1、第二章 問診第一節 概述復旦大學呂探云教學內容一、問診目的二、問診的步驟、方法與技巧三、問診的內容四、特殊情況問診（自學）教學要求了解問診在評估中的重要作用。掌握問診的內容、步驟、方法與技巧。熟悉特殊情況下問診的方法與技巧。學習重點與難點學習重點問診的方法與技巧。問診的內容。 學習難點主訴的詢問、提煉與表達。現病史的采集要點。功能性健康型態的問診。特殊情況問診。一、問診目的發生在護患間目標明確而有序的交談過程詢問患者主觀感覺的異常或不適及其由此產生的對健康問題生理、心理和社會等方面的反應目的為臨床判斷和診斷性推理提供基礎為體格檢查的重點提供線索為護患間建立積極的治療性關系提供機會 二、問診的步

2、驟、方法與技巧（一）環境（二）自我介紹（三）問診技巧（四）態度（五）結束（一）環境舒適、安靜、私密寬松和諧（二）自我介紹將自己介紹給患者說明問診目的保密承諾（三）問診的技巧一般從主訴開始提問方式開始：易于回答的開放性問題獲取具體信息：直接提問；避免暗示和醫學術語病人表達差：多項備選答案的問題病人表達不確切：耐心啟發離題太遠時：客氣地引導到病史線索上來核實方法 澄清、復述、反問、質疑、解析（四）態度對患者的陳述表示理解、認可和同情不可采用質問性語言注意非語言溝通三、問診的內容（一）一般資料（二）主訴（三）現病史（四）功能性健康型態（一）一般資料 general data姓名性別年齡職業婚姻民族籍

3、貫文化程度醫療費用支付形式住址入院日期入院診斷資料收集日期資料來源及可靠程度（二）主訴 chief complaints為患者感覺最主要或最明顯的癥狀或體征，或本次就診最主要的原因及持續的時間記錄主訴的要求-簡明扼要，高度概括-注明從健康問題發生到就診的時間-用病人自己的語言練習最近3個月以來我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特別好，原來每餐吃一小碗，現在要一大碗，但人卻越來越瘦，上班擠公交車的力氣都沒有了多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦3月（三）現病史起病情況與患病時間病因與誘因主要癥狀的特點病情的發展與演變伴隨癥狀診斷、治療與護理經過主要癥狀的特點詢問主要癥狀的要素部位性質時間程度加重

4、或減輕的因素以1h前突發腹痛為例中上腹陣發性絞痛5分鐘左右發作1次在床上翻來翻去無法緩解（四）功能性健康型態由Gordon提出，共11個涉及身體功能、生理、心理、社會健康等各個層面以此作為收集護理病史的框架具有重要理論和實踐意義1、健康感知與健康管理型態涉及個體的健康觀念與如何管理自己的健康健康感知:自覺健康狀況如何？ 對健康的認識？ 危險因素：遺傳？生活方式？環境？ 健康行為：維護健康行為？ 自檢意識和能力水平？ 常規健康檢查和預防接種？ 遵醫行為？2、營養與代謝型態涉及個體食物和液體的攝入與利用營養：食欲？日常飲食情況？飲食限制？ 營養相關疾病？經濟？備餐與進食能力？ 近期體重變化？程度及

5、原因？液體平衡：日常飲水情況？限制？疾病？藥物？組織完整性：皮膚、粘膜損害？原因？體溫：體溫？影響體溫的環境因素？3、排泄型態主要涉及排便和排尿的功能排便：每日排便時間、次數、量、顏色、性狀？ 改變？類型？誘發或影響因素？ 藥物？排尿：每日排尿時間、次數、量、顏色？ 改變？類型？誘發或影響因素？ 藥物？4、活動與運動型態主要涉及個體日常生活活動、休閑娛樂以及鍛煉的方式及其與之相關的活動能力、活動耐力與日常生活自理能力 活動與運動形式：日常生活活動、鍛煉、娛樂？ 自理能力：進食/飲水、沐浴、穿衣/洗漱、如廁 床上活動、轉位、走動、上下樓、購 物、烹飪、理家？ 輪椅？義肢？醫療或疾病限制？ 活動耐

6、力：活動后疲乏、心悸、氣急、頭昏？ 影響因素？5、睡眠與休息型態主要涉及個體睡眠、休息和放松的模式，包括24小時睡眠與休息的質與量、白天精力是否充沛，以及促進睡眠的輔助手段的使用情況 睡眠型態：睡眠時數、入睡與覺醒時間、夜間醒 轉次數？原因？白天小睡的時間和方 式？ 睡眠質量：休息后精力充沛？ 睡眠異常：類型？原因？ 輔助睡眠：藥物？其他方式？6、認知與感知型態涉及機體神經系統的感知功能與腦的認知功能，前者主要包括視覺、聽覺、味覺、嗅覺、觸覺和痛覺，后者主要包括思維能力、語言能力、定向力與意識狀態等感知：疼痛？部位、性質、程度、持續時間？ 聽力？視力？認知：思維能力：記憶？推理？判斷？ 語言能

7、力：失語？構音障礙？ 定向力：定向障礙？ 意識狀態：意識清晰？ 7、自我概念型態涉及個體對自己的個性特征、社會角色和身體特征的認識與評價，并受價值觀、信念、人際關系、文化、他人對個體的評價的影響如何看待自己？自我感覺？情緒？相關因素？8、角色與關系型態涉及個體在生活中的角色及與他人關系的性質，包括個體對其家庭、工作和社會角色感知 就業？角色適應？家庭結構與功能？與他人交往？家庭對病人患病或住院的看法？經濟收入？9、性與生殖主要涉及個體的性別認同、性角色行為、性功能和生育能力性功能：性生活滿意？改變？障礙？生育：女性月經史、生育史？10、壓力與壓力應對型態涉及個體對壓力的感知與處理，包括個體對壓

8、力的適宜或不適宜的反應、對壓力的認知與評價及其應對方式 壓力源：近期生活中重大事件？危機？困擾？應對方式：處理生活中重大問題？成功？幫助最大者？11、價值與信念涉及個體的文化和精神世界，主要包括價值觀、健康信念、人生觀和宗教信仰等健康信念？ 民間驗方？ 宗教信仰？復習思考題解釋以Gordon的功能性健康形態作為護 士收集病史模式的意義。如何有序合理地組織問診過程及根據不同 情況使用問診技巧？第二章 第二節一、發熱復旦大學護理學院呂探云學習內容一、發熱的定義二、正常體溫三、發熱的機制四、病因 五、臨床表現六、問診要點七、相關護理診斷學習要求了解臨床發熱的病因與發生機制熟悉發熱的病因掌握發熱的臨床

9、表現、患者的身心反應以及問診要點的要點和方法，并能對出現上述癥狀患者的身心反應進行評估，作出與之相應的護理診斷，列舉相關因素或危險因素，同時能將本節的知識用于指導臨床病情監測學習重點與難點學習重點發熱的分度、熱型的特點及其臨床意個體對發熱的反應發熱的問診要點學習難點發熱的臨床表現與病理生理的聯系發熱與相關護理診斷的聯系一、發熱的定義體溫調節中樞致熱原 自身功能紊亂減少散熱增多產熱體溫升高超過正常范圍二、正常體溫成人口腔溫度 36.337.20C受晝夜、活動程度、進餐、年齡、性別、環境溫度影響三、發熱的機制（一）致熱原性發熱最常見（二）非致熱原性發熱體溫調節中樞受損某些引起產熱增多或散熱減少的疾

10、病激活白細胞產生和釋放 內源性致熱原外源性致熱原體溫升高骨骼肌緊張性增高 皮膚血管收縮 體溫調節中樞散熱減少產熱增加四、病因（一）感染性發熱（infective fever）（二）非感染性發熱（noninfective fever） （一）感染性發熱各種病原體所致發熱，為主要原因（二）非感染性發熱無菌壞死物質吸收免疫性疾病內分泌與代謝性疾病皮膚散熱障礙體溫調節中樞功能障礙自主神經功能紊亂：夏季熱、感染后發熱 月經前或妊娠期五、臨床表現（一）發熱的臨床分度（二）發熱的臨床過程與特點（三）發熱對機體的影響（四）熱型及其臨床意義（一）發熱的臨床分度低熱 37.30C380C中等度熱 38.10C39

11、0C高熱 39.10C410C超高熱 410C以上 體溫上升期 高熱期 體溫下降期皮膚血管收縮皮膚血管擴張皮膚血管擴張皮膚蒼白皮溫下降 冷感受器興奮畏寒皮溫上升 熱感受器興奮灼熱出汗、皮膚潮濕皮膚潮紅（二）發熱的過程與特點高熱期意識：譫語、幻覺小兒：高熱驚厥消化：納差、惡心、嘔吐退熱期脫水休克營養：消瘦（三）發熱對機體的影響（四）熱型及其臨床意義發熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型不同病因可表現出不同的熱型特點：390 C400 C以上，持續數日、數周，24h波動20 C，但在正常水平以上臨床意義：敗血癥、化膿性感染、風濕熱9日期123456781011121337383940體溫（）419日期

12、123456781011121314151617183637383940體溫（）19特點：高熱與無熱交替反復發生臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染間歇熱(intermittent fever)9日期123456781011121314151617183536373839體溫（）19404120212322特點：驟升達390 C以上，持續數日，驟降至正常水平臨床意義：回歸熱、霍奇金病回歸熱(recurrent fever)9日期1234567810111213141516171836373839體溫（）19402021232224252627特點：漸升達390 C以上，持續數日；漸降至正常水

13、平，反復發生臨床意義：布魯桿菌病、結締組織病、腫瘤波狀熱(undulant fever)9日期1234567810111213141516173637383940體溫（）特點：無規律臨床意義：結核病、風濕熱、支氣管肺炎不規則熱(irregular fever)六、問診要點起病緩急、發熱程度與熱型發熱對人體功能性健康型態的影響有無食欲減退、體重下降、脫水等營養與代謝型態的改變有無意識障礙等認知與感知型態的改變小兒高熱要注意有無驚厥性診斷、治療和護理經過用藥？藥物種類？劑量？療效？物理降溫措施？方法及療效？七、相關護理診斷體溫過高潛在并發癥：意識障礙體液不足營養失調：低于機體需要量口腔粘膜改變潛在

14、并發癥：驚厥 相關因素？ 復習思考題如何對發熱進行臨床分度？熱型及其臨床意義？列舉發熱的問診要點。第二章 第二節三、水腫（edeam）復旦大學護理學院呂探云學習內容一、水腫的定義二、水腫的分類三、發生機制四、病因與臨床表現五、對機體的影響六、問診要點七、相關護理診斷學習要求了解臨床發熱的病因與發生機制熟悉發熱的病因掌握發熱的臨床表現、患者的身心反應以及問診要點的和方法，并能對出現上述癥狀后患者的身心反應進行評估，作出與之相應的護理診斷或合作性問題，列舉相關因素或危險因素，同時能將本節的知識用于指導臨床病情監測學習重點與難點學習重點發熱的分度、熱型的特點及其臨床個體對發熱的反應發熱的問診要點 學

15、習難點發熱的臨床表現與病理生理的聯系發熱與相關護理診斷的聯系 過多液體在組織間隙積聚使組織腫脹稱為水腫過多液體在體腔積聚稱積水，為水腫的特殊形式一、水腫的定義1、按部位 全身性 液體在體內組織間隙彌漫性分布 局部性 液體積聚在身體某一局部組織2、按性質 凹陷性 非凹陷性2、按程度 隱性水腫與顯性水腫 輕度、中度和重度水腫二、水腫的分類全身水腫心性水腫肝性水腫腎性水腫營養不良其他局部水腫炎性水腫深靜脈壓迫綜合征淋巴性水腫血管神經性水腫凹陷性水腫非凹陷性水腫隱性組織間液積聚較少，體重增加 10%以下外觀和指壓凹陷不明顯顯性體重增加 10%外觀和指壓凹陷明顯隱性水腫與顯性水腫輕度水腫中度水腫重度水腫

16、體內外液體交換失衡：水鈉潴留血管內外液體交換失衡 毛細血管流體靜壓增高 血漿膠體滲透壓下降 淋巴回流受阻 微血管通透性增加三、水腫的發生機制飲水量 1200 尿量 1500食物水 1000 呼氣排出水分 300氧化水 300 不顯性皮膚蒸發 550 糞便水量 150總 計 2500 2500入水量 (ml/d) 出水量(ml/d)正常成人每日出入液量球-管失衡示意圖動脈端靜脈端毛細血管血壓組織液靜水壓-10組織膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織、細胞組織液毛細淋巴管毛細血管有效濾過壓10mmHg-8mmHg+30+12-25-25+15+15-10血管內外液體交換示意圖濾過分數腎血流灌注壓GFR毛細

17、血管流體靜壓水腫鈉水滯留球管失衡RAAADH外周靜脈阻力有效循環血量心肌收縮力減弱心排血量體循環靜脈壓心性水腫發生機制示意圖GFR蛋白尿毛細血管液體濾出腎病綜合征低蛋白血癥，血漿膠滲壓腎小管重吸收鈉、水血漿容量腎血流灌注壓下降RAA鈉、水滯留水腫ADH腎性水腫發生機制示意圖（一）全身性水腫（二）局部性水腫四、病因與臨床表現心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養不良性水腫其他（一）全身水腫病因 主要見于右心衰竭臨床表現特點 首先出現于身體下垂部位 1.心源性水腫病因腎炎腎病臨床表現特點晨起眼瞼、顏面水腫 2.腎源性水腫病因失代償性肝硬化臨床表現特點腹水 頭面部及上肢多無水腫3.肝源性水腫病因慢性消耗

18、性疾病、長期營養缺乏、蛋白質丟失過多等致低蛋白血癥者臨床表現特點 足部開始全身 低垂部位明顯4.營養不良性水腫（1）經前期緊張綜合征 （2）特發性水腫(idiopathic edema) （3）藥物性水腫（4）粘液性水腫(mucous edema) 5.其他特點：非凹陷性 下肢脛骨前、眼瞼和口唇處水腫最明顯粘液性水腫炎癥性水腫靜脈阻塞性水腫淋巴性水腫（二）局部水腫1.炎癥性水腫2、靜脈阻塞性水腫 上腔靜脈壓迫綜合征頭頸部及兩上肢水腫常伴胸壁靜脈曲張3、淋巴性水腫象皮腫皮膚粗糙、變厚，導致形狀怪異的水腫上、下肢淋巴水腫五、對FHPs的影響體重皮膚循環系統呼吸系統六、水腫的問診要點有無與水腫發生有

19、關的疾病史或用藥史水腫特點、程度、加重或減輕因素每日飲食，水鈉攝入狀況，體重與尿量的變化對人體功能性健康型態的影響 -有無負荷增加表現等活動與運動型態改變 -有無皮膚潰破和繼發感染等營養與代謝型態改變5. 診斷、治療與護理經過 -重點為有否使用利尿劑，藥名、劑量、療效和不良反應七、相關護理診斷體液過多皮膚完整性受損活動無耐力潛在并發癥與原發病有關的護理診斷復習思考題例舉全身性水腫對病人的影響。如何鑒別心源性水腫與腎源性水腫？水腫的問診要點？第二章 第二節 六、咳嗽與咳痰王 蓓 玲了解: 咳嗽與咳痰的主要病因 發生機制熟悉: 咳嗽與咳痰相關的護理診斷。掌握: 咳嗽與咳痰的概念、 臨床表現及護理評

20、估要點教學目標咳嗽、咳痰評估內容一、定義二、發生機制三、病因四、臨床表現五、問診要點六、相關護理診斷 咳嗽是一種保護性反射動作。 咳痰是通過咳嗽將下呼吸道內過多 分泌物排出體外的動作。一、定義咳嗽對人體有益有害有利因素： 防止異物進入下呼吸道 清除氣道內異物或過多分泌物。不利因素： 反射減弱或消失：達不到防御、清除作用 頻繁或反復發生：提示疾病已發生， 可發生各種并發癥（一）咳嗽 是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經反射過程。 是爆發性的呼氣動作。二、發生機制 延髓 咳嗽中樞呼吸道粘膜、肺泡、胸膜等傳入神經傳出神經咽肌、聲門、膈肌、 其他呼吸肌收縮高壓空氣噴射而出刺激 粘膜充血、水腫分泌亢進粘

21、膜下粘液腺分泌亢進毛細血管通透性增高感染的壞死組織 （二）咳痰氣管、支氣管的分泌物肺泡滲出物 不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰呼吸道刺激分泌物痰液1. 感染 細菌、病毒等2. 變態反應 哮喘等3. 腫瘤 支氣管癌、肺癌4. 理化因素 異物、刺激性氣體等（一）呼吸道疾病（二）心血管系統疾病（三）全身感染（四）神經精神因素（五）其他 三、病因（一）咳嗽的性質、時間、音色（二）咳嗽、咳痰與體位的關系（三）痰的性狀、顏色、氣味和量（四）對機體的影響四、臨床表現（一）咳嗽的性質、時間與音色1.性質干性：無痰的咳嗽（刺激性嗆咳） 短促、斷續、高調性咳嗽 慢性喉炎、氣管炎、氣管受壓、 氣管內異物 濕性：有痰的咳

22、嗽(常呈連續性) 支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、 空洞性肺結核四、臨床表現（一）咳嗽的性質、時間與音色 2.時間 漸發慢支、咽炎、結核 突發異物吸入、過敏、急性 左心衰竭、支氣管哮喘 晨間慢性支氣管炎、支擴 夜間支氣管和肺部炎癥、心衰 秋冬季慢支、哮喘臨床表現（一）咳嗽的性質、時間與音色3.音色 短促輕咳、咳而不暢:干性胸膜炎、肺炎 金屬音色：縱隔腫瘤、主動脈瘤、 支氣管癌 聲音嘶啞：聲帶炎癥、腫瘤壓迫 陣發性痙攣性： 百日咳、支氣管哮喘 犬吠樣： 會厭、喉頭、氣管受壓（二）咳嗽、咳痰與體位的關系 隨體位變動： 支氣管擴張、肺膿腫、氣管胸膜瘺、 大量胸水。 隨進食而發生： 食管-氣管瘺（痰中常

23、混食物） （三）痰的性狀、顏色、氣味和量 1.性狀 正常為白色粘痰， 粘液性慢性炎癥。 漿液性滲出 膿性感染；分層痰 血性支擴、肺結核、肺癌等。 粘液膿性 漿液膿性 上層泡沫粘痰中層漿液下層膿及壞死組織 黃色綠色大量膿細胞 黃綠色銅綠假單胞菌 紅色或紅棕色血液或血紅素 粉紅色肺水腫 鐵銹色含鐵血黃素 果醬樣肺組織壞死分解物 紅褐色或巧克力色血和膿的均勻混合 黑色大量灰塵（三）痰的性狀、顏色、氣味和量2. 顏色臨床表現3.氣味 腐臭痰提示厭氧菌感染4.痰量 數毫升至數百毫升不等痰量增加病情進展痰量減少病情好轉痰量減少，全身中毒癥狀加重， 支氣管引流不暢,痰液潴留（三）痰的性狀、顏色、氣味和量（四

24、）對患者的影響1.呼吸系統 肺氣腫、肺泡破裂、感染擴散2.心血管系統 血壓增高、心臟負擔增加、腦血流量減少， 咳嗽暈厥、眼底出血3.心理 焦慮、煩躁、精神上不安定、頭痛、失眠、 注意力不集中，工作、學習效率下降。4.能量消耗 蛋白質、糖、電解質5.其他 呼吸肌和腹肌疲勞、酸痛，尿失禁、傷口 裂開、肋骨骨折、氣胸、食欲下降。（四）對患者的影響1.有無與咳嗽、咳痰相關的疾病史或誘發因素2.咳嗽出現和持續時間、性質、音色、與體位 和睡眠的關系。3.痰液的性質、量、顏色、氣味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰4.咳嗽、咳痰對機體的影響。 5.應對方式及效果：診斷、治療、護理經過， 措施及效果。五、問診要點

25、1.清理呼吸道無效 與痰液粘稠有關；與極度衰竭、無力咳嗽有關。2.活動無耐力3.睡眠型態紊亂 與夜間頻繁咳嗽有關。4.知識缺乏5.潛在并發癥: 自發性氣胸。六、相關護理診斷思考題1. 咳嗽、咳痰的評估內容？2. 分層痰的原因？3. 隨體位改變的咳嗽、膿痰增加， 常見于哪些疾病？第二章 第二節 七、咯血王 蓓 玲教學要求了解: 咯血的發生機制熟悉: 咯血的病因 與咯血相關的護理診斷。掌握: 咯血的定義、臨床表現 咯血的問診要點一、定義二、病因三、發生機制四、臨床表現五、問診要點六、相關的護理診斷咯血的評估內容 喉以下呼吸器官任何部位的出血，自口腔咯出。 包括大量出血、血痰、痰中帶血。一、定義二、

26、病 因1.支氣管疾病 支擴、支氣管肺癌2.肺部疾病 肺炎、結核、肺淤血3.心血管疾病 二尖瓣狹窄4.全身性疾病 血液病、風濕性疾病5.其他 替代性月經、外傷等三、發生機制血管因素 +血液因素三、發生機制(一) 血管壁通透性增加 炎癥(二) 血管破裂 血管壁侵蝕炎癥、潰瘍 血管瘤破裂支氣管擴張 血管內壓力增加二尖瓣狹窄、肺動脈高壓(三) 止血、凝血功能障礙 血小板減少、白血病、血管收縮不良、 凝血因子改變 (四) 機械損傷 外傷、骨折、溶栓后、鈣化灶的作用四、臨床表現（一）咯血時的表現1. 咯血先兆 咽癢、胸悶、咳嗽等癥2. 大咯血時 嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表、 顏面蒼白恐懼感。 四、臨

27、床表現（二）咯血的量 每次 每天 小量： 50ml 100ml 中等量： 50200ml 100500ml 大量： 200ml 500ml （三）大咯血并發癥表現2.失血性休克：血壓下降3.失血性貧血：心率加快肺炎肺不張窒息支氣管阻塞繼發感染1.呼吸四、臨床表現大咯血過程中： 突然咯血減少或中止， 表情緊張、驚恐、大汗淋漓，兩手亂動或指吼頭。 很快發生紫紺、呼吸音減弱、全身抽搐、進而心跳、呼吸停止。1. 窒息（三）大咯血并發癥表現 咯血后出現呼吸困難、胸悶、氣急、發紺。 呼吸音減弱或消失。 （可發生在局部或一側肺） 2.肺不張（三）大咯血并發癥表現 咯血后發熱，體溫持續不退、咳嗽加劇 局部干、

28、濕羅音。3.肺部感染（三）大咯血并發癥表現 咯血后出現脈搏增快、血壓下降 、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等。 4.失血性休克（三）大咯血并發癥表現1. 與咯血相關的疾病史或誘因2. 確認是否咯血3. 咯血量、血色、性狀和持續時間4. 有無并發癥 5. 患者對咯血的反應 五、問診要點五、問診要點（一）與咯血有關的病史 年齡、居住史、結核接觸史、心肺疾病史。（二）確認是否咯血1. 除外上呼吸道出血 鼻衄、咽部出血、后鼻腔出血、 齒齦和舌出血，替代性月經。2. 除外消化道出血五、問診要點與嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血病因 肺結核、支擴、 消化性潰瘍、肝硬化、 肺癌、心臟病 食管胃底靜脈曲張出血前的癥狀 喉

29、部發癢、胸悶、 腹部不適、惡心、嘔吐 咳嗽等。出血方式 咯出 嘔出，可呈噴射狀 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液pH 堿性 酸性黑便 無，如咽下可有 有，嘔血停止后仍持續數日出血后痰的性狀 痰中帶血 無痰（三）咯血量、顏色及性狀的評估 是痰中帶血還是整口咯血？ 估計一天咯血總量？ 是暗紅色還是鮮紅色？五、問診要點（四）咯血時間 初次發生，還是反復發生？ 有多長時間了？ 持續時間及頻率？ 咯血前有無用力、感染等誘發因素？五、問診要點（五）有無并發癥產生 窒息 肺不張 肺部感染 失血性休克五、問診要點(六) 患者對咯血的反應少量出血： 精神不安、緊張、失眠， 不敢用力咯血或屏氣。大量出血： 恐

30、懼、心跳加快、血壓升高、 呼吸淺快、 皮膚蒼白、出汗。五、問診要點六、主要的護理診斷1.有窒息的危險 與大咯血所致呼吸道血液潴留有關2.有感染的危險 與支氣管內血液潴留有關3.液體量不足 與大咯血所致循環血量不足有關3. 焦慮或恐懼 與咯血不止有關思考題1.咯血的評估要點?2.大咯血過程中極易發生哪些并發癥， 并發癥的臨床表現?第二章 第二節八、發紺王 蓓 玲了解: 發紺的發生機制。熟悉: 與發紺相關的護理診斷。掌握: 發紺的概念、病因與臨床表現 發紺的問診要點。教學目的一、定義二、病因與發生機制三、臨床表現四、問診要點五、相關的護理診斷發紺的評估內容 血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅

31、蛋白衍生物 -皮膚、粘膜呈青紫色。 舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等 皮膚較薄 色素較少毛細血管豐富末梢部位一、定 義脫氧血紅蛋白 50g/L 引起發紺 嚴重貧血 心排出量的1/3時發紺。 如先天性心臟病 1.中心性發紺 由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發紺。（1）淤血性 血流緩慢，單位時間內氧的利用 增加。如右心功能不全（2）缺血性 循環血量不足，肢體動脈閉塞 如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。 （3）周圍毛細血管收縮 如寒冷 2.周圍性發紺3.混合性發紺中心性與周圍性發紺同時并存多見于全心衰。 :（二）異常血紅蛋白血癥 由于血紅蛋白結構異常，使部分紅細胞失去攜氧能力。 高鐵血紅蛋白

32、 30g/L 引起發紺 硫化血紅蛋白 5g/L 引起發紺 異常血紅蛋白 外周血 絕對量:1.高鐵血紅蛋白血癥 （Fe+Fe+） 先天性：自幼出現，有家族史， 特發性：多見于女性，與月經周期有關 繼發性：- 藥物或化學中毒 - 腸原性特點： 急驟出現、暫時性、病情嚴重; 氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色 ; 靜脈注射亞甲藍、VitC或硫代硫酸鈉 可使青紫消退。 :2. 硫化血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物 或化學物質存在 同時有便秘或服用硫化物。 持續時間長，一旦形成不能恢復:三、臨床表現 脫氧血紅蛋白 中心性發紺 周圍性發紺發紺部位 全身性 肢體末稍 （皮膚、黏膜） 下垂部位皮膚溫度 溫

33、暖 冷按摩或加溫 無變化 消失杵狀指 常有 少見紅細胞數 增多 正常動脈血氧飽和度 降低 正常: 1.脫氧血紅蛋白血癥 可有呼吸困難2.異常血紅蛋白血癥 常無呼吸困難三、臨床表現（一）有無與發紺相關的疾病史1.發病情況 發病年齡、起病時間、心、肺疾病病史、 發紺出現快慢。2.用藥及飲食情況 服用化學性藥物史、攝取變質蔬菜史四、問診要點:（二） 發紺的分布特點、范圍及嚴重程度 1.中心性發紺：軀干為主 2.周圍性發紺：四肢末梢為主 3.高鐵血紅蛋白血癥： 4.硫化血紅蛋白血癥：:（三）發紺對患者的影響 1.有無呼吸困難 2.有無焦慮、恐懼等負性情緒:（四）診斷、治療和護理經過 1.有無用藥 2.

34、有無氧療及其療效:1.活動無耐力 與心肺功能不全所致機體缺氧有關。2.低效性呼吸型態 與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關。3.氣體交換受損 與心肺功能不全所致肺淤血有關。4焦慮、恐懼 與缺氧所致呼吸費力有關。五、主要護理診斷:1.毛細血管內還原血紅蛋白絕對量 超過多少時可出現紫紺？2.中心性發紺的主要原因,常見疾病 和臨床特點?3.體檢最易見到發紺的部位?思考題第二章 第二節 九、呼吸困難王 蓓 玲教學目標了解：呼吸困難的病因熟悉：與呼吸困難相關的護理診斷掌握：呼吸困難的概念、 發生機制與臨床表現、 問診要點。一、定義二、病因三、臨床分類四、發生機制和臨床表現五、問診要點六、相關護理診斷呼吸困

35、難評估內容呼吸費力、空氣不足、胸悶、發憋- 用力呼吸;- 呼吸頻率、深度、節律的改變;- 重者鼻翼扇動、張口端坐呼吸、 輔助呼吸肌參與呼吸運動、 三凹癥等。是指呼吸時有一種不舒適感客觀主觀一、定 義1.呼吸器官疾病2.循環系統疾病3.中毒4.血液系統疾病5.神經、精神因素二、病 因三、發生機制與臨床表現臨床分類（一）呼吸源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（四）精神、神經性呼吸困難（五）血液源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難2.呼氣性呼吸困難3.混合性呼吸困難 （一）呼吸源性呼吸困難（一）肺源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難 呼吸深而慢、吸氣時間延長、三凹癥、哮鳴音特點 炎癥、水腫、腫

36、瘤或異物等常見疾病 大氣道狹窄、 梗阻發生原因2.呼氣性呼吸困難發生原因小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱特點呼氣費力，時間延長伴哮鳴音常見疾病哮喘肺氣腫（一）肺源性呼吸困難發生機制有效肺呼吸面積減少特點吸氣、呼氣均費力，呼吸快而淺常見疾病大面積肺部病變、胸腔病變3.混合性呼吸困難 （一）肺源性呼吸困難類型 時像 特點 發生機制吸氣性 吸氣 吸氣時間延長 上氣道梗阻 三凹征呼氣性 呼氣 呼氣時間延長 下呼吸道阻塞 哮鳴音 肺泡彈性減弱 混合性 吸氣與呼氣 頻率異常 換氣功能障礙 病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類1.左心功能不全2.右心功能不全3.臨床特點（二）心源性呼吸困難臨床表現1. 勞力性呼吸困

37、難 心功能不全早期活動時出現或加重，休息后減輕或緩解。（二）心源性呼吸困難2. 夜間陣發性呼吸困難-睡眠中突感胸悶、憋氣而被迫坐起， 數分鐘或數十分鐘緩解。-重者咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫痰、-聽診奔馬律、肺部濕羅音。急性左心衰仰臥時發生或加劇，坐位減輕。重度心衰3. 端坐呼吸 （三） 中毒性呼吸困難 1. 酸中毒 2. 急性感染3. 鎮靜類藥物中毒 （三）中毒性呼吸困難 機制: 血中酸性代謝產物，強烈刺激 頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點: 呼吸深長而規則，常伴鼾聲常見疾病: 慢性腎功能衰竭（尿毒癥） 糖尿病酮癥酸中毒 1.酸中毒 深大呼吸（三）中毒性呼吸困難 2.急性感染呼吸快速 呼吸抑制呼

38、吸節律異常3.鎮靜類藥物中毒 （四）精神、神經性呼吸困難1. 神經性 中樞疾病使腦供血減少， 直接受壓力感受器的刺激 呼吸深而慢 呼吸節律改變2. 精神性（癔癥） 呼吸頻速淺快伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸呼吸急促血氧下降重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥紅細胞攜氧量減少1.有無與呼吸困難相關的疾病病史 誘因、起病急緩程度、是突發性還是漸進性2.嚴重程度及對日常生活活動的影響。 五、問診要點3.呼吸困難對機體的影響 認知與感知形態：語言困難、意識障礙等。 活動與運動形態改變：4.診斷、治療與護理經過呼吸困難的程度與 日常生活活動的關系1.輕度 中、重度體力活動時出現 可完成日常生活活動，需停頓。2.中

39、度 輕體力活動時出現 完成日常生活活動需他人幫助 3.重度 休息時出現 日常生活活動完全依賴他人幫助 1 低效性呼吸 與呼吸道梗阻有關；與心肺功能不全有關 2活動無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關 氣體交換受損 與心肺功能不全、肺部感染等有關 自理能力缺陷 與呼吸困難有關 5. 語言溝通障礙 與嚴重喘息有關 六、相關護理診斷思考題1.呼吸困難的定義？2.呼吸源性呼吸困難分類、產生原因、 臨床特點，各舉一代表性疾病？3.呼吸困難咳粉紅色泡沫痰多考慮哪種情況？第二章 第二節十六、黃 疸王 君 俏 學習重點1.不同類型黃疸的臨床表現異同點。2.黃疸的問診要點。 學習難點1.各類黃疸的發生機

40、制與臨床表現。2.黃疸嚴重度的評估。3.黃疸的臨床表現與護理診斷的聯系。一、定義黃疸(jaundice): 是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。 黃疸 正常隱性黃疸血 清 膽 紅 素 濃 度34. 217. 11.7(mol/L)二、病因與發生機制（一）膽紅素的正常代謝 （二）溶血性黃疸（三）肝細胞性黃疸（四）膽汁淤積性黃疸（一）膽紅素的正常代謝UCBCB脂溶性腎無法排出水溶性腎可排出1. 基本原因：紅細胞破壞過多2. 溶血性黃疸的發生機制3. 溶血性黃疸的常見病因 - 先天性溶血性貧血 - 獲得性溶血性貧血（二）溶血性黃疸溶血性黃疸發生機制增多增多增多UCBCB不

41、變1. 基本原因：肝細胞受損2. 肝細胞性黃疸的發生機制3. 肝細胞性黃疸的常見病因 （三）肝細胞性黃疸減少增多UCBCB增多肝細胞性黃疸發生機制1. 基本原因：膽汁排出受阻2. 膽汁淤積性黃疸的發生機制3. 膽汁淤積性的常見病因肝內梗阻肝外梗阻（四）膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸發生機制不變UCBCB增多三、臨床表現(一) 溶血性黃疸(二) 肝細胞性黃疸(三) 膽汁淤積性黃疸(一) 溶血性黃疸糞便淺檸檬黃色皮膚顏色加深顏色不變尿液急性溶血時, 尿呈醬油色 急性溶血 高熱、頭痛及腰背痛， 貧血，可發生腎衰 慢性溶血 貧血和脾大全身表現:(二) 肝細胞性黃疸淺黃或深黃皮膚顏色不變或變淺糞便顏色加深

42、尿液 肝區不適 肝功能減退的表現.全身表現:(三) 膽汁淤積性黃疸暗黃或黃綠皮膚顏色變淺糞便顏色加深尿液 有皮膚瘙癢和出血傾向. 完全梗阻為白陶土色全身表現:（一）確定有無黃疸鑒別（二）黃疸的嚴重度： 皮膚色澤，糞尿顏色， 有無瘙癢及程度 胡蘿卜素血癥 藥物性黃染四、護理評估要點（三）黃疸的原因與誘因相關疾病史、輸血史、藥物史、飲酒史（四）黃疸的身體反應有無因皮膚瘙癢所致的皮膚搔抓破損有無睡眠改變（五）黃疸的心理反應五、相關護理診斷睡眠型態紊亂 與梗阻性黃疸所致皮膚瘙癢有關2.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚瘙癢有關3.自我意象紊亂 與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發黃有關.第二章 第二節十八、意識障

43、礙復旦大學護理學院呂探云學習內容一、定義二、發生機制三、病因四、臨床表現五、問診要點六、相關護理診斷學習要求了解意識障礙的發生機制熟悉意識障礙的病因掌握意識障礙的臨床表現、患者的身心反應以及問診要點和方法，并能對出現上述癥狀后患者的身心反應進行評估，作出與之相應的護理診斷/合作性問題，列舉相關因素或危險因素，同時能將本節的知識用于指導臨床病情監測學習重點和難點學習重點意識障礙的臨床表現及其個體的反應意識障礙的問診要點學習難點意識障礙的問診要點意識障礙的臨床表現與護理診斷的聯系一、定義意識？意識障礙？人體處于對自身狀態和周圍環境的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態意識內容“開關系統”意識外界刺激復

44、雜運動語言、感官情感理解、定向記憶、思維覺醒狀態激活維持二、發生機制三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素（一）感染性因素顱內感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒（二）非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖心血管疾病重度休克、嚴重心律走失常引起的Adams-stokes4. 中毒各種化學毒品和藥品5. 物理損傷電擊、中暑、淹溺等四、臨床表現（一）嗜睡（二）意識模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）譫妄（六）對機體的影響（一）嗜睡 somnolence持續睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，反

45、應遲鈍（二）意識模糊 confusion保持簡單的精神活動時間、地點、人物等定向力障礙（三）昏睡 stupor 沉睡狀態，不易喚醒，醒時答話含糊或答非所問（四）昏迷 coma 淺度昏迷意識大部喪失，無自主運動， 對聲、光剌激無反應，對疼痛剌激有反應，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體征平穩中度昏迷對周圍事物及各種剌激無反應，對劇烈剌激可出現防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化深度昏迷意識完全喪失， 對任何剌激無反應， 深、淺反射消失，生命體征常改變淺昏迷 深昏迷（五）譫妄 delirium 意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂見于感

46、染性疾病高熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經系統疾病等咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經口進食不能控制排便、排尿無自主運動感知能力、環境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活自理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染照顧者壓力（六）對機體的影響五、問診要點有無與意識障礙相關的疾病史或誘因意識障礙程度（動態觀察）給予言語和各種剌激，觀察患者反應格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale, GCS)生命體征及瞳孔變化有無頭痛、嘔吐等提示危重急癥的伴隨癥狀Glasgow昏迷評分表評分項目睜眼、最佳語言反應、最佳運動反應分測3

47、個項目，求總和，即為意識障礙程度的客觀評分（表）評價標準總分范圍為315分，1415分正常813分示意識障礙；低于等于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷睜眼反應 反 應 得分有目的和自發性睜眼 4聞聲睜眼 3疼痛剌激睜眼 2任何剌激無睜眼反應 1最佳語言反應 反 應 得分能準確回答時間、地點、人物等定向問題 5 能說話，但不能回答上述問題 4用字不當，但字意可辨 3言語模糊還清，字意難辨 2任何剌激無語言反應 1最佳運動反應 反 應 得分可按指令動作 6對疼痛剌激能定位 5對疼痛剌激有肢體退縮反應 4疼痛剌激時肢體過屈(去皮質強直) 3疼痛剌激時肢體過伸(去大腦強直) 2對疼痛剌激無反應 1去皮質

48、強直去大腦強直DateTimeSpontaneously 4To voice 3To pain 2None 1Orientated 5Confused 4Inappropriate words 3Incomprehensible sound 2None 1Obeys commands 6 Localizes to pain 5Withdraws to pain 4Flexion to pain 3Extension to pain 2None 1Coma Score121210754COMASCALEEYES OPENBEST VERBAL RESONSEBEST MOTOR RESPONSE

49、Glasgou Coma Scale documenttation5. 意識障礙對人體功能性健康型態的影響有無口腔炎、角膜炎、結膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營養與代謝型態的改變有無肌肉萎縮、關節僵硬、肢體畸形所致的活動與運動型態的改變有無排便、排尿失禁等排泄型態的改變有無親屬無能力照顧病人等角色與關系型態的改變六、相關護理診斷急性意識障礙清理呼吸道無效有誤吸的危險口腔粘膜改變完全性尿失禁排便失禁有外傷的危險營養失調：低于機體需要量9. 有皮膚完整性受損的危險10. 有感染的危險11. 照顧者角色困難復習思考題比較嗜睡與昏睡臨床表現的異同。比較輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷臨床 表現的異同。列舉意識障礙

50、的問診要點。第二章 第十節嘔血與黑糞王 君 俏學習重點1嘔血最常見的3大病因。2嘔血與黑糞的臨床表現及患者的身心反應。學習難點1嘔血與黑糞的癥狀特點與出血量和出血部位的關系。2嘔血與黑糞的出血量估計。3嘔血與黑糞的臨床表現與護理診斷的聯系。一、定義（一）嘔血 Hematemesis: 消化道出血時，血液從口腔嘔出。（二）黑糞 Melena: 消化道出血時，腸道排出的粘稀發亮的柏油樣便。二、病因與發生機制 （一）消化系統疾病 食管、胃及十二指腸疾病肝、膽、胰疾病（二）其他系統疾病血液系統疾病某些急性傳染性疾病其他: 尿毒癥等 嘔血病因最常見第二第三消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變三

51、、臨床表現（一）嘔血與黑糞的臨床特點 （二）嘔血與黑糞患者的身心反應 （一）嘔血與黑糞的臨床特點 1.過程嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀, 隨之嘔出血性胃內容物，繼而排出黑便。 2.出血方式與出血的部位和出血量有關。 3.嘔血與黑糞的顏色與出血量及血液在胃腸內停留時間有關。嘔血與黑糞的顏色1）量大速度快：鮮紅色或暗紅色。 2）胃內停留時間長：咖啡色（1）嘔血（2）黑糞 1）量大、腸內停留時間短：紫紅色稀便。 2）量少、腸內停留時間長：稠厚黑糞（二）嘔血與黑糞患者的身心反應失血性周圍循環衰竭 出血量10%-15%: 有頭昏、乏力、畏寒。出血量20%: 出現四肢濕冷、脈搏增快。出血量30%: 發

52、生休克。2. 長期反復黑糞可引起貧血3. 心理反應大量嘔血：可引起恐懼。長期黑糞：可引起焦慮。 四、護理評估要點（一）確定是否為嘔血與黑糞（二）有無相關疾病史、飲食史和藥物史（三）嘔血與黑糞的次數、量、顏色和性狀及其變化（四）嘔血與黑糞對身心的影響（一）確定是否為嘔血與黑便1.判斷嘔血排除鼻咽部出血、咯血。2.判斷黑糞 （1）排除飲食因素進素食后糞便轉黃，隱血試驗轉陰。 （2）排除藥物因素(鐵劑、鉍劑和炭粉)糞便外觀灰黑無光澤，隱血試驗陰性。（二）有無相關疾病史、飲食史和藥物史疾病史飲食史藥物史其他誘因：如精神刺激（三）嘔血與黑糞的次數、量、顏色和性狀及其變化2.判斷出血有無加重或停止1.估計

53、出血量 隱血試驗（+）: 出血量5ml以上 嘔血：胃內積血量250300ml以上 黑糞：出血量5070ml以上（四）嘔血與黑糞對身心的影響是否存在頭昏、乏力。是否心慌氣急、尿量減少、脈搏細速、血壓下降。 有無緊張、焦慮和恐懼五、 相關護理診斷1.組織灌注量無效 與上消化道出血致血容量不足有關。2.活動無耐力 與嘔血與黑便致貧血有關。3.恐懼 與大量嘔血與黑便有關。4.潛在并發癥：休克。第二章 第十一節腹瀉王 君 俏 學習重點1不同類型腹瀉的臨床特點。 2腹瀉的問診要點。學習難點1. 腹瀉的發生機制。2腹瀉的臨床表現與護理診斷的聯系。（一）腹瀉(diarrhea) 排便次數增多 糞質稀薄、水分增

54、加 可混有粘液、膿血和未消化食物一、定義（二）急性腹瀉與慢性腹瀉二、腹瀉發生機制（一）腸粘膜分泌增加 （二）腸腔內滲透壓增高（三）異常滲出（四）腸蠕動過快（一）腸粘膜分泌增加某些因素(霍亂、沙門氏菌屬感染) 腸粘膜上皮細胞電解質轉運機制障礙水和電解質分泌過多分泌性腹瀉 腸內液體 吸收障礙 滲透性腹瀉（二）腸腔內滲透壓增高服用不易吸收的溶質腸腔內滲透壓增高胃、肝、膽胰疾病導致的消化吸收不良血漿大量滲出滲出性腹瀉炎癥、潰瘍或腫瘤浸潤病變處血管通透性增加腸粘膜完整性受損（三）異常滲出（四）腸蠕動過快腸蠕動過快食糜停留時間過短液體未充分吸收腸蠕動增強性腹瀉三、病因1. 腸道疾病：感染性、非感染性2. 胃部疾病3. 肝、膽、胰疾病4. 全身性疾病或因素： 甲狀腺功能亢進、尿毒癥、食物中毒、藥物作用等四、臨床表現（一）急、慢性腹瀉的表現（二）不同類型腹瀉的臨床特點（三）腹瀉患者的身心反應1、急