態(tài)。（二）培育健康促進志愿者以小組組長、指導醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通 過他們的帶動指導作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。三、工作要求1、20 xx年內(nèi)完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加;（每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個）。2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數(shù) 為1015名患者，年齡3575歲）。3、社區(qū)患者自我管理小

18、組掩蓋率達到30%及以上。（共掩蓋17個社區(qū)、要求每個中心患者自我管理小組掩蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個）。自我管理小組活動掩蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū) 社區(qū)總數(shù)X100%。（克區(qū)共計56個社區(qū)）4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓。 組織患者相互溝通和學習疾病自我管理的技巧與技能。5、每次活動有方案、有記錄、有圖片、有總結(jié)。6、小組活動中 要進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價。四、工作支配（一）20 xx 年 3 月參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。（二）20 xx 年 3-12 月1、各中心制定本中心年度工作方案。20 xx年各季度核心學問點

19、（小組長和指導醫(yī)生負責收集相關(guān)內(nèi)容）:第一季度健康自我管理，合理膳食相關(guān)學問。其次季度戒煙限酒相 關(guān)學問第三季度適量運動相關(guān)學問第四季度調(diào)適心情相關(guān)學問2、各中 心開展上、下半年工作評估3、舉辦閱歷溝通會4、組織評估調(diào)查5、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足， 下一步工作建議等。管理中心在20 xx年11月15前，將全年小組工作 總結(jié)上報區(qū)疾控）。五、總體要求（一）統(tǒng)一熟識，加強領(lǐng)導。各中心要高度重視，加強組織領(lǐng)導，把建立和完善患者自我管理 小組作為重點工作加以推動。（二）加大投入，形成氛圍。各中心要制定具體的工作方案，加大宣揚力度，為健康自我管理 小組營造良好的氛圍。（三

20、）整合資源，部門協(xié)作。各中心要認真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等 部門的工作樂觀性，共同推動。（四）明確重點，加強管理。各中心要重點指導組員依據(jù)個人的健康危險因素制定好個人的行 為干估量劃，并加強對個人方案的過程實施狀況評價，讓居民在參與 中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心二0 一二年三月五日擴展閱讀：20 xx年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病自我管理年度方案 和實施方案慢性病管理工作方案5隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖 尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢， 致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心

21、健康并給個人、家庭和社會 帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防 治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手 段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為 此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，制造支持性的 環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級慢性病防治相關(guān) 文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。一、工作目標1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新 發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分 管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期 發(fā)

22、覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿 病的規(guī)范管理率和把握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學 問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治 入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院關(guān)心診斷、個體化治療、 供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問 講座及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，把握各 種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案

23、管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以 上；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施方案建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖 尿病患者開展預(yù)防把握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機 制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、 基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓 等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行 登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的 病史，進行必

24、要的體格檢查和試驗室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有 用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫基層 高血壓患者管理卡。對高血壓患者接受藥物治療方案和非藥物治療方 案。當患者消逝高血壓防治基層有用規(guī)范中規(guī)定的情形時準時轉(zhuǎn) 診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療、 隨訪。關(guān)懷患者制定自我管理方案，對高血壓患者進行自我管理的技 術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者 的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進行隨訪和管 理，并填寫基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥 物治療。當患者消逝符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時，準時轉(zhuǎn)診到上級綜合

25、醫(yī) 院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療和隨訪。關(guān)懷糖尿 病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。依據(jù)高血壓、糖尿病 高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主 動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預(yù)對高危人群實行群體 和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以轉(zhuǎn)變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)學問及危險因素的 了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。基層一般人群的健康促進依據(jù)基層人群的健康需求，在

26、基層廣泛 開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞基層 人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危險因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿 病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗，每 2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過居委會、 醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病 學問講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費 測血壓、血糖活動。四、培訓依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范、中國高血壓防治指 南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進彳丁培訓，以提高對高 血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理

27、狀況，高血壓、糖尿病 隨訪管理開展狀況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測血壓開展狀 況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相 關(guān)危險行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖把握狀況和藥物 規(guī)范治療狀況。六、督導和考核1、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核看法準 時反饋到被檢單位，以便準時改進工作。2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量 把握等規(guī)章制度，加強自我檢查。慢性病管理工作方案6一、工作目標對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行 門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi) 患者

28、進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度 隨訪一次，隨訪工作必需落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進 行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上， 把握率達60%以上。1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新 發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分 管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期 發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿 病的規(guī)范管理率和把握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學 問

29、和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治 入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院關(guān)心診斷、個體化治療、 供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問 講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，把握各 種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到40%;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記 錄及健康教育記錄。三、實

30、施方案建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù) 防把握工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診 療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血 壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和試 驗室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求進行臨床評估， 實行分級管理和隨訪，并填寫社區(qū)高血壓患者管理卡。對高血壓患 者接受藥物治療方案和非藥物治療方案。當

31、患者消逝高血壓防治基 層有用規(guī)范中規(guī)定的.情形時準時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn) 定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室連續(xù)治療、隨訪。關(guān)懷患者制定自我管理方案， 對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推 斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非 藥物治療。當患者消逝符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時，準時轉(zhuǎn)診到上級綜合 醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，連續(xù)治療和隨訪。關(guān)懷糖尿病 患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進行自我管理支持。血壓、糖尿病相關(guān)學問及危險因素的了解，給與健康方式的指導， 定期測量血壓，血糖。三、社區(qū)一般

32、人群的健康促進依據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治 學問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞社區(qū)人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危險因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗，每 2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過居委會、 醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和健康生活方式 講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開 展狀況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測血壓開展狀況，就診者 的滿意度

33、等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為 的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖把握狀況和藥物規(guī)范治療狀 況。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核看法準時反饋到 被檢單位，以便準時改進工作。慢性病管理工作方案7為進一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進步慢病的管理率和 規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，依據(jù)國家基本公共 衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范結(jié)合我中心的實際狀況，特制定20 xx年慢病工作 方案。一、工作目標扎實開放慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70% 以上，規(guī)范化管理率達80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小組 并規(guī)范開放自我管理活動

34、掩蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血 壓掩蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖 尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測掩 蓋率100%。（一）高血壓工作目標1、發(fā)覺并登記高血壓患者800余名；2、對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓把握率N60%；3、發(fā)覺并最少登記高危人群100名；4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；7、居民高血壓防治學問知曉率達60%。（二）糖尿病工作目標1、發(fā)覺并最少登記糖尿病患者240名；2、最少對其中2

35、00名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖把握率達 60%；3、發(fā)覺并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達 40%；4、高危人群防治學問知曉率達60%；5、對高危人群和一般人群進行健康教育有記錄和效果評價;6、居民糖尿病防治學問知曉率達50%。二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)1、高危人群發(fā)覺和干預(yù)：進一步加強門診35歲以上救治測血壓 登記制度，門診測血壓掩蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信 息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完 成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，準時發(fā)覺高血 壓和糖尿病患者，早管理、早把握。2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建

36、檔率達70%以上，建卡 率100% ；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔 慢病患者的常規(guī)管理，每一年供應(yīng)很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信 息真實；連續(xù)開放慢病患者自我管理活動，鞏固20 xx年慢病自我管理 活動成果，規(guī)范開放自我管理活動轄區(qū)掩蓋率達30%以上，自我管理活 動信息利用率100%，進步管理質(zhì)量；對納進管理的高血壓和糖尿病患 者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服 務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理 率達85%以上，血壓和血糖把握率達30%以上。社區(qū)慢病管理工作方案：1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負責慢性病管理工作，有

37、社區(qū)站 居委會防治網(wǎng)絡(luò)。2、依據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學資料，制定年度工 作方案和工作總結(jié)。3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理， 定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進行防治慢性病的宣揚場所，應(yīng)有黑板、桌 椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治學問講座；針 對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細的記錄；定期發(fā)放 慢性病宣揚材料。6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病詢問電話熱線。7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育熬煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育熬煉 方案，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。8、建立

38、慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。慢性病管理工作方案8隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖 尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢， 致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會 帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防 治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段， 基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我 院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標，制造支持性的環(huán)境，走 “防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要 求，特制定今年慢性病管理工作方案。、工作目標

39、1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新 發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度 和獎懲方法，并每月開展自查，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期 發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿 病的規(guī)范管理率和把握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學 問以及技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治 入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院關(guān)心診斷、個體化治療、 供應(yīng)技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)

40、生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問 講座、自我管理小組活動及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病 的防治學問，把握各種危險因素，提高人群的健康意識。6、慢性病病例實行網(wǎng)絡(luò)直報，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入準時，審核未 通過的個案準時調(diào)查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。 對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，準時做好初訪并錄入。平常留意數(shù)據(jù)維護， 做好死亡補發(fā)病及查重工作。7、把握轄區(qū)人口誕生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實行網(wǎng) 絡(luò)直報，對審核未通過的個案準時調(diào)查核對。同時每月8日上交上月 死亡醫(yī)學證明書。8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理

41、系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。二、實施方案建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展 預(yù)防把握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基 層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖 尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和試 驗室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求進行臨床評估， 實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者報告卡。對高血壓患 者接受藥物治療方案

42、和非藥物治療方案。當患者消逝高血壓防治基 層有用規(guī)范中規(guī)定的情形時準時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn) 定后再轉(zhuǎn)回村保健站連續(xù)治療、隨訪。關(guān)懷患者制定自我管理方案， 對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推 斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者報 告卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者消逝符合轉(zhuǎn)診狀 況的病情時，準時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健 站連續(xù)治療和隨訪。關(guān)懷糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患 者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預(yù)1、高血

43、壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。依據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康 體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預(yù)對高危人群實行群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，至少半年隨 訪管理一次，開展健康教育以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過健康教育提 高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)學問及危險因素的了解，給與健康 方式的指導，定期測量血壓、血糖。三、基層一般人群的健康促進依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治 學問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式， 削減危險因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

44、1、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗， 每2月更換1次慢性病健康學問宣揚內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治 學問宣揚單，通過居委會、保健站等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和健康生 活方式講座、義診等活動。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個 村每2個月舉辦一次活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓。四、培訓依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中 國糖尿病防治指南對村保健站的醫(yī)生進行業(yè)務(wù)培訓，至少半年一次， 以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開 展狀況，35歲患者首診測

45、血壓開展狀況等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為 的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖把握狀況和藥物規(guī)范治療狀 況。六、督導和考核1、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導和考核，考核看法準時反 饋到被檢單位，以便準時改進工作。2、社區(qū)慢性病管理考核要求：利用各種形式宣揚高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康學問，通過 健康教育，使居民血壓知曉率N70%。實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率N95%。對篩查出的高血壓高危人群進行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于 門診血壓特殊數(shù)，干預(yù)率N60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)覺率 12%，對高 血壓患者實行分級管理，隨訪頻次依據(jù)危險分層

46、確定，做好患者的隨 訪記錄，要求管理率N95%、規(guī)范管理率N80%、血壓知曉率N70%、服 藥率N60%、血壓把握率N50%。對篩查出的糖尿病高危人群進行登記與干預(yù)，干預(yù)率N60%。社區(qū) 糖尿病患者發(fā)覺率N20%,對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次依據(jù) 危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%,規(guī)范管理率 80%以上，藥物治療率70%以上，血糖把握率60%以上，心腦血管急性 大事死亡率逐年下降。對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進行登記，社區(qū)登記數(shù) 量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%，每季開展隨訪一次。對20 xx年首次診斷的腫瘤患者進行危險因素調(diào)查，填寫調(diào)查表， 要求調(diào)查率100

47、%。樂觀開通短信提示平臺，通過短信群發(fā)方式提示患者前來接受隨 訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入 戶干預(yù)，入戶管理率N90%。組織責任醫(yī)生進行培訓，每半年不少于1次，收集培訓資料，首 次培訓進行考核，要求合格率N90%。準時收集、整理社區(qū)慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾 控中心，報表內(nèi)容真實精確。3、慢性病監(jiān)測考核要求：對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，準時做好初訪并錄入。平常留意數(shù)據(jù) 維護，做好死亡補發(fā)病及查重工作。漏報率W 5%、報卡準時率N95%、 初訪準時率N95%。慢性病發(fā)病報卡填寫完整，字跡清晰可認。對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例準時做好隨訪并錄入。依據(jù)浙江省公共

48、衛(wèi)生監(jiān)測方案要求，每3年將開展1次居民慢病 監(jiān)測漏報調(diào)查和成人行為危險因素調(diào)查，各監(jiān)測點應(yīng)協(xié)作完成資料收 集，質(zhì)量符合要求。4、全人群誕生、死亡監(jiān)測考核要求：要求報告率達100%，報告準時率N95%。（有接生資格的醫(yī)療單位 準時上報本院接生的全部誕生個案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上 報本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外誕生的卡片，網(wǎng)上錄入準時，內(nèi)容填寫 完整精確。）誕生、死亡卡片內(nèi)容填寫完整，字跡清晰可認。慢性病管理工作方案9隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖 尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢， 致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和

49、社會 帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防 治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手 段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為 此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，制造支持性的 環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級慢性病防治相關(guān) 文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。、工作目標1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新 發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分 管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期 發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，

50、提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿 病的規(guī)范管理率和把握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學 問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治 入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院關(guān)心診斷、個體化治療、 供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問 講座及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，把握各 種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作

51、目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以 上。2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記 錄及健康教育記錄。三、實施方案建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展 預(yù)防把握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基 層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖 尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和試 驗室檢查

52、，依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范的要求進行臨床評估， 實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對高血壓患 者接受藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者消逝高血壓防治基 層有用規(guī)范中規(guī)定的情形時準時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn) 定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療、隨訪。關(guān)懷患者制定自我管理 方案，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推 斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管 理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者消逝符合轉(zhuǎn)診狀 況的病情時，準時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村

53、衛(wèi)生 室（站）連續(xù)治療和隨訪。關(guān)懷糖尿病患者制定自我管理方案，對糖 尿病患者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出依據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康 體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預(yù)對高危人群實行群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教 育以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖 尿病相關(guān)學問及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血 壓，血糖。基層一般人群的健康促進依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治

54、 學問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式， 削減危險因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗， 每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過居 委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和健康生活方 式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓依據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中 國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進彳丁培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開 展狀

55、況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測血壓開展狀況，就診 者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為 的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖把握狀況和藥物規(guī)范治療狀 況。六、督導和考核1、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核看法 準時反饋到被檢單位，以便準時改進工作。2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量 把握等規(guī)章制度，加強自我檢查。慢性病管理工作方案10依據(jù)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案國家基本公共衛(wèi)生服 務(wù)規(guī)范中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求， 對農(nóng)村居民的慢性病實施干預(yù)措施，削減主要健康危險因素暴露，

56、有 效預(yù)防和把握高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi) 生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實際制定本實施方案。一、項目目標（一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對我鎮(zhèn)居民 的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，削減主要健康危險因素，有 效預(yù)防和把握高血壓、糖尿病等慢性病。（二）20 xx年度，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類 人群登記管理率達到60%。二、項目范圍和內(nèi)容（一）項目范圍全鎮(zhèn)19個行政村，17個村衛(wèi)生室。（二）項目內(nèi)容1、高血壓患者管理依據(jù)高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范，對全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓 患者進行規(guī)范管理。（1）高血壓患者發(fā)覺發(fā)覺途徑：開展35歲及以上居民首診

57、測血壓；居民診療過程測量 血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣揚教育讓高血壓 患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；一般人群建立居民健康檔案過程中詢問等。 對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。（2）對確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要供應(yīng)至少四次面對面 隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用 藥、飲食、運動、心理等賜予健康指導。（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合， 內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動力氣的一般檢查。（4）建立首診測血壓制度對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就

58、診時為其測量血壓。（5）高血壓高危人群的管理高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之 間；超重或肥胖（BMIN24kg/m；高血壓家族史（一、二級親屬；長 期過量飲酒（每日飲白酒N100ml且每周飲酒在4次以上）；長期膳 食高鹽；每半年測量1次血壓，并賜予生活方式指導。2、2型糖尿病患者管理依據(jù)2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型 糖尿病患者進行規(guī)范管理，（1）2型糖尿病患者發(fā)覺發(fā)覺途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每 年至少測量一次血糖；通過宣揚教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人 群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病

59、患者進行登記 管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛(wèi)生室每年要供 應(yīng)至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓 測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等賜予健康指導。（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié) 合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查 和視力、聽力、活動力氣的一般檢查。三、項目組織與實施（一）組織形式1、我衛(wèi)生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經(jīng)費和資金管理。 公共衛(wèi)生科負責村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作，并與村衛(wèi)生室簽訂 目標責任書，以增加其責任意識。2、我衛(wèi)生院成立項目公衛(wèi)管理

60、領(lǐng)導小組，對村衛(wèi)生室進行慢性病 管理。原則上項目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負責對其技術(shù)指導。3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式， 早期發(fā)覺高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強轄區(qū)慢病患者的 隨訪管理，提高規(guī)范管理率和把握率。5、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要供應(yīng)一次健康體檢 和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓 測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運動，心理等給與健康指導。對 新增的病人進行登記，建檔工作。6、加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病學問宣揚，制作高血 壓，糖尿病學問宣揚單，通過居委會，