1、咯血 病例討論 2014-10-30簡要病史：1、程潮 、 男、 88歲 因 “咳嗽咳痰5年余，加重伴雙下肢水腫1周余。” ，擬“慢性肺源性心臟病” 于2014年9月24日11時收入我科。患者既往史高血壓病史10余年最高160/80mmHg；間斷服用降壓藥物（具體不詳）。否認“肝炎、結核”等傳染病史。入院后查體：神志清楚, BP123/68mmHg，胸廓桶狀胸，呼吸平穩，胸壁無壓痛，呼吸運動度正常，語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，可聞及濕羅音，右肺較左肺明顯。無胸膜摩擦音。HR 78bpm，律齊，無明顯增強和減弱，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心

2、臟病 心功能III級 2.高血壓病2級 很高危 3.頸動脈狹窄治療：入院后予一級護理，持續低流量吸氧。抗感染、化痰、擴張支氣管等治療。患者經治療后仍有咳嗽咳痰，無明顯氣促， 2014年9月26日13時無明顯誘因下咯鮮紅色血1次，約3ml，精神疲倦，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，大小便無異常。于轉ccu 治療，轉入給予低流量吸氧，予硫酸特布他林、布地奈德霧化吸入解痙止喘。予以酚妥拉明微量泵5ml/H持續泵入。后患者精神好轉，無心慌、胸痛等特殊不適，要求出院，于2014年9月27日早晨辦理出院。2014-10-302014-10-30咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經口排出者咯血概念咯血需與口腔鼻

3、、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別小量：小于100ml/次 中量：100-300ml/次 大量： 300ml/次或24h內多于600ml2014-10-30咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續出血后痰性狀常有血痰數日無痰2014-10-30支氣管肺部 心血管其它支擴支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結核肺炎

4、肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風濕性疾病傳染病子宮內膜異位病因2014-10-30顏色 、性狀鮮紅肺結核、支擴、支氣管結核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色痰肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗死2014-10-30伴 隨 癥 狀 1咯血伴發熱 多見于肺結核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。 3咯血伴嗆咳 多見于支氣管肺癌、支原體肺炎。 4咯血伴膿痰 多見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞性肺結核繼

5、發細菌感染等。其中干性支氣管擴張則僅表現為反復咯血而無膿痰。 5咯血伴皮膚黏膜出血 可見于血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。 6咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。2014-10-30一般護理病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征2、注意有無皮下牙齦、鼻出血及其凝血功能是否正常,有無其他部位的繼發感染3、注意咯血的先兆癥狀：如陣發性劇咳、發紺、胸悶、心慌、大汗淋漓、喉頭瘙癢、有血腥味及精神高度緊張等情況2014-10-30一般護理心理護理心理護理心理護理 1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分緊張、煩躁，尤其咯血未得到有效控

6、制時是憂心忡忡 2、護理人員應穩定病人情緒。一方面積極搶救，另一方面表情鎮靜，即表現為內緊外松，減少病人的恐懼心理 3、采取安慰、支持、勸解、疏導的方法，幫助他們消除緊張、焦慮、悲觀的心情，病室保持安靜，及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液，減少對病人的不良刺激。 2014-10-30一般護理休息 休息 休息 1、適當地臥床休息，病情穩定后可床邊活動以利痰液引流，但又保證不因活動而誘發咯血2、根據不同部位的病變，在飯前做體位引流，同時協助拍背，鼓勵患者輕輕咳嗽，每日12次，每次為15min。引流完后漱口，記錄痰量及性質 3、每日2次進行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部

7、分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。2014-10-30大咯血病人窒息的搶救第四步第三步第二步第一步吸氧及對癥清理淤血開放氣道備急救藥品、器械氧氣判斷2014-10-30藥物止血 1.縮血管藥物 以垂體后葉素為代表及首選,止血成功率約65 %-70 %，內含催產素及加壓素,其中加壓素具有強烈的縮血管作用,可使肺毛細血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止血;還收縮冠脈注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應。2014-10-30藥物止血2.擴血管藥物受體阻滯劑酚妥拉明一氧化氮前體藥

8、物硝普鈉、硝酸甘油作用于植物神經系統藥物阿托品、654 - 2、心得安等普魯卡因、氯丙嗪也有應用。共同作用機制主要是擴張體循環血管，增加體循環血液滯留，“內放血”減少入肺血量，從體循環與肺循環的重分配角度減少肺血量，。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。減慢破裂血管血流而止血2014-10-30藥物止血3. 促進凝血止血藥物 立止血 凝血酶 魚精蛋白 抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性藥物如安絡血、維生素C 其他藥物如糖皮質激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥大咯血體位 大咯血體位 大咯血體位 1、大咯血病人應絕對臥床休息，不宜搬動，以免因活動而加重咯血 2、取患側臥位，利于

9、止血可避免血液流入或堵塞健側氣管，利于健側肺的通氣，防止吸入性肺炎或肺不張發生。也可取半臥位，減少下肢與腹腔血液回流，降低肺循環壓力，利于肺血管收縮 .3大咯血無窒息征象者，可體位引流：頭低腳高位（頭部傾斜4060）同時輕叩病人胸背部促使血凝塊咳出。 2014-10-30 開放氣道、清理淤血 2014-10-30吸氧及對癥 1 短時間內大流量給氧以改善組織缺氧，氧流量應較以34L/min為宜2建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。3輸血：輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血 4加強營養和支持治療促進組織修復。5密切觀察病情變化，避免再次咯血2014-10-30 吸氧及對癥 6 盡可能避免或減少一切咯血的誘發因素，以促進