1、臨床常見耐藥菌特性及其感染的藥物治療第1頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌耐甲氧西林金葡菌主要內容分類常見的革蘭陰性菌生物學特性流行病學致病性耐藥性藥物治療第2頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日丹麥細菌學家革蘭Hans Christian Gram于1884年創(chuàng)建細菌的分類鑒別染色法，將細菌分為兩大類：革蘭氏陽性菌 染色后不被乙醇脫色仍保留紫色革蘭氏陰性菌 染色后被乙醇脫色后復染為紅色 革蘭陰性菌的分類第3頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日表型分類法 傳統(tǒng)分類法：形態(tài)

2、、結構、生理、生化、血清反應 數值分類法：用計算機計算菌株間相似度，完全相 似者歸為一群 API Vitek ATB 20E分子生物學技術分類法 即基因分類法，通過分析DNA的堿基組成、基因組 大小、DNA的同源性來分析細菌DNA的親緣關系，可以 鑒定至種以下水平分類方法第4頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日根據其形態(tài) 球菌桿菌: 需氧/微需氧 兼性厭氧 厭氧螺形/類弧形菌第5頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日需氧/微需氧革蘭陰性桿菌 不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌 假單胞菌屬 銅綠假單胞菌 窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 軍團菌屬 嗜肺軍團菌 莫拉菌屬

3、卡他莫拉菌 鮑特菌屬 百日咳鮑特菌 產堿桿菌屬 糞產堿桿菌 金黃桿菌屬 產吲哚金黃桿菌 阿菲菌屬 克利夫蘭阿菲菌 伯克霍爾德菌屬 洋蔥伯克霍爾德菌 蒼白桿菌屬 人蒼白桿菌 金氏菌屬 金氏菌 布魯氏菌屬 布魯氏菌菌屬代表種第6頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日兼性厭氧革蘭陰性桿菌 腸桿菌科 弧菌科 巴斯德菌科 其他 腸桿菌屬埃希菌屬克雷伯菌屬變形桿菌屬志賀菌屬.沙門菌屬摩根菌屬巴斯德菌屬嗜血桿菌屬放線桿菌屬弧菌屬鄰單胞菌屬氣單胞菌屬第7頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日腸桿菌科常見菌腸桿菌屬 陰溝腸桿菌 埃希菌屬 大腸埃希菌 志賀菌屬 痢疾志賀菌沙門菌

4、屬 傷寒沙門菌克雷伯菌屬 肺炎克雷伯菌 變形桿菌屬 普通變形桿菌 耶爾森菌屬 鼠疫耶爾森菌枸櫞酸菌屬 佛勞第枸櫞酸菌 哈夫尼亞菌屬 蜂窩哈夫尼亞菌 沙雷菌屬 粘質沙雷菌 摩根菌屬 摩氏摩根菌屬 普羅威登斯菌屬 雷氏普羅威登斯菌愛德華菌屬 遲鈍愛德華菌菌屬代表種第8頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日需氧/微需氧革蘭陽性球菌 葡萄球菌屬 金葡菌、表葡菌 腸球菌屬 糞腸球菌、屎腸球菌 鏈球菌屬 肺炎鏈球菌 微球菌屬 四聯(lián)球菌 氣球菌屬 草綠色氣球菌 孿生菌屬 溶血雙球菌 乳球菌屬 凝聚乳球菌 片球菌屬 乳酸片球菌 明串珠菌屬 乳鏈球菌 口腔球菌屬 黏滑口腔球菌 菌屬代表種第9頁

5、，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日1885年德國的埃舍利 Theodor Escherich 能發(fā)酵多種糖類：葡萄糖、乳糖、麥芽糖、甘露醇，產酸產氣對營養(yǎng)要求不高，最適宜生長溫度：37有菌毛無芽孢有周身鞭毛抗原：O H K大腸埃希菌E.coil生物學特性第10頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日大腸埃希菌的生理結構第11頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日腸道中正常菌群,新生兒出生后數小時即進入，并終生存在多為條件致病菌隨糞便排出體外，污染環(huán)境、水源、食物，是衛(wèi)生學檢測指標腸道外感染：泌尿系感染、膽囊炎、腹膜炎、肺炎、腦膜炎、敗血癥腸

6、道內感染：引起腹瀉（某些特殊血清型）流行病學及致病性第12頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日周圍血象白細胞總數增高、正常或減少，中性粒細胞增多慢性疾病者有不同程度貧血標本：血、尿、膿液、腦脊液、痰等腹瀉流行時從多數患者中可分離出同一血清型細菌，且與可疑食物分離結果一致鑒別不同型別需采用分子生物學技術：PCR DNA探針法實驗室檢查第13頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日致病物質主要毒力因子：內毒素外毒素（ST、LT、 Stx ）膜結合毒素（溶血素）輔助毒力因子：黏附素鞭毛莢膜第14頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日引起胃腸炎的大

7、腸埃希菌 腸產毒素大腸埃希菌 ETEC 腸侵襲性大腸埃希菌 EIEC 腸致病性大腸埃希菌 EPEC 腸出血性大腸埃希菌 EHEC 腸集聚性大腸埃希菌 EAEC 血清型、致病機理、作用部位、及疾病癥狀不同 第15頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日引起腸內感染的大腸埃希菌第16頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日第17頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日鳥苷酸環(huán)化酶cGMP腹瀉腹瀉腹瀉水電解質平衡率亂 ST致病機理ST第18頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日腸毒素：（外毒素）不耐熱腸毒素(LT) 耐熱腸毒素(ST)

8、激活腺苷酸環(huán)化酶 激活鳥苷酸環(huán)化酶cAMP濃度升高 cGMP濃度升高 小腸液增多 腹瀉第19頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日產-內酰胺酶酰化作用：含絲氨酸活性中心的-內酰胺酶水解作用：含鋅活性中心-內酰胺酶細胞壁結構的改變和主動外排孔蛋白丟失或降低表達，外膜對藥物通透性下降Mar外排泵：MFS、RND、SMR、青霉素結合蛋白（PBPs）的改變耐藥性第20頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日抗菌藥物治療：以內酰胺類為主要治療藥物嚴重者聯(lián)合用藥，必要時選用碳青霉烯類藥物合并感染根據合并菌群聯(lián)合用藥菌株之間對抗菌藥物敏感性差異大，常需根據藥敏試驗結果選擇藥

9、品對氟喹諾酮類耐藥者多見第21頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日感染抗菌藥物備注首選可選膀胱炎呋喃妥因、磷霉素頭孢氨芐，頭孢拉定，復方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類 重要誘因：尿路梗阻 腎盂腎炎氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素致病：尿路致病性大腸埃希菌UPEC腹腔感染哌拉西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第二代或三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類常合并厭氧菌感染，膿液有臭味腦膜炎頭孢噻肟,頭孢曲松美羅培南新生兒發(fā)病率高（妊娠期婦女的胃腸道內Ki大腸埃希菌定植率增高社區(qū)獲得性肺炎第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類， 內酰胺類+酶抑制劑有

10、嚴重基礎疾病者易感染醫(yī)院獲得性肺炎第二或第三代頭孢菌素氨基糖苷類氟喹諾酮類， 內酰胺類+酶抑制劑，碳青霉烯類多于社區(qū)，部分膿胸、敗血癥，死亡率高膿胸第二或第三代頭孢菌素氨基糖苷類氟喹諾酮類， 內酰胺類+酶抑制劑，+氨基糖苷類前列腺炎氟喹諾酮類，復方磺胺甲噁唑氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸敗血癥氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，+氨基糖苷類尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染引起，社區(qū)多于醫(yī)院傷口感染氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類，第二代或第三代頭孢菌素第22頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日德國微生

11、物學家艾德溫.克雷伯Edwin Klebs 能發(fā)酵乳糖對營養(yǎng)要求不高，最適宜生長溫度：37多數有菌毛有較厚的莢膜無芽孢無鞭毛抗原：O K , 三個亞種生物學特性肺炎克雷伯菌K.peneumoniae 第23頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日存在于人類的腸道，交叉感染導致在咽部寄殖致病誘因：長期住院、手術、留置導尿管以及原發(fā)疾患等，引起患者全身或局部防御免疫功能減退 是重要的院內感染病原菌，分離率僅次于大腸埃希菌，痰標本分離率僅次于銅綠假單胞菌社區(qū)型感染也在逐漸增加傳播途徑：患者間、人工呼吸器、醫(yī)護人員手傳播引發(fā)感染：尿路感染、呼吸道感染、膽道感染、腹膜炎、腦膜炎、傷口感染

12、、敗血癥流行病學及致病性第24頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日致病物質目前對其致病機理尚不明確主要毒力因子：多糖莢膜抑制吞噬細胞的吞噬作用 輔助毒力因子：菌毛粘附于宿主細胞第25頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日與大腸埃希菌的耐藥機制相似產酶：ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶生物被膜改變外膜孔蛋白缺失gryA和parC基因突變主動外排機制耐藥性第26頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日感染抗菌藥物備注首選可選尿路感染第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類大多數患者有原發(fā)疾病:膀胱癌、前列腺肥大、尿道狹窄、膀胱無尿常見

13、誘因：導尿、留置導尿管、尿路器械檢查慢性支氣管炎急性發(fā)作第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類支氣管擴張合并感染第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素醫(yī)院獲得性肺炎第二代或第三代頭孢菌素氨基糖苷類氟喹諾酮類，內酰胺類+酶抑制劑，碳青霉烯類起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、痰液粘稠呈磚紅色或深棕色，部分患者呼吸困難及發(fā)紺，有肺膿腫形成患者預后較差，病死率高腦膜炎頭孢噻肟,頭孢曲松美羅培南醫(yī)院獲得性常見，多為腦外傷及腦術后，新生兒也有發(fā)生敗血癥第三代頭孢菌素氟喹諾酮類， 內酰胺類+酶抑制劑，氨基糖苷類，下呼吸道感染，腹腔，膽道感染引發(fā)，醫(yī)院感染多于社區(qū)，耐藥程度較高常見誘因：手術腹腔感染第三代頭孢菌素氟喹諾酮

14、類， 內酰胺類+酶抑制劑，氨基糖苷類，心內膜炎哌拉西林氨基糖苷類第三代頭孢菌素， 內酰胺類+酶抑制劑，氨基糖苷類傷口感染氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類，第二代或第三代頭孢菌素骨、關節(jié)感染氟喹諾酮類，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第三代頭孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷類第27頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日治療產ESBLs細菌的抗菌藥物藥物類別或名稱注釋碳青霉烯類在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇使用，對可能產生ESBLs細菌的感染如ICU的呼吸機相關性肺炎，可經驗性使用-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑與克拉維酸、舒巴坦及他唑巴坦的聯(lián)合都可能有效

15、，可首選用于產ESBLs細菌所致的輕至中度感染，不用于重度感染，但當細菌產生大量酶或伴有外膜蛋白丟失時，活性降低頭霉素可作為產ESBLs細菌所致感染的次選藥物，可以氨基糖苷類聯(lián)合使用，但易誘導產生AmpC酶而耐藥，外膜蛋白丟失也可耐藥氨基糖苷類常用于產ESBLs細菌所致嚴重感染的聯(lián)合用藥喹諾酮類可用于產ESBLs細菌所致輕、中度泌尿系統(tǒng)感染，但其耐藥率較高替加環(huán)素研究顯示對產ESBLs細菌感染有較好療效，臨床使用尚無此適應癥磷霉素用于產ESBLs大腸埃希菌所致的復雜性或非復雜性下尿路感染呋喃坦啶用于產ESBLs大腸埃希菌、變形桿菌引起的急性尿路感染第28頁，共59頁，2022年，5月20日，6

16、點12分，星期日產ESBLs細菌感染的藥物選擇產ESBLs的細菌抗菌藥物選擇方案感染情況首選備選次選腸桿菌科輕至中度感染-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑氨基糖苷類+頭霉素碳青霉烯類嚴重感染或醫(yī)院獲得性感染碳青霉烯類或聯(lián)合治療方案銅綠假單胞菌多為醫(yī)院獲得性感染抗銅綠-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑；氨基糖苷類+頭霉素；碳青霉烯類不動桿菌屬多為醫(yī)院獲得性感染碳青霉烯類具抗不動桿菌活性的-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑第29頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日Pseudo（虛假的） monas（單元） Aeruginosa（銅銹） 非發(fā)酵菌，專性需氧，對營養(yǎng)要求不高多數產多種色素：綠膿素、熒

17、光素（即青膿素）、紅膿素 、黑膿素最適溫度35，抵抗力強，喜潮濕耐干燥，42生長4不生長（生長溫度范圍2542 ） 培養(yǎng)物有生姜氣味、典型菌落灰綠色，有金屬光澤無芽孢，單鞭毛抗原：O H銅綠假單胞菌P.aeruginosa，PA生物學特性第30頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日流行病學及致病性存在于正常人的皮膚、腸道、呼吸道，環(huán)境標本：血液、尿液、痰標本、膿汁、穿刺液等 致病誘因：代謝性疾病、血液病、惡性腫瘤 、術后 、燒傷、HIV感染 院內感染常見傳播途徑：患者間、器械-患者引發(fā)感染：敗血癥、呼吸道感染、心內膜炎、尿路感染、中樞神經系統(tǒng)感染、骨關節(jié)感染、眼科感染、耳及鼻

18、竇感染、皮膚軟組織感染、消化道感染第31頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日致病物質：多種毒力因子粘附素：菌毛的神經氨酸酶分解上皮細胞表面的神經氨酸促進細菌侵入莢膜：多糖類物質抗吞噬細胞的吞噬作用；使細菌錨泊在細胞表面，與呼吸道感染有關綠膿菌素：綠色色素，由銅綠假單胞菌的RpoS基因編碼產生的代謝產物，具有氧化還原活性的化合物，能催化超氧化物和過氧化氫產生有毒氧基團，引起組織損傷。在致病中起重要作用彈性蛋白酶：降解彈性蛋白，引起肺實質損傷和出血；降解補體和白細胞蛋白酶抑制物；可與相應抗體形成復合物，沉積于感染組織中磷脂酶C ：能分解脂質、卵磷脂，損傷組織細胞外毒素：進入敏感

19、細胞-活化-哺乳動物蛋白合成受阻-組織壞死內毒素第32頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日產酶頭孢菌素酶AmpC: 可誘導、不被酶抑制劑抑制超廣譜-內酰胺酶ESBLs：對酶抑制劑敏感金屬酶MBL：不被酶抑制劑抑制，被某些螯合劑抑制氨基糖苷類鈍化酶主動外排系統(tǒng)過度表達抗菌藥物作用靶位的改變生物膜的形成及外膜通透性下降外源耐藥基因的獲得：基因的突變、插入、缺失耐藥性第33頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日抗菌藥物治療：常用具抗銅綠活性的半合成青霉素酶抑制劑，抗銅綠三代頭孢酶抑制劑，氟喹諾酮類聯(lián)合用藥：氨基糖苷類、氟喹諾酮類一旦細菌培養(yǎng)陽性，應即進行藥敏測定

20、，以供選藥時參考 使用藥物應足量，以防突變第34頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日具抗PA活性的抗菌藥物類別藥物青霉素類哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 呋布西林 磺芐西林 羧芐西林 替卡西林 舒他西林頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢哌酮/、頭孢吡肟、頭孢匹羅碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南西司他汀、帕尼培南倍他米隆、比阿培南、多利培南單環(huán)酰胺類氨曲南氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星多粘菌素類多黏菌素B、多黏菌素E其他磷霉素第35頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日感染抗菌藥物其他首選可選尿路感染氟喹諾酮類、哌拉西林氨基糖苷類頭孢他

21、啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類誘因：留置導尿管支氣管擴張合并感染氟喹諾酮類 哌拉西林氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素氨基糖苷類繼發(fā)于免疫功能受損后敗血癥頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌內酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、腫瘤、靜脈導管、氣管切開、心瓣膜置換術、嚴重慢性疾病，病死率高骨、關節(jié)感染氟喹諾酮類、抗銅綠內酰胺類+氨基糖苷類抗銅綠內酰胺類+酶抑制劑、碳青霉烯類+氨基糖苷類常見源于其他病灶頜面部感染抗銅綠頭孢菌素氟喹諾酮類氨基糖苷類腦膜炎、腦膿腫頭孢他啶+氨基糖苷類美羅培南+氨基糖苷

22、類病死率高心內膜炎藥物治愈率低，推薦手術切除第36頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性，專性需氧球狀或球桿狀，成對排列為主革蘭氏染色時，常不易脫色有英膜，有菌毛無芽孢，無鞭毛鮑曼不動桿菌Bauman Acinetobacter生物學特性第37頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日分布于外界環(huán)境：水體、土壤，易生存于潮濕環(huán)境， 5-8月份為高發(fā)期還存在于健康人皮膚、咽部，也存在于結膜、唾液、胃腸道及陰道分泌物中 粘附力極強，易在各類醫(yī)用材料上粘附有些菌株可以通過外排機制對抗消毒劑存活力強，在物體表面可存活25天耐堿性強酸和乙醇作用較強存

23、活力及抵抗力第38頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日傳播途徑：接觸（器械、手），空氣對于其毒力因子的研究目前還處于初級階段黏附能力強，定植能力強對健康個體不致病，但可使虛弱個體感染引發(fā)感染：呼吸道感染、傷口及皮膚感染 、泌尿生殖系統(tǒng)感染 、菌血癥 、腦膜炎對危重患者和ICU中的患者威脅很大 傳播途徑及致病性第39頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日實施大手術后病情嚴重機體抵抗力下降免疫力缺損大面積燒傷應用免疫抑制劑機械通氣和介入治療長期使用廣譜抗生素易感因素第40頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日多重耐藥MDR-AB ，泛耐藥XD

24、R-AB ，全耐藥 PDR-AB產-內酰胺酶：對酶的Bush分類：1-4組，A-D類，其中D類僅見于不動桿菌A類：TEM-1廣譜-內酰胺酶B類：金屬-內酰胺酶IMPC類：頭孢菌素AmpC型-內酰胺酶D類：碳青霉烯類水解酶OXA鈍化酶：氨基糖苷類外排機制：四環(huán)素類、喹諾酮類基因突變：喹諾酮類對一種藥品的耐藥往往是多種機制共同作用的結果耐藥性第41頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物：對多數抗菌藥物耐藥率達50%或以上，經驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據藥敏結果選用敏感藥物 聯(lián)合用藥：特別是對于XDR-AB，PDR-AB感染常需聯(lián)合用藥 通常需用較大

25、劑量療程常需較長 混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌 常需結合臨床給予支持治療和良好的護理 治療原則第42頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日治療AB的抗菌藥物藥物名稱用法用量注釋舒巴坦一般感染：日極量4g AB感染：國外推薦6-8g/日 分3-4次給藥需與其他藥物聯(lián)合應用頭孢哌酮/舒巴坦3g q6-8h 靜脈滴注嚴重感染需聯(lián)合用藥氨芐西林/舒巴坦3g q6h 靜脈滴注嚴重感染需聯(lián)合用藥亞胺培南1g q6-8h 靜脈滴注對XDRAB、PDRAB常需聯(lián)合用藥；不用于中樞神經系統(tǒng)感染美羅培南1g q6-8h 靜脈滴注對XDRAB、PDRAB常需聯(lián)合用藥；用于中樞神經系統(tǒng)

26、感染時可加大劑量至2g/次比阿培南0.3g q12h 靜脈滴注 對XDRAB、PDRAB常需聯(lián)合用藥；日極量1.2g多粘菌素E2.5-5mg/(kgd) 分2-4次靜脈滴注存在異質性耐藥，常需聯(lián)合用藥；注意腎毒性及神經系統(tǒng)損害替加環(huán)素首劑100mg 此后50mg q12h 靜脈滴注藥物敏感性差異大，需根據藥敏結果選用；血液及腦脊液中濃度較低，常需聯(lián)合用藥米諾環(huán)素靜脈滴注:100mg q12h 口服：首次200mg 以后100mg q12-24h 國內尚無注射制劑，口服制劑需聯(lián)合用藥多西環(huán)素100mg q12h 靜脈滴注需聯(lián)合用藥阿米卡星15mg/(kgd) 分1-2次靜脈滴注需聯(lián)合用藥異帕米星

27、400mg/d 分1-2次 靜脈滴注需聯(lián)合用藥妥布霉素1-1.7mg/(kg次) q8h 靜脈滴注需聯(lián)合用藥其他：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢他定、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、利福平具抗AB活性，但耐藥率高，不推薦常規(guī)使用第43頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日內酰胺類+舒巴坦：氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，嚴重者聯(lián)用氨基糖苷類碳青霉烯類：或與其他藥物聯(lián)用治療XDR-AB ，PDR-AB 多粘菌素類：腎毒性及神經系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，多粘菌素E存在明顯的異質性耐藥，常需與其他藥物聯(lián)用四環(huán)素類：替加環(huán)素 米諾環(huán)素 多西環(huán)素氨基糖苷類 氟喹諾酮類抗菌藥物第44頁，

28、共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日不同耐藥層次AB感染治療的用藥選擇 感染類型抗菌藥物選擇方案非多重耐藥AB內酰胺類抗菌藥物MDRAB頭孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷類或氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類或氟喹諾酮類碳青霉烯類氨基糖苷類或氟喹諾酮類XDRAB舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、多粘菌素E、氨基糖苷類、碳青霉烯類多粘菌素E為基礎，聯(lián)合以下一種：舒巴坦、含舒巴坦的復合制劑、碳青霉烯類；以替加環(huán)素為基礎，聯(lián)合以下一種：替加環(huán)素為基礎，聯(lián)合以下一種：舒巴坦、含舒巴坦的復合制劑、碳青霉烯類、多粘菌素E、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、舒巴坦或含舒巴坦的

29、復合制劑+多西環(huán)素+碳青霉烯類碳青霉烯類+利福平+多粘菌素E或氨基糖苷類PDRAB多粘菌素E為基礎，聯(lián)合含舒巴坦的復合制劑或替加環(huán)素，根據PK/PD參數要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數、延長給藥時間等方法設計給藥方案第45頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日嗜麥芽窄食單胞菌S. maltophilia最早發(fā)現于1958 年,初名為嗜麥芽假單胞菌( Pseudomonas maltophilia) 1983 年歸屬黃單胞菌屬而更名為嗜麥芽黃單胞菌( Xanthomonas maltophilia) 1993 年再次更名為嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomona

30、s maltophilia) 也稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌 第46頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日專性需氧，不發(fā)酵糖類，多數氧化酶陰性在多數培養(yǎng)基上生長，有氨味對營養(yǎng)要求不高，最適宜溫度35， 42 生長，4不生長一端有叢鞭毛無芽胞 無莢膜生物學特性第47頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日廣泛分布于自然界可通過交叉感染在住院患者口咽部、胃腸道寄殖為條件致病菌，多引起院內感染潮濕環(huán)境中易于生長繁殖,可附著于醫(yī)療器械表面?zhèn)鞑ネ緩剑夯颊唛g、呼吸裝置、醫(yī)療器械、醫(yī)務人員手傳播引發(fā)感染：下呼吸道感染、血流感染(常與中心靜脈導管相關）、心內膜炎、肝膿腫、腦膜炎、膽管感

31、染、創(chuàng)面感染流行病學及致病性第48頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日其致病機制仍在研究階段，目前認為在發(fā)病機制中起著重要的作用的是其產生的多種胞外酶蛋白酶彈性蛋白酶酯酶透明質酸酶致病機制第49頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日基因組復雜：2008年Crossman公布其全基因組序列，揭 示其具有多重耐藥基因內酰胺酶： L1型(不能被酶抑制劑抑制） 耐碳青霉烯類L2型（可被酶抑制劑抑制） 耐青霉素類、頭孢菌素類多重耐藥外排泵:可外排氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類，但其臨床意義尚未證實氨基糖苷類耐藥基因：氨基糖苷乙酰轉移酶、磷酸轉移酶固有的耐藥機制第5

32、0頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日尚處在研究階段獲得性二氫葉酸合成酶： 耐磺胺甲噁唑獲得性二氫葉酸還原酶： 耐甲氧芐啶整合子-基因盒： 外排消毒劑（苯扎溴銨、氯己定）插入序列： 高度可移動性轉座因子，使耐藥基因廣泛傳播（是當前研究的熱點之一）獲得性耐藥機制第51頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日充分參照藥敏結果后可選用或聯(lián)用：復方磺胺甲噁唑替卡西林/克拉維酸鉀氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗菌治療需及時且需及時清除導管等感染因素藥物治療第52頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日治療SMA感染的抗菌藥物藥物用法用量注釋復方磺胺甲

33、噁唑口服，按TMP計15mg/kg.d tid治療過程中易發(fā)生耐藥，應定期評估耐藥水平；大劑量應用時需警惕骨髓抑制，替卡西林/克拉維酸鉀3.2g q4-6h 靜脈滴注近年耐藥率增長快，需充分參考藥敏結果頭孢哌酮/舒巴坦按頭孢哌酮2g q6-8h 靜脈滴注 舒巴坦極量4g/日在體外藥敏結果顯示敏感時可選用環(huán)丙沙星口服0.5-1.5g/d bid或tid；靜滴0.4-1.2g/d bid或tid大劑量應用易引起不良反應左氧氟沙星0.5g/d qd 靜脈滴注或口服充分參考藥敏結果莫西沙星400mg qd 靜脈滴注或口服充分參考藥敏結果替加環(huán)素首劑100mg 維持量50mg q12h體外抗菌活性良好，

34、但臨床經驗有限米諾環(huán)素、多西環(huán)素100mg q12h靜脈滴注或口服體外抗菌活性良好，但臨床經驗有限多粘菌素E2.5-5mg/kgd 分2-4次靜脈滴注抗菌活性變異大，需充分參考藥敏結果抗銅綠頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢吡肟體外具一定抗菌活性，因其固有耐藥性，不作為治療的常用藥物，可用于聯(lián)合治療第53頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日常見抗SMA感染治療方案基礎用藥聯(lián)合用藥注釋復方磺胺甲噁唑頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、妥布霉素、氟喹諾酮類、替卡西林克拉維酸、氨曲南充分參考藥敏結果，調整聯(lián)合用藥方案替卡西林/克拉維酸鉀TMP/SMZ，氟喹諾酮類頭孢哌酮/舒巴坦氟喹諾酮類，

35、TMP/SMZ第54頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日耐甲氧西林金葡菌 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA 可分解葡萄糖、麥芽糖、蔗糖、甘露醇普通培養(yǎng)基即可良好生長，適宜生長溫度30-37，無鞭毛、無動力、無芽孢耐鹽性強，10-15%氯化鈉培養(yǎng)基仍可生長典型排列為葡萄串狀致病菌株可產生溶血素金黃的葡萄球菌S.aureus生物學特性第55頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日致病性強毒素：溶血毒素殺白細胞素腸毒素：嘔吐、腹瀉表皮剝脫素：皮膚表皮淺層分裂脫落中毒性休克綜合征型毒素：低血壓、結膜粘膜

36、充血、發(fā)熱產紅疹毒素：猩紅熱樣皮疹其他：酶：血漿凝固酶、凝集因子細胞抗原：莢膜抗原第56頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日產滅活酶和修飾酶：青霉素酶：青霉素類 （高量）苯唑西林氨基糖苷鈍化酶：氨基糖苷類乙酰轉移酶：氯霉素靶位改變：產生新的PBPPBP2a (MRSA MRSE)外排：四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、林可酰胺類耐受：MIC與MBC分離 高可達1:2000耐藥性第57頁，共59頁，2022年，5月20日，6點12分，星期日藥品名稱給藥說明用量注釋萬古霉素可單獨給藥常規(guī)：15-20mg/(kg次) q8h-q12h；危重：給予25-30mg/kg負荷劑量4-5次；單次最大劑量不超過2g不作為金葡菌感染的一線藥物；藥量加大時輸注時間應延長；MIC2g/ml的分離株應換用其他藥物去甲萬古霉素可單獨給藥常規(guī)：0.8-1.6g/日 分2-4次給藥；較大劑量的應用尚需進一步研究作用及不良反應與萬古霉素相近替考拉寧可單獨給藥頭三劑：6mg/(kg