1、Ilizarov牽拉組織再生技術矯正膝關節重度復合畸形【摘要】目的討論Ilizarv牽拉組織再生技術矯正膝關節重度復合畸形膝關節有2種以上畸形存在，如膝屈曲合并內翻、下肢短縮等的器械構型、手術方法、術后管理程序與療效。方法遵照Ilizarv牽拉組織再生技術的原理，研制了具有三維矯形功能的膝關節牽伸矯正器，需要同期做下肢延長者，在矯正器的根底上加延長附件。根據膝關節復合畸形的不同類型和骨骼畸形部位，在股骨髁上或脛骨上端截骨，跨膝關節穿針安裝固定牽伸矯正器，術后7d緩慢旋轉螺紋牽伸桿及其相連的4個萬向關節，膝關節的軟組織屈曲攣縮、以及并存的膝內翻、外翻、旋轉、下肢短縮等骨性畸形能同期緩緩矯正，在牽

2、拉矯正畸形的過程中，患肢可以局部參與持重行走。截骨牽拉處骨愈合后，拆牽伸器，裝配膝關節矯形支具行走36個月。自1996年5月2022年2月，共矯正重度膝關節復合畸形14例，年齡541歲，平均27歲。共7個病種，其中幼年時膝關節骨骺損傷或感染致膝關節發育畸形4例，其他原因導致膝關節復合畸形10例。結果14個病例術后的關節牽拉及骨愈合時間80390d，平均154d。全部病例膝關節復合畸形皆獲滿意矯正，雙下肢根本等長，行走功能恢復良好，無1例發生針道嚴重感染、血管、神經損傷、骨不愈合的并發癥，但皆并發不同程度的膝關節僵硬。結論牽拉成骨技術矯正膝關節重度復合畸形，可以用微創的矯形外科技術同期矯正重度膝

3、關節屈曲、內翻、外翻、小腿旋轉和下肢短縮畸形，畸形矯正符合生物學原理，獲得了用傳統骨科技術無法到達的療效，具有良好的應用前景。【關鍵詞】Ilizarv牽拉組織再生技術；膝關節復合畸形；矯正裝置；微創骨科膝關節重度復合畸形：主要原因是幼年時膝關節骨骺或其軟組織損傷、膝關節感染或化膿性骨髓炎致膝關節及其下肢發育畸形，先天性脛骨或腓骨缺如、小兒麻木后遺癥等，導致膝關節屈曲、反屈畸形伴內翻、外翻、小腿外旋或合并下肢短縮等，其膝關節面皆合并不同程度的傾斜。膝關節復合畸形的矯正是矯形外科的難題，傳統骨科手術一般要分期手術矯正，難以獲得滿意效果，畸形嚴重者多主張采用截肢安裝假肢的治療策略。作者自1996年5

4、月2022年2月遵照Ilizarv張力-應力法那么(laftensinstress,LTS)，采用牽拉組織再生技術distratinhistgenesis，DH1，治療14例，獲滿意的治療效果。1臨床資料14例中，男5例，女9例；左側8例，右側6例。年齡541歲，平均27歲。病種及病因與膝關節畸形見表1。表1本組病例術前診斷及合并畸形略本組8例患肢術前短縮6，其中1例先天性腓骨缺如者短縮13。7例術前合并足踝畸形，其中4例同期矯正，3例2期手術矯正。2術前準備(1)攝膝關節最大伸直位和最大屈曲位X線片，以測量膝關節畸形的程度和性質。有條件最好攝雙下肢全長立位正側X線片，如此能準確的測量雙下肢的

5、機械軸、解剖軸線以及骨性畸形的中心。(2)牽伸矯形器的構型根據膝關節畸形的類型、程度和治療的目的，總的矯形器的設計有2種構型：僅完成膝關節復合畸形的矯正，如矯正膝關節屈曲伴內翻畸形、膝屈曲伴外翻或小腿外旋畸形，設計和組裝具有三維矯形功能的牽伸矯形器2，即在4根螺紋牽伸桿的上下安裝萬向鉸鏈。假如在矯正膝關節復合畸形的同時作股骨下端或脛骨上端截骨延長術，可在以上牽伸矯形器構型的根底上，加上具有下肢延長功能的延長附件圖1，既可滿足既可以矯正膝關節復合畸形，又可以同時可靠的完成下肢延長及維持延長斷端骨愈合的全過程。圖1矯正膝關節復合畸形的器械構型與穿針固定方法略1a.矯正屈膝畸形與小腿短縮畸形的穿針安

6、裝方法1b.脛骨結節下加作截骨術1.在矯正屈膝攣縮畸形的同時矯正脛骨上段前弓畸形，等長雙下肢膝關節復合畸形的合理矯正是復雜的問題，術前必須對畸形的病因、性質、程度、范圍以及功能障礙的程度等進展全面分析，制定符合個體的合理矯正策略。假如患者的股骨下端和脛骨上端皆有骨性的畸形改變且伴有關節面的傾斜，那么分期手術矯正為宜，如此可減少對膝關節功能的干擾圖2。3手術操作本組2例，硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯麻醉，仰臥位，為軟組織攣縮型膝關節屈曲伴小腿外旋畸形，皆存在髂脛束攣縮與瘢痕攣縮，可先施行小切口松解攣縮的髂脛束，不做截骨性手術，單純做膝關節軟組織攣縮牽伸矯正，僅穿針安裝帶關節鉸鏈的膝關節牽伸矯正器。

7、4例因幼年時膝關節骨骺損傷或感染的患者，屈膝畸形的同時合并股骨下端重度外翻、小腿外旋或脛骨平臺傾斜，合并下肢短縮，同期施行股骨髁上與脛骨結節下截骨延長術，故矯形延長器的設計構型必須滿足在矯正軟組織攣縮性屈膝畸形的同時，兼可以穩定的矯正骨性的膝關節畸形與下肢短縮圖3。其余10例施行了股骨髁上或脛骨結節部單一平面的截骨后，再安裝矯形器或矯形延長器。矯形器在膝關節安裝固定方法的根本要求是，將膝關節牽伸至最大伸直位，鉸鏈關節對準膝關節伸屈的旋轉中心，并用1鋼針臨時將矯形器與股骨內外髁固定，用2.5的鋼針在股骨和脛骨上各穿插穿2組鋼針，然后根據截骨的位置與矯形的要求在鋼環上補加附件和固定的鋼針。圖2右膝

8、關節骺早閉致復合畸形的矯正略2a.女，12歲，因脛骨上段感染發生膝關節屈曲外翻和小腿外旋畸形2b.術前X線片示脛骨平臺明顯向外，向后傾斜2.施行右脛骨結節下截骨，安裝帶關節鉸鏈的牽伸器術后逐漸矯正小腿外翻、外旋畸形，同時抬高脛骨平臺外后側的關節面2d.治療完畢后右下肢持重力線恢復，術后1年X線片示膝關節畸形滿意矯正圖3Ilizarv技術同期矯正膝關節重度復合畸形略3a.女，23歲，右先天性腓骨缺如，小腿上段前弓外翻、伴外旋畸形903b.術前站立狀右下肢短縮133.施行髂脛束和股二頭肌腱松解脛骨結節下截骨，術中局部矯正小腿外旋畸形后，安裝跨膝、踝關節的牽伸器3d.術后在牽拉矯正屈膝、外翻的同時行

9、脛骨延長術3e.脛骨上段延長12延長區域骨痂明顯3f.術后3年復查，可雙下肢徒手行走3g.患者因拆外固定器過早，脛骨上段發生輕度前弓、外翻畸形轉貼于論文聯盟.ll.4術后處理(1)術后動態管理是本組病人治療成功的重要環節，合并膝內翻、外翻、短縮、旋轉或脛骨缺損等畸形者，根據畸形的類型和矯形的要求旋轉不同的螺紋桿，必要時更換或添加外固定器附件，通過矯形器空間構型的改變，到達不同類別膝關節復合畸形的矯正需要3。膝關節畸形合并下肢短縮者，膝關節牽伸矯形器加骨干延長器的附件。術后旋轉彈性牽伸桿，23/d，后期應延緩牽伸速度。矯正膝關節屈曲復合畸形與下肢延長術同步施行包括軟組織牽伸和骨性牽伸。(2)牽伸

10、速度和延長頻率：觀察下肢末梢的感覺、血運以及患者自身的感覺，需根據每個詳細病人的反響而定，原那么是骨性牽伸每日1，軟組織牽伸根據患者的年齡和畸形的程度每日0.52，早期牽伸速度快些，后期減慢，逐漸到達矯形需要位。術后10d旋轉相應的螺紋牽拉桿，牽伸的速度根據患肢神經、血管的反響，但截骨間隙的牽伸速度1/d。(3)定期攝X線片，以測量下肢的機械軸和解剖軸線是否到達矯正要求。必須進展正確的鍛煉行走和康復。(4)針道感染問題：輕度感染經恰當處理即可控制，感染重者可更換針道。本組術后牽伸及帶牽伸器時間最短77d，最長310d，未發生因嚴重針道感染而影響治療效果的問題。(5)撤除牽伸器時間：單純軟組織牽

11、伸者，牽伸方案完成后再過3周。骨性手術者須待延長區骨的塑造到達骨愈合標準方可撤除。5結果14個下肢，治療方案全部完成，術后牽拉及骨愈合時間80390d，平均154d。全部病例膝關節復合畸形皆獲滿意矯正，11例雙下肢到達根本等長，其中1例患者在矯正膝關節畸形的同時下肢延長13。無1例發生血管、神經損傷、骨不愈合的并發癥。拆牽伸器后隨訪時間6個月5年，膝關節畸形皆獲滿意矯正或根本矯正圖2，3，2例拆牽伸器后屈膝畸形出現局部反彈，1例配膝關節矯形支具矯正，另1例再次安裝牽伸器矯正。本組病人均恢復了良好的行走功能，患者滿意。并發癥：1例在牽伸過程中發生股骨上端針道應力集中性骨折，在骨斷端近段補穿鋼針固

12、定骨折后繼續牽伸治療，最終未影響療效。9例并發膝關節不同程度僵直，其中3例并發嚴重僵直，用P機鍛煉6個月后僅獲得膝關節屈曲1550的活動功能。6討論秦泗河等曾用Ilizarv技術牽伸矯正多種原因導致的膝關節屈曲攣縮，獲得了確切的療效46，在這個根底上開展了用Ilizarv技術同期矯正膝關節復合畸形合并下肢短縮。RingD7等報告6例成年人因成骨不全導致的重度膝關節復合畸形和下肢短縮，在矯正膝關節復合畸形的同時下肢平均延長6.9，骨愈合未受影響，療效滿意。而后有多個學者810報告用Ilizarv技術牽拉矯正因佝僂并膝關節手術后遺癥、骨骺早閉等原因導致的嚴重膝關節復合畸形，全部獲得滿意治療效果。本

13、組治療的14例中，涉及到7個病種，患者的年齡、病種、類型、畸形程度比國外文獻報告的更嚴重、復雜，但采用的治療原那么是一樣的。結果無1例失敗，證明了Ilizarv技術矯正嚴重膝關節復合畸形的獨特優勢。Ilizarv技術治療膝關節重度復合畸形的優點(1)手術時間短，創傷小，術中出血少，醫療本錢低，符合微創外科要求。在牽伸治療過程中患肢能參與持重活動。(2)術后緩慢牽伸下組織再生，不會發生切口感染、皮膚壞死、血管、神經麻木等并發癥，符合生物學治療原理。(3)患者及家屬學會調節矯形器后可以回家自行牽伸，定期復查。(4)在矯正屈膝畸形的過程中攣縮組織產生的對膝關節軟骨面的壓力，通過牽伸器的膝關節鉸鏈吸收

14、，不會產生對膝關節軟骨面的擠壓，且能控制或矯正膝關節脫位，有利于治療完畢后關節功能的恢復。(5)對牽拉矯正的方向、角度、力量、時間醫生可以控制，在矯正畸形、恢復下肢軸線的同時兼能延長下肢。7本手術的缺點(1)器械的構型及安裝具有個體化特點，術后需要專人進展動態管理，必須經過專業培訓的醫生才能較好的掌握整個治療程序。(2)成年人嚴重的膝關節復合畸形，假設需同期解決伴有的下肢短縮，需要長達6個月以上的牽拉治療周期，患者需要充足的心理準備和正確的功能鍛煉。否那么難以完成治療方案。(3)成年患者由于膝關節前側關節面的廢用性退變，膝關節畸形矯正后多并發嚴重的膝關節僵直，術前畸形越重，年齡越大，畸形矯正后

15、膝關節發生僵直的程度越重。但重度患者由術前的廢腿而恢復負重行走功能，患者普遍感到滿意。8Ilizarv技術可以挽救需要截肢安裝義肢的嚴重畸形患者本組因下肢血管瘤和先天性腓骨缺如致嚴重膝關節復合畸形4例，術前僅能用單肢負重行走，其中3例經多個醫院會診后因畸形嚴重，建議截肢后安裝義肢。后經本院長達6個月1年的牽拉治療，到達了膝關節復合畸形矯正，能徒手行走的滿意效果。由于中國人的傳統觀念很難承受截肢的治療策略，且截肢后要付出長期佩帶和更換假肢的代價，嚴重肢體殘缺的青少年，應首先考慮用Ilizarv技術重建其功能。【參考文獻】1李剛,秦泗河.牽拉成骨技術的根底研究進展與帶給骨科的啟示J.中華外科雜志,

16、2022,4:540-543.2秦泗河,夏和桃,鄭學建，等.新型Ilizarv膝關節牽伸器的研制和臨床應用J.中國矯形外科雜志,2022,11:805-808.3陳建文，秦泗河.膝關節屈曲攣縮外科治療的進展J.中國矯形外科雜志,2022，17：1339-1341.4秦泗河.張力-應力法那么治療類風濕性關節炎重度屈曲畸形1例J.中國矯形外科雜志，2022，10：715.5秦泗河，陳建文，鄭學建，等.膝關節牽伸技術治療先天性多發性關節攣縮癥屈膝畸形J.中華外科雜志,2022,42(16):993-996.6秦泗河，李承鑫，吳鴻飛，等，膝關節牽伸術治療先天性脛骨闕如伴重度膝關節屈曲畸形J.中國矯形外科雜志，2022,21:1629-1633.7RingD,JupiterJB,LabrpulsPK,etal.TreatentfdefrityfthelerlibinadultshhasstegenesisiperfetaJ.JBneJintSurg，1996，78A(2):220-225.8hiIH,KiJK,hungY,etal.DefrityrretinfthekneeandleglengtheningbyIlizarvethdinhypphsphateirikets:utesandsignifian