1、糖 尿 病Diabetes Mellitus中山大學第二附屬醫院內分泌內科丁鶴林糖尿病復合病因的綜合征多種病因引起：遺傳與環境因素 慢性高血糖為特征的代謝紊亂三大物質代謝異常：糖、蛋白質、脂肪胰島素分泌、作用任一環節缺陷可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心腦血管等組織慢性進行性病變嚴重時可發生急性代謝紊亂糖尿病的分類1型糖尿病（B細胞破壞胰島素缺乏）： 1. 免疫介導 2. 特發性2型糖尿病 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷其他特殊類型糖尿病 繼發性糖尿病（明確病因單基因缺陷、胰腺外分泌、一些內分泌、藥物化學物質引起等）妊娠期糖尿病 1型糖尿病 胰島B細胞破壞胰島素缺乏1.免疫介導: 胰島B細胞炎

2、癥胰島素缺乏遺傳易感性：HLA-DQ關系最密切 易感基因：DQA-52Arg(+) 及57Asp(-) 保護基因：DQA-52Arg(-) 及57Asp(+)自身免疫反應 環境因素：病毒感染免疫學異常 標志：ICA、IAA、GAD、酪氨酸磷酸酶抗體IA-1及IA-2進行性B細胞功能喪失臨床糖尿病典型1型糖尿病：年輕，代謝紊亂癥狀明顯，酮癥傾向，需要胰島素治療維持生命，可合并其它自身免疫疾病2. 特發性典型的1型糖尿病表現始終無自身免疫證據主要來自非洲或亞洲某些種族遺傳性強，與HLA無關2型糖尿病異質性、遺傳易感性較1型強顯著胰島素抵抗伴相對胰島素分泌不足，到顯著胰島素分泌不足伴胰島素抵抗 妊娠

3、期糖尿病（GDM）1定義：確定妊娠后，若發現各種程度的IGT或 明顯DM，不論需要胰島素治療或僅以飲食治 療，也不論分娩后這一情況是否持續，均認為 是GDM。妊娠結束后6周或以上，應復查并根據血糖情 況再分類 糖尿病 IFG IGT NGT 妊娠期糖尿病（GDM）2大部分GDM分娩后血糖恢復正常，但有些產后510年有發生DM的高度危險性診斷：同一般糖尿病臨 床 表 現代謝紊亂癥侯群 三多一少 (多尿、多飲、多食、消瘦） 皮膚瘙癢（外陰瘙癢）反應性低血糖并發癥（往往以并發癥為主訴）伴發病(肥胖、高血壓、血脂異常等）圍手術期體檢、健康檢查 （僅檢查空腹血糖是不足夠的）糖尿病慢性并發癥（2）微血管病

4、變：糖尿病特征性改變，與病 程、血糖控制密切相關 糖尿病腎病（腎小球硬化癥） 糖尿病視網膜病變 神經病變 糖尿病心肌病 糖尿病慢性并發癥（2）糖尿病腎病1型糖尿病主要死因 病理類型 結節性腎小球硬化（高度特異） 彌漫性腎小球硬化（最常見） 滲出性病變病理類型與臨床表現、腎損害程度缺乏恒定的相關性 糖尿病慢性并發癥（2）糖尿病腎病分期 期 腎小球濾過率升高（功能改變） 期 AER正常或間歇性升高 期 AER持續性升高 (早期腎病)20-200g/min (30-300mg/d) 期 AER200 g/min(300mg/d) (臨床蛋白尿) 24小時總蛋白0.5g 期 尿毒癥期 糖尿病慢性并發癥

5、（2）糖尿病性視網膜病變失明的主要原因6期期：微血管瘤，出血期：硬性滲出期：棉絮狀軟性滲出期：新生血管形成期：機化物增生期：視網膜脫離，失明 2大類背景性視網膜病變（-期）增殖性視網膜病變 （期） 常伴有腎病、神經病變糖尿病慢性并發癥（5）糖尿病足 神經、血管、感染、營養不良多種因 素共同作用結果 致殘率高，是截肢的重要原因 早期預防、綜合治療實驗室檢查尿糖測定血葡萄糖測定葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定血漿胰島素和C肽測定其他實驗室檢查（1）尿糖測定 診斷的重要線索之一 療效判斷的指標之一，粗略估計 4次和4段尿糖 24小時尿糖定量 受多種因素影響 腎糖閾 非葡萄糖尿糖 假

6、性尿糖 實驗室檢查（2）血糖測定 目前診斷糖尿病的依據 病情和控制情況的主要指標 方法：葡萄糖氧化酶法， 靜脈血、毛細血管血 血漿、血清、全血 如紅細胞比容正常，血漿、血清血糖比全 血血糖高 用于具體患者診斷時，主張用靜脈血漿 便攜式血糖計：判斷病情、不能用來診斷 實驗室檢查（3）葡萄糖耐量試驗 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 血糖高于正常，但未達診斷標準 清晨進行，無應激、正常飲食 方法：75g葡萄糖溶于200-300ml水中，5分鐘內飲完，2小時后測靜脈血漿血糖 靜脈注射葡萄糖耐量試驗（IVGTT） 有胃腸疾病，影響葡萄糖吸收者 評價葡萄糖利用 實驗室檢查（4）血紅蛋白中2條鏈N端纈氨酸（

7、GHbA1C）4-12周 葡萄糖非酶氧化人血漿蛋白（主要為白蛋白）（FA） 2-3周 實驗室檢查（5）血漿胰島素和C-肽測定胰島素與C-肽的區別Ins與C-P以等分子數從胰島細胞生成及釋放C-P清除慢，肝臟攝取少，不受外源性Ins影響，能較準確反映B細胞功能 B細胞對葡萄糖和非葡萄糖刺激 標準饅頭餐試驗靜脈葡萄糖耐量試驗胰高糖素試驗糖尿病診斷血糖升高為標準重視餐后血糖作出診斷時，考慮 是否符合診斷標準 原發性或繼發性 分類 并發癥和伴發病 加重因素糖尿病的診斷標準糖尿病診斷： 1980年WHO診斷標準 1997年ADA標準 1998年WHO咨詢委員會臨時報告 1999年10月我國糖尿病學會決定

8、采納新標準 要點：將FPG7.8下調至7.0(mmol/L) 強調肯定診斷時，要有充分的診斷依據 無癥狀者必需有兩次血糖異常才能作出診斷糖尿病的治療治療原則： 早期治療 長期治療 綜合治療 治療措施個體化 糖尿病的治療治療目的： 糾正代謝紊亂 血糖達到或接近正常 消除癥狀 防止、延緩并發癥 維持健康和勞動能力、保障兒童生長發育 延長壽命、降低病死率 糖尿病的治療病情監測： 血糖：尿糖 SMBG GHbA1c、FA 并發癥、伴發疾病 糖尿病的治療治療措施： 一般治療 飲食治療 體育鍛煉 藥物治療糖尿病的治療（一般治療） 非常重要 終生疾病、可控制 自我監測 用藥知識 戒煙和烈性酒 生活規律糖尿病

9、的治療（飲食治療） 基礎治療 三大物質均衡 纖維素和微量元素 達到理想體重 改善血糖、血脂、血壓 個體化、隨訪 規則、合理 飲食治療（一）制定總熱量 計算理想體重 根據勞動強度決定每天總熱量 根據疾病、生理狀態決定每天總熱量 追蹤，維持體重至理想體重5% 飲食治療（二）碳水化合物： 占總熱量5060%，總量200250g 提倡粗制米、面和雜糧，避免甜食 蛋白質： 總熱量15%。 成人：0.81.2g/kg 兒童、孕婦、乳母、消瘦：應增加至 1.52.0g/kg 糖尿病腎病：0.8 腎功能減退者應限制 在0.6。 蛋白質至少應有1/3來自動物。 飲食治療（三）脂肪： 總熱量30% 0.61.0g

10、/kg，總量約4060g 飽和脂肪8%10%，必要時可降至7% 以下；膽固醇應300mg/日，必要時 應200/mg。 飲食治療（四）合理分配：根據下列 飲食習慣 病情 配合藥物治療根據病情及病人情況及時調整 富含粗纖維飲食（40g/日為宜。提倡綠葉蔬菜，適量進食含糖份低的水果。 糖尿病的治療（運動治療）體育鍛煉： 有規律、合適的運動 年齡、病情、有無并發癥 循序漸進、持之以恒 運動治療（一）1型糖尿病病人 胰島素用量不足時：運動血糖 胰島素用量過多時：運動低血糖 故應在餐后進行運動，而且運動量不 宜過大，持續時間不宜過長。 運動治療（二）2型糖尿病： 可減輕體重，改善胰島素敏感性，有 助于改

11、善血糖控制 目前主張進行有氧運動： 簡易判斷方法：心率170-年齡 運動治療（三）注意事項： 心、腦血管疾病：注意運動量與方法 一些情況下應暫停運動 血糖太高 增殖性視網膜病變 消瘦明顯 一些較嚴重情況 妊娠、嘔吐腹瀉及有其它低血糖傾向時 鍛煉避免在胰島素作用高峰時進行 糖尿病的治療（口服降糖藥）分4類：磺脲類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類口服降糖藥（磺脲類1）作用機理 刺激胰島素分泌，其作用依賴于尚存有 一定數量(約30%以上)的B細胞 改善胰島素敏感性適應癥 2-DM經飲食、鍛煉血糖控制不好 胰島素治療的2-DM，用量在2030U/d以下，可 改用磺脲類 可與胰島素聯合治療2型糖尿

12、病。 口服降糖藥（磺脲類2）不適應癥 1型糖尿病 2型糖尿病伴以下情況： 各種嚴重應激（如嚴重感染、大手術） 急性代謝紊亂 妊娠 嚴重肝、腎疾病用法：飯前半小時服藥，小劑量開始主要副作用：低血糖反應、消化系統、血液系 統、皮膚過敏 口服降糖藥（磺脲類2）原發失效：1月內效果不佳繼發失效：開始有效，13年后 失效糖尿病的治療（雙胍類）作用機理 增加外周組織對葡萄糖的攝取與利用 抑制糖原異生和糖原分解 改善糖代謝與降低體重，不影響血胰島素水平適用于： 肥胖或超重2型糖尿病一線用藥 與胰島素及其它降糖藥聯合應用 可用于1型糖尿病副作用 單獨應用無低血糖反應 胃腸道反應 嚴重副作用：乳酸性酸中毒 糖尿

13、病的治療（ -糖苷酶抑制劑） 作用機理：抑制小腸上皮 -糖苷酶 降低餐后血糖適用于： 2型糖尿病一線用藥 與其它藥物聯合應用不適用于： 胃腸功能障礙 孕婦、哺乳期婦女 18歲以下 糖尿病的治療 （ -糖苷酶抑制劑）服藥方法：進食第一口飯后常見副作用： 胃腸道反應 單獨用無低血糖反應 合用出現低血糖反應時，直接服葡萄糖 糖尿病的治療 （噻唑烷二酮類）作用機理：增加胰島素敏感性應用： 其它降糖藥效果不佳的2-DM，可單獨 或聯合應用 尤其適用于伴胰島素抵抗 有肝損害者不宜用 糖尿病的治療 （胰島素治療1）適應癥制劑類型 短效-餐后血糖 中效-第2餐后血糖為主 長效-基礎水平使用原則 在一般治療及飲

14、食治療的基礎上進行 小劑量開始，初始劑量一般在20U以下 根據病情需要作適當調節。 糖尿病的治療 （胰島素治療2）劑量調節清晨高血糖 胰島素作用不足 黎明現象 Somogyi現象胰島素泵：開環、閉環 糖尿病的治療 （胰島素治療3）圍手術期處理： 術前3天使用或改用胰島素 選用短效或聯合應用中效胰島素 中效胰島素應使用手術前劑量的 20%50% 需要靜脈滴注葡萄糖，按24g葡萄糖 加入1U短效胰島素。 手術恢復期后再調整糖尿病治療方案 糖尿病的治療 （胰島素治療4）危重及應激時的處理： 均應使用胰島素以度過危重期 血糖宜維持在6.711.1mmol/L 急性合并癥痊愈后再調整治療方案 糖尿病的治

15、療 （胰島素治療5）抗藥性： 多次注射胰島素約1月后人體血循環中 可出現胰島素抗體，屬于IgG或IgM，與抗藥 性有關。 只有極少數病人會出現胰島素抗藥性 在無酮癥酸中毒及其他拮抗胰島素因素存在 時，每日胰島素需要量超過100200U。 糖尿病的治療 （胰島素治療6）副作用 低血糖 眼晶狀體屈光度改變 過敏 脂肪營養不良 胰島素水腫 糖尿病的治療 （胰腺或胰島細胞移植素治療）如成功不但有助于改善代謝紊亂，還可預防慢性并發癥。并終末期尿毒癥者可進行胰腺、腎聯合移植。 糖尿病的治療 （糖尿病合并妊娠治療1）妊娠對糖尿病的影響 妊娠時胰島素需要量增加，妊娠 中、后期尤為明顯 分泌后胰島素需要量驟減

16、分娩后胰島素敏感性增加， 沒有胎兒消耗母體血糖，故FPG較 妊娠前低。 糖尿病的治療 （糖尿病合并妊娠治療2）糖尿病對妊娠的影響 對母體：易合并泌尿道感染，易發生妊 娠高血壓綜合癥，甚至發生酮癥酸中毒 對胎兒： 流產、死產、胎兒畸形、巨大 胎兒、新生兒低血糖及呼吸 窘迫綜合 癥等發生率及病死率亦明顯增加 糖尿病的治療 （糖尿病合并妊娠治療3）計劃受孕：妊娠前已患糖尿病，血糖滿意控制達 13月后再受孕適當體育鍛煉。飲食治療 總熱量： 159Kj(38cal)/kg/d 蛋白質： 1.52.0g/kg/d 碳水化合物：約250g 隨著妊娠進程適量增加，允許孕婦體重正常增長胰島素治療： 選用短效和中

17、效胰島素分娩時機及方式 孕36周前早產胎兒死亡率高，而 38周后胎兒宮內死亡率高 宜在3236周住院至分娩 由于胎兒宮內監測水平提高，有 學者提出應盡量使胎兒接近40周 在分娩 可實行自然分娩，但應盡量縮短分娩 時間，必要時進行引產或破腹產 糖尿病酮癥酸中毒（誘因）1型DM有自發傾向2型DM也可發生常見誘因有：感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、創傷、手術、妊娠及分娩，有時無任何誘因。 糖尿病酮癥酸中毒 （臨床表現）代謝紊亂癥狀加重。繼而出現食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快及呼氣中有爛蘋果味。進一步發展則出現嚴重脫水癥狀，尿少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈搏細速、血壓下

18、降等。晚期則出現昏迷，各種反射遲鈍甚至消失。少見癥狀有腹痛，甚至酷似急腹癥，易誤診。 糖尿病酮癥酸中毒 （實驗室檢查）尿糖、尿酮陽性血糖，16.733.3mmol/L，甚至達55.5mmol/L以上。血酮，多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。CO2-CP血PH7.1或碳酸氫根10mmol/L(相當于CO2-CP11.213.5mmol/L)，無酸中毒深大呼吸，可暫不補堿過早補堿或補堿過量會引起組織缺氧及腦組織反跳酸中毒，加重昏迷。 補鉀 DKA時總體鉀缺乏由于脫水、酸中毒，開始時血鉀可高、正常或偏低。血鉀正常或偏低，尿量在40ml/h以上，應補鉀。當血鉀偏高或尿量少于30ml/h，應暫緩補鉀不論開始時血鉀如何，隨著血容量的補充、酸中毒的 糾正、尿量的增多，血鉀均會逐漸降低，因此在治療 過程中應注意檢測血鉀及補鉀，否則可能會引起嚴重 低血鉀而致命。一般治療開始時頭24h