1、臨床醫療教學之十：老年糖尿病血糖管理臨床醫療教學之十：老年糖尿病血糖管理老年糖尿病治療最需關注的問題 預防低血糖 指南指出，永遠要把避免老年糖尿病出現低血糖放在第一位來關注。相比年輕人，老年人更容易發生低血糖。而且低血糖對老年人的危害程度也遠超年輕人。老年患者一次嚴重的低血糖，可以抵消一年甚至是一輩子降糖帶來的益處。因此，指南把低血糖的預防擺在老年糖尿病管理的首要位置。老年糖尿病治療最需關注的問題 老年糖尿病血糖控制不同老年人身體健康狀況差異很大，因此血糖控制水平需要個體化。指南給出老年人血糖、血壓、血脂控制目標的詳細建議老年糖尿病血糖控制不同老年人身體健康狀況差異很大，因此血老年糖尿病血糖控

2、制(1)健康老年人定義:除糖尿病外，沒有其他嚴重疾病，認知功能正常，體能狀態良好。血糖控制目標:餐前血糖5.0-7.2mmol/L 睡前血糖5.0-8.3mmol/L HbA17.5%血壓控制目標:140/90mmHg血脂控制目標:常規使用他汀老年糖尿病血糖控制(1)健康老年人老年糖尿病血糖控制(2)中間狀態老年人。定義:合并有多種慢性疾病，日常生活活動受到一定限制，或者有輕到中度的認知功能受損。血糖控制目標:餐前血糖5.0-8.3mmol/L 睡前血糖5.6-10.0mmol/L HbA1c8.0%血壓控制目標:140/90mmHg。血脂控制目標:常規使用他汀。老年糖尿病血糖控制(2)中間狀

3、態老年人。老年糖尿病血糖控制(3)極差健康狀況老年人。定義:出現終末期腎病，或者長期需要他人照護，或者中重度認知功能障礙，或者日常生活活動嚴重受限。血糖控制目標:餐前血糖5.6-10.0mmol/ 睡前血糖6.1-11.1mmol/L HbA1c8.5%。血壓控制目標:150/90mmHg。血脂控制目標:判斷利弊，決定是否使用他汀。老年糖尿病血糖控制(3)極差健康狀況老年人。老年糖尿病營養及運動老年人肌肉減少，容易跌倒，而跌倒引起的各種合并癥對許多老年人是致命打擊。指南推薦（1）老年糖尿病應適當營養攝入，補充足量優質蛋白。（2）在保證安全前提下，所有老年糖尿病患者都應該進行日常的有氧運動和抗阻

4、訓練。老年糖尿病營養及運動老年人肌肉減少，容易跌倒，而跌倒引起的各老年糖尿病的降糖藥使用注意事項安全:首選不引起低血糖的降糖藥。簡化:選擇依從性高的簡便治療方案。適當:避免過度治療或強化降糖。具體到各種降糖藥的使用，推薦如下老年糖尿病的降糖藥使用注意事項安全:首選不引起低血糖的降糖老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(1)老年糖尿病一線降糖藥，仍然是二甲雙胍腎小球濾過率30mLmin/1.73m即可安全使用。老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(1)老年糖尿病一線降糖藥老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(2)老年糖尿病二線降糖藥。吡格列酮:可安全使用。但對合并有心功能不全與跌倒或骨折風險增加的老年人，需謹慎使

5、用。藥代動力學特點：口服給藥后，空腹情況下30min可在血中測到吡格列酮，2h達到峰濃度食物會將峰濃度時間推遲到34h，血漿t1/2為37h。吡格列酮主要與血清清蛋白結合，通過羥基化和氧化作用代謝，大部分以原形或代謝產物形式排泄入膽汁，并從糞便清除。吡格列酮可增加胰島中胰島素含量而對胰島素的分泌無影響。吡格列酮通過減少細胞死亡來防止細胞的減少。老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(2)老年糖尿病二線降糖藥4老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(2)老年糖尿病二線降糖藥。 DPP4抑制劑:西格列汀（sitagliptin）、維格列汀（vildagliptin）、沙格列汀（saxagliptin）、阿格列汀（

6、alogliptin）、利格列汀（linagliptin）等可以安全使用。藥代動力學特點：DPP-4抑制劑（列汀類藥物）在各自的治療劑量下對DPP-4的抑制率大體相似。它們都有較高的口服生物利用度，且不受進食與否影響；吸收快，達峰時間通常在12h。除維格列汀一日2次給藥外，其余列汀類藥物都是一日1次給藥。列汀類藥物中只有沙格列汀主要由CYP3A4/A5代謝，其他DPP-4抑制劑發生藥物相互作用的風險較低。除利格列汀通過肝腸循環排泄外，其余都主要通過腎臟排泄。4老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(2)老年糖尿病二線降糖老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(2)老年糖尿病二線降糖藥。GLP-1（胰高血糖素樣

7、肽-1）受體激動劑:利拉魯肽。有心血管獲益，但可能給老年人帶來注射上的不便。GLP-1具有保護細胞的作用：GLP-1可作用于胰島細胞，促進胰島素基因的轉錄、胰島素的合成和分泌并可刺激胰島細胞的增殖和分化，抑制胰島細胞凋亡，增加胰島細胞數量。GLP-1還可作用于胰島細胞，強烈地抑制胰高血糖素的釋放，并作用于胰島細胞，促進生長抑素的分泌，生長抑素又可作為旁分泌激素參與抑制胰高血糖素的分泌。老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(2)老年糖尿病二線降糖藥。老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(2)老年糖尿病二線降糖藥。SGLT2抑制劑:可以使用。Canagliflozin(坎格列凈)、Dapagliflozin(

8、達格列凈)、Empagliflozin(恩格列凈)、Ipragliflozin(依格列凈)、Luseogliflozin(魯格列凈)以及Tofogliflozin(托格列凈)在成年人糖尿病中已經證實有額外的心血管與腎臟保護益處，在老年人中長期應用的安全性證據還在積累。老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(2)老年糖尿病二線降糖藥。老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(3)老年糖尿病三線降糖藥。胰島素促泌劑主要包括磺脲類的胰島素促泌劑，以及非磺脲類的胰島素促泌劑:慎用。如果必須使用，首選短效促泌劑。老年糖尿病的降糖藥使用注意事項(3)老年糖尿病三線降糖藥老年糖尿病的降糖藥使用注意事項 (4)老年糖尿病胰島素的應用。注射胰島素，要求糖尿病患者有較高的自我管理能力。為減少低血糖風險，建議對多數老年糖尿病患者，應首選基礎胰島素，并積極簡化胰島素方案。老年糖尿病的降糖藥使用注意事項 (4)老年糖尿老年糖尿病的降糖藥使用注意事項基礎胰島素。制定合適的空腹血糖目標，注射時間從睡前調整為上午，每周調整1次胰島素劑量，每次調整2單位。老年糖尿病的降糖藥使用注意事項基礎胰島素。制定合適的空腹血老年糖尿病的降糖藥使用注意事項餐時胰島素。如果餐時胰島素劑量10單位，嘗試停用，改為口服降糖藥;如果餐時胰島素劑量10單位，嘗試減少50%劑量，并加用口服藥。老年糖