1、甲狀腺的外科教案甲狀腺的外科教案2022/9/9解剖生理概要血液供應： 甲狀腺上、下動脈。甲狀腺上、中、下三 根主要靜脈。毗鄰器官： 甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經。功能及結構單位（濾泡）： 合成、儲存、分泌甲狀腺素(T3、T4)。2022/9/5解剖生理概要2022/9/92022/9/52022/9/9形狀、位置、血管、神經2022/9/5形狀、位置、血管、神經2022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/9甲狀腺功能(合成分泌甲狀腺素)甲狀腺素主要作用： 1. 加快全身細胞利用氧的效能、加速蛋白

2、質、碳水化合物、脂肪的分解，增加熱量的產生。 2. 促進人體的生長發(fā)育，主要是大腦和長骨。2022/9/5甲狀腺功能(合成分泌甲狀腺素)甲狀腺素主要作2022/9/9甲狀腺調節(jié)系統 甲狀腺功能受大腦皮層丘腦垂體甲狀腺軸控制系統與甲狀腺自身調節(jié)系統控制。下丘腦（TRH）垂體（TSH） 甲狀腺（T3、T4）軸。甲狀腺內：高碘甲狀腺攝碘，T3、T4合成； 缺碘甲狀腺攝碘，T3 、T4合成。2022/9/5甲狀腺調節(jié)系統 甲狀腺功能2022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/9甲狀腺影象學檢查普通X照片CT檢查MRI檢查B超聲波檢查核素掃描2022/9/5甲狀腺影象學

3、檢查普通X照片2022/9/9單純性甲狀腺腫（simple goiter）2022/9/5單純性甲狀腺腫2022/9/9病 因 攝入碘不足地方性(甲狀腺腫）。 甲狀腺素需要量增加生理性。 甲狀腺素合成分泌障礙散發(fā)性或先天性。2022/9/5病 因 攝入碘不足地方性(甲狀腺2022/9/9病因分類 地方性 散發(fā)性（久食含有硫脲的蘿卜，白菜等） 生理性 先天性（缺乏合成甲狀腺素所需的酶）2022/9/5病因分類 地方性2022/9/9發(fā)病機制 甲狀腺素或相對反饋使促甲狀腺素（TSH）分泌刺激甲狀腺增生腫大呈彌漫性（單純性甲狀腺腫）增生擴張的濾泡聚積成多個大小不等的結節(jié)（結節(jié)性甲狀腺腺腫）。部分退行

4、性變而形成囊腫、纖維化、鈣化。2022/9/5發(fā)病機制 甲狀腺素或相對反饋2022/9/9病理生理1.甲狀腺增生2.結節(jié)形成3.自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4.癌變2022/9/5病理生理1.甲狀腺增生2022/9/9臨床表現甲狀腺腫大早期：彌漫性、對稱、光滑； 繼續(xù)發(fā)展：單個或多發(fā)結節(jié)；巨大甲狀腺腫： 壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經）；胸骨后甲狀腺腫： 壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經、靜脈）。 2022/9/5臨床表現甲狀腺腫大2022/9/9臨床表現一般無全身癥狀。基礎代謝率正常。結節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢、惡變。2022/9/5臨床表現一般無全身癥狀。2022/9/92022/9/52022/

5、9/9Large goiters are prevalent in areas of iodine deficiency. (A). A woman from Switzerland operated upon by Dr. Theodor Kocher (From Kocher T: Zur pathologie und therapie deKropfes (parts I and 2). Dtsch Z Chir 4, 1874 ) (B). One hundred years later, large goiters still occur in many parts of the w

6、orld, as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam, 1970. 2022/9/5Large goiters are prev2022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/9臨床表現了解居住區(qū)周圍有無類似病情化驗甲功（T3、T4）正常甲狀腺掃描或B超發(fā)現甲狀腺多發(fā)結節(jié)彌漫性腫大甲狀腺穿刺結節(jié)術中冰凍切片診斷2022/9/5臨床表現診斷2022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022

7、/9/9預防碘鹽（10-20kg鹽+碘化鉀或碘化鈉1g)流行地區(qū)肌注碘油2022/9/5預防碘鹽（10-20kg鹽+碘化鉀或碘化鈉2022/9/9治療青春期、妊娠等生理性甲狀腺腫，多食含碘豐富的食品，如海帶、紫菜等。20歲以下單純性甲狀腺腫，可用小劑量甲狀腺素，抑制TSH分泌，緩解甲狀腺增生和腫大。2022/9/5治療青春期、妊娠等生理性甲狀腺腫，多食含碘2022/9/9手術指征壓迫氣管、食管、喉返神經引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫影響生活和工作者。繼發(fā)甲亢。疑有惡變。2022/9/5手術指征壓迫氣管、食管、喉返神經引起癥狀。2022/9/9甲狀腺功能亢進(hyperthyroidis

8、m)的外科治療2022/9/5甲狀腺功能亢進2022/9/9分類原發(fā)性甲亢：最常見，又稱Graves病、毒性甲狀腺腫或突眼性甲狀腺腫。年齡：20-40歲。繼發(fā)性甲亢：較少見，指繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫基礎上發(fā)生甲亢。年齡：40歲以上。高功能腺瘤：少見，腺體內出現單個或多個自主性高功能結節(jié)。2022/9/5分類原發(fā)性甲亢：最常見，又稱Graves病2022/9/9甲亢的病因原發(fā)性甲亢：自身免疫性疾病繼發(fā)性甲亢：結節(jié)本身自主分泌紊亂高功能腺瘤：結節(jié)本身自主分泌紊亂2022/9/5甲亢的病因原發(fā)性甲亢：自身免疫性疾病2022/9/9臨床表現女性發(fā)病率高：男女之比為14。甲 狀 腺表現：不同程度腫大，震顫

9、、血管雜音。眼 征：眼球突出、眼裂增寬，極少數為惡性突眼，由于球后脂肪水腫、充血、增生所致，與甲亢程度無關。交感神經興奮：性情急燥、失眠、多汗、雙手顫抖。2022/9/5臨床表現女性發(fā)病率高：男女之比為14。2022/9/9臨床表現代謝亢進：食欲亢進、食量大但消瘦、怕熱。心血管系統：心慌、心率100次/分以上、脈壓差增大。消化系統：腹瀉、饑餓感。內分泌紊亂：月經失調、流產、不孕。其它2022/9/5臨床表現代謝亢進：食欲亢進、食量大但消瘦、2022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/9診 斷（測基

10、礎代謝率) 方法： 基代測定器:可靠。 根據脈壓、脈率粗測，簡便易行。 條件： 清晨安靜、空腹。2022/9/5診 斷（測基礎代謝率)2022/9/9診 斷（測基礎代謝率)判斷標準： 根據公式: 基代=（脈率+脈壓）-111正常:10% 輕度:+2030% 中度:+3060% 重度：60% 意義：判斷病情程度、指導治療。 不是所有基代都是甲亢，如發(fā)熱、高血壓、糖尿病、心衰等因素影響。2022/9/5診 斷（測基礎代謝率)判斷標準：2022/9/9診 斷甲狀腺131攝取率正常：24h攝取總量3040%甲亢：2h 25% 24h 50% 高峰前移甲功全套 T3 T4、TSH、抗體（+）2022/9

11、/5診 斷甲狀腺131攝取率正常：24h攝2022/9/9外科治療方法：甲狀腺大部切除術，切除約8090%（包括兩葉腺體的大部及峽部）兩葉各留成人拇指末節(jié)大小。適應癥：中度以上原發(fā)性甲亢； 繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤； 伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺； 藥物或131 治療不適應或失敗者。2022/9/5外科治療方法：甲狀腺大部切除術，切除約802022/9/946外科治療優(yōu)缺點優(yōu)點:療效確切，可使9095%中度以上原發(fā)甲亢及所有繼發(fā)性甲亢及高功能腺瘤獲痊愈。 解除壓迫癥狀。缺點:手術有并發(fā)癥。 部分病人出現術后復發(fā)（4 5%），極少數出現甲減。2022/9/548外科治療優(yōu)缺點優(yōu)點:療效確切，可使20

12、22/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/9術前準備（一般準備）安慰、鎮(zhèn)靜。全面檢查了解病情：頸部攝片：了解氣管、食管受壓情況。心臟：仔細查體、心電圖等檢查有無甲亢性心臟病。喉鏡檢查：確定聲帶功能。測定基礎代謝率：了解甲亢程度，確定能否進行手術。2022/9/5術前準備（一般準備）安慰、鎮(zhèn)靜。2022/9/9術前準備（藥物準備）抗甲狀腺藥物治療甲亢癥狀基本控制（情緒穩(wěn)定、睡

13、眠良好、體重增加、脈率90次/分、基代+20%）服碘（盧戈氏液）3d tid，逐日逐次增加1d至16d tid維持（約2-3周）手術。服碘（2-3周）癥狀基本控制手術。 硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈充血因此必須加用碘劑使腺體變硬，減少術中出血。2022/9/5術前準備（藥物準備）抗甲狀腺藥物治療2022/9/9術前準備（藥物準備）心得安20-60mg q6h 連用47天，使甲亢癥狀控制，術前12h口服1次手術，術后繼續(xù)服用47天。碳酸鋰0.5 tid 710天 手術。2022/9/5術前準備（藥物準備）心得安20-60mg 2022/9/9術前準備（藥物準備）服碘劑注意事項 碘劑抑制甲狀

14、腺素釋放，不能抑制合成，一 旦停用，大量激素釋放入血，加重亢甲，只有手術病人才能服用。 服碘后，注意觀察甲狀腺變化，表現為變小變硬、血管雜音減小等（血流量減少），有利于手術。 碘劑對粘膜有刺激作用，不可直接服用。 服碘劑前應計算好手術日期，服碘時間不宜超過3周。 術后繼續(xù)服用，方法與術前用量相反。2022/9/5術前準備（藥物準備）服碘劑注意事項2022/9/9術后并發(fā)癥呼吸困難和窒息原因：出血、喉頭水腫，氣管軟化。表現：進行性呼吸困難，煩躁、青紫、窒息。 處理：術后常規(guī)床旁備氣管切開包。出血者拆除縫線、止血。喉頭水腫藥物治療無效或氣管軟化應緊急行氣管切開。緊急情況來不及氣管切開行粗針環(huán)甲膜穿

15、刺。2022/9/5術后并發(fā)癥呼吸困難和窒息2022/9/9術后并發(fā)癥喉上神經損傷原因：術中損傷，處理甲狀腺上極時離腺體太遠。表現：內支為嗆咳，外支音調降低。治療：理療、營養(yǎng)神經藥物，治療后多可恢復。2022/9/5術后并發(fā)癥喉上神經損傷2022/9/9術后并發(fā)癥喉返神經損傷原因：術中處理甲狀腺下極時損傷，血腫或瘢痕壓迫、牽拉所致。表現：單側損傷聲音嘶啞雙側損傷失音或室息治療：牽拉、血腫壓迫等為暫時性，經理療藥物治療3-6月可恢復，永久性不易恢復。2022/9/5術后并發(fā)癥喉返神經損傷原因：術中處理甲狀腺2022/9/9喉的神經正面觀2022/9/5喉的神經正面觀2022/9/9喉的神經背面觀

16、2022/9/5喉的神經背面觀2022/9/9術后并發(fā)癥手足抽搐原因：術中損傷、誤切甲狀旁腺使血鈣下降。表現：術后1-3天發(fā)生，雙手面部麻木、手足 抽搐，嚴重者發(fā)生喉和膈肌痙攣而窒息。治療:限制肉乳旦食品(含磷高,影響鈣吸收)。輕者口服葡萄糖酸鈣等。 抽搐發(fā)作時靜脈推注10%葡萄糖酸鈣 10- 20ml可緩解癥狀。 長期不能恢復,可加用Vit D3或口服雙氫 速固醇，能提高血中鈣含量。 同種異體甲狀旁腺移植。2022/9/5術后并發(fā)癥手足抽搐2022/9/9術后并發(fā)癥甲狀腺危象原因：不明，可能與術前準備不夠有關。表現：術后12-36小時發(fā)生高熱(39)、大汗、脈快(120次/分)、腹瀉、嘔吐、

17、煩躁等，死亡率高。2022/9/5術后并發(fā)癥甲狀腺危象原因：不明，可能與術前2022/9/9術后并發(fā)癥治療：重點血中甲狀腺素的濃度，預防和治療并發(fā)癥。碘劑:口服盧戈氏液3-5ml或靜脈應用碘注射液。氫考:200-400mg/日。腎上腺素能阻滯劑利血平或-受體阻滯劑心得安等。鎮(zhèn)靜降溫大量葡萄糖、吸氧。心衰者用毛地黃制劑。2022/9/5術后并發(fā)癥治療：重點血中甲狀腺素的濃度，預2022/9/9甲狀腺癌（Thyroid carcinoma)2022/9/5甲狀腺癌2022/9/9病理類型及特點類 型 發(fā)病率 年齡 惡性程度 轉移 預后 來源其他 其他 乳頭狀癌 60% 3045 低 淋巴 好 濾泡

18、 多中心 上皮 雙側濾泡狀癌 20% 50歲 中 血行 稍差 濾泡 侵犯血 上皮 管傾向未分化癌 15% 70歲 高 血行 極差 濾泡 早期出 淋巴 上皮 現壓迫髓 樣 癌 少見 中年 中 淋巴 差 濾泡旁 家族史 血行 細胞 低血鈣2022/9/5病理類型及特點類 型 發(fā)病率 年齡 2022/9/92022/9/52022/9/92022/9/52022/9/9臨床表現甲狀腺腫塊：質硬固定，表面不平，生長迅速。侵犯、壓迫周圍組織的表現：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難、交感神經受壓至Horner綜合癥等。轉移的表現：頸淋巴結腫大，遠處器官轉移至骨、腦、肝、肺等。2022/9/5臨床表現甲狀腺腫塊：質硬固定，表面不平，生長2022/9/9診