1、一例腦梗塞后遺癥護理查房第1頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六2022/8/292主持人：馮銀解 主講人：劉艷 參加人員：馮銀解（ ）劉文婷（ ）李月歡（ ）黃雪媚（ ）鄭俏飛（ ）葉銀燭（ ）譚佩嬋（ ）梁娟英（ ）劉美嬌（ ）李寶珠（ ）林健如（ ）黃婉珍（ ）黃安宏（ ）伍燕梅（ ）吳春玲（ ）徐小風（ ）黃欣竹（ ）劉 艷（ ）謝穎怡（ ）羅慈君（ ）張玲燕（ ）第2頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六目錄 腦梗塞后遺癥概述 病例介紹 護理程序 健康教育 第3頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六腦梗塞后遺癥的概述概述：

2、腦梗塞后遺癥即中風后遺癥。中風后遺癥指中風 偏癱留下的最常見的后果就是病人會產生“三偏 ”、言語障礙、吞咽障礙、認知障礙、日常活動 能力障礙以及大小便障礙。病因：因為腦血管意外之后，腦組織缺血或受血腫壓迫、 推移、腦水腫等而使腦組織功能受損。急性期后， 偏癱逐漸成為痙攣性，上肢屈曲、內收，下肢呈直 伸，腱反射亢進，運動能力可有恢復。因此，患者 不僅要積極到醫院進行藥物治療，而且在平時也要 注重中風后遺癥的飲食療法，以便加快緩解病情的步 伐。第4頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六腦梗塞后遺癥的臨床表現 腦中風病臨床最主要的表現，是神志障礙和運動、感覺以及語言障礙。經過一段

3、時間的治療，除神志清醒外，其余癥狀依然會不同程度地存在。這些癥狀，稱為后遺癥。后遺癥的輕重，因病人的體質和并發癥而異。常見的后遺癥如下：1.麻木；2.嘴歪眼斜；3.中樞性癱瘓；4.周圍性癱瘓；1）“三偏” 偏癱 偏感覺偏盲；2）認知障礙；3）言語功能障礙；4）日常活動能力障礙；5）吞咽障礙；6）大便小便障礙。第5頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六病例介紹患者資料床號：27床 姓名：梁子容 性別：女年齡：80歲 教育程度：大專職業：退離休工人照顧者：子女及保姆既往史：有“糖尿病”病史10年，“高血壓”病史2年。否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳。社會狀況： 個人史：原籍出

4、生長大 ，無疫水、放射線及毒物接觸史，無嗜 煙酒。 婚育史：自由戀愛，適齡結婚，未育有子女，配偶健康。 家族史：二系三代家族成員中無惡性腫瘤、遺傳性疾病、傳染 病及精神病史。第6頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六病例介紹患者資料主訴：左側肢體乏力1年余。現病史：患者于2012年11月無明顯誘因出現頭暈，肢體乏力，以左側肢體為甚，曾多次跌倒，言語不利，無意識不清，無惡心、嘔吐，伴有血壓升高，行頭顱CT示“腦梗塞”，診斷為：1.腦梗塞，2.糖尿病，3.高血壓病，經對癥治療后病情好轉，仍有左側肢體乏力，行走步態不穩，言語欠流利，記憶力減退，日常生活需人協助料理。入院時間：20

5、14年01月13日第7頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六專科體查全身皮膚彈性尚可，左髖關節處可見一縱向約8cm的手術瘢痕，無浮腫、皮下結節及無出血點。脊柱及四肢：脊柱無畸形，左下肢稍外旋，活動受限，活動時伴有疼痛。左側肢體肌力級，肌張力增高。右側肢體肌力級，肌張力尚可。關節無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。生理反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射、腹壁反射正常存在。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六輔助檢查檢查項目結果心電圖竇性心動過速B超腹部：未見異常；泌尿系：未見異常；婦科B超提示：未見占位病變。腦地形圖中度異常腦電圖（慢波存

6、在偏側性）；中度異常腦電地形圖。頭顱CT1、腦白質變性；2、腦萎縮。第9頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六實驗室檢查檢查項目HbA1c%ALpCHOLLDL-CApoA1ApoBG1u結果10.2%128IU/L6.21moml/L3.69moml/L1.79g/L1.13g/L10.58moml/L參考值3.8-5.840-903.9-6.02.84-3.241.00-1.600.60-1.103.9-6.1第10頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六診斷及治療診斷： 腦梗塞后遺癥； 2型糖尿病； 高血壓病2級（很高危）； 血管性癡呆； 左股骨頸骨

7、折術后；治療： 予改善循環、營養腦細胞、平穩血壓血糖等對癥治療； 并輔予功能康復訓練等治療。第11頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理評估一評估項目評估結果神經系統瞳孔：雙側瞳孔等圓等大，直徑3 mm,對光反射（+）意識狀態：神志清醒表情呆滯，衣整，定向力差，注意力欠集中。吞咽狀態：伸舌稍左偏，雙側咽反射可，吞咽正常。神經狀態檢測：查體配合，左側肢體肌力級，肌張力增高；右側肢體肌力級，肌張力尚可；呼吸系統呼吸平順，雙肺呼吸音尚清，未聞及明顯干、濕性啰音。循環系統查T36.4 ,BP:155/90mmHg。心率:78次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理雜音。消化系統

8、腸鳴音正常。泌尿系統腎區無叩擊痛。營養狀態營養一般。第12頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理評估二運用SPICES量表評估項目結果睡眠障礙患者睡眠正常。進食問題患者自行進食，咀嚼、吞咽可。尿便失禁患者大小便正常，1-2次/天，質軟。意識模糊患者神志清醒，查體配合。跌跤跡象患者右側肢體乏力，多臥床休息，間協助下坐輪椅。皮膚問題患者有活動障礙，生活部分依賴；有輕度壓瘡風險。第13頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理問題1. 頭痛2. 便秘3. 營養失調4. 軀體移動障礙5. 自理能力缺陷6. 有皮膚完整性受損的危險7. 有低血糖的危險8. 有感

9、染的危險9. 潛在并發癥:出血第14頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理措施及護理評價1.頭痛：與血壓升高有關護理措施1）心理護理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續時間，防止跌倒，變換體位動作要慢；2）保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節奏，戒煙限酒養成良好的飲食習慣；3）用藥護理，遵醫囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量；護理評價病人能自我調節情緒，能遵醫囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解第15頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理措施及護理評價2.便秘：與

10、長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關護理措施1）行順時針腹部按摩，適當增加活動量以刺激腸蠕動；2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝15002000ml的液體；3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類，講解飲食平衡的重要性；4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便；5）要強調避免排便時用力，以預防生命體征發生變化、頭暈或出血；6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環境，并避免干擾；7）必要時按醫囑使用緩瀉劑；8）鼓勵病人養成定時排便習慣。護理評價患者每天排便一次。第16頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理措施及護理評價3.營養失調：體內胰島素不足，葡萄糖不能充分

11、利用或控制飲食不當有關護理措施1）根據患者的理想體重及活動量，參照生活習慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃；2）講解合理飲食與疾病治療的關系，囑患者按時、按量進餐；3）囑患者遵醫囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量；4）加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔以增進食欲；5）定期測量體重、查血象，掌握數據變化。護理評價患者進食情況好，體重無明顯變化，生化指標基本正常。第17頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理措施及護理評價4.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起肢體活 動不靈有關護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位；2）向家屬講解

12、功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉；3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進；4）告知患者前半年鍛煉的重要性；護理評價現患者肢體肌力較前改善。第18頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理措施及護理評價5.自理能力缺陷：與肢體無力有關護理措施1）協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助；2）將病人經常使用的物品放在易取的地方，以方便病人隨時取用；3）呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復；4）恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回

13、歸家庭和社會的需要，提高生存質量；護理評價患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。第19頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理措施及護理評價6.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關護理措施1）保持床單位干燥整潔；2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處；3）進高蛋白高維生素高熱量食物；4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗浴用品；5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護；護理評價患者住院期間皮膚完整無破損。第20頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理措施及護理評價7.有低血糖的危險 與飲食及胰島素使用不當有關護理措施1）遵醫

14、囑定時定量注射胰島素，不得隨便調整劑量；2）進食規律，食物搭配均勻，定時定量進餐；3）教會病人使用血糖儀檢測血糖；4）適當進行有氧運動；5）告知患者可隨身攜帶糖塊。護理評價患者未發生低血糖。第21頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理措施及護理評價8.有感染的危險：與糖尿病免疫力低下有關護理措施1）指導病人皮膚保健：經常用中性肥皂和溫水洗澡；避免皮膚抓傷或其它傷害；2）指導病人足部保健：每天檢查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫。不要將趾甲角剪得很深，不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運動以促

15、進血液循環，或做腳步運動操；3）做好病人牙齒保健：定期檢查牙齒，保持口腔衛生；4）囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環不良；護理評價患者未發生感染。第22頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六護理措施及護理評價潛在并發癥出血 與患者應用降纖藥及抗血小板聚集的 藥物有關護理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血；2）密切觀察患者大小便情況注意有無內臟出血；3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時通知醫生；護理評價患者住院期間，無腦出血及內臟出血傾向。第23頁，共24頁，2022年，5月20日，23點17分，星期六健康教育1. 心理指導：要穩定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。2. 飲食指導：以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控制總熱量，防止超重，飲食要有規律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。適當飲茶。因為茶中含有兒