1、護理藥品知識培訓南通瑞慈醫院藥劑科 張 峰 2017-07 本次講座主題藥品基礎知識 1特殊藥品與高危藥品管理 2小兒用藥、輸液用藥劑量計算 3 4輸液配伍禁忌與安全輸液注意事項 一、藥品基礎知識 用藥錯誤的危害 哈佛醫學實踐研究項目表明，醫院的致殘事件有1/5左右是用藥所致，其中45為用藥錯誤，是可以預防的；用藥傷害的死亡率達30。美國住院病人死于藥物不良反應的人數（平均值為10.6萬），僅次于中風、心梗、癌癥的死亡人數，而居社會人口死因的第4位。 藥品的概念及特點藥 物:凡能用于防治疾病、診斷疾病、計劃生育的物質都總稱為藥物藥 品:是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節人的生理能并

2、規定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質處 方 藥：必須憑醫生（執業醫師和執業助理醫師）處方才可調配、購買和使用。由于患者無法正確了解自己的病情，患者只有就診后醫生開具處方才可獲得處方藥，并在醫務人員指導和監控下使用。非處方藥：不需要憑醫生處方，消費者既可自行判斷、購買、使用。OTC-over the counter （國外稱為柜臺銷售藥） 質量是成功的基石 服務是發展的源泉陽光中天藥品的特殊性（1）專屬性 -對癥治療，患什么病用什么藥，特殊的商品。（2）兩重性 -防病治病，不良反應。 （3）質量的重要性-符合法定質量標準的合格藥品才能保證療效。 （4）限時性-先儲備，藥等病，不能病等藥，有

3、效期，寧報廢要儲備。 質量是成功的基石 服務是發展的源泉陽光中天藥品標準1、含義：藥品標準是國家對藥品質量規格及檢查方法所做出的技術規定，是藥品生產、經營、使用、檢驗和管理部門共同遵循的法定依據。2、主要類型：（1）中華人民共和國藥典，屬于國家藥品標準，是法定的，強制性標準。始自1930年出版的中華藥典。1949年中華人民共和國成立后，已編訂了中華人民共和國藥典（簡稱中國藥典）1953、1963、1977、1985、1990、1995、2000、2005、2010年版共九個版次。每隔五年出版一次，分為一部、二部、三部；質量是成功的基石 服務是發展的源泉陽光中天西安藻露堂藥業集團中天醫藥有限公司

4、藥品的不良反應1、含義：是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。2、類型：（1）副作用：使用正常劑量藥物時，伴隨著治療作用出現的與治療目的無關的作用。原因：藥物的選擇性差，作用范圍廣。副作用 治療作用。 例：鹽酸小檗堿片 作用：清熱燥濕，瀉火解毒，治腹瀉。 副作用：降血壓，降血糖，抑制血小板聚集改變用藥目的質量是成功的基石 服務是發展的源泉陽光中天西安藻露堂藥業集團中天醫藥有限公司（2）變態反應：指抗原（藥品或其他致敏原）與抗體結合而形成的一種對機體有損害的病理性免疫反應，也叫過敏反應。如蕁麻疹、藥熱、哮喘、血管神經性水腫、過敏性休克等。應做過敏性試驗。（3）特異質

5、反應：由于用藥者有先天性遺傳異常，對于某些藥物反應特別敏感，出現的反應性質可能與某些常人不同的反應。例如紅細胞內缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的患者，服用某些藥物如伯氨喹、阿霉素和一些磺胺類藥物，易引起溶血反應。 質量是成功的基石 服務是發展的源泉陽光中天西安藻露堂藥業集團中天醫藥有限公司（4）藥物依賴性：作用于中樞神經系統的藥物連續使用可產生。分為精神依賴和軀體依賴。（5）繼發反應和后遺反應：前者是指由藥物的治療作用引發的不良后果。后者是指血藥濃度已降到有效值以下仍然殘留的藥物效應。二、特殊藥品、高危藥品管理 特殊藥品指麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品。 （一）麻醉藥品、精神藥品管

6、理麻醉藥品(narcotic drugs) ：連續使用后易產生身體依賴性、能成癮癖的藥品。“阿片類、可卡因類、大麻類、合成類及其他”精神藥品(psychotropicsubstances) 直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生依賴性的藥品。分為“一類和二類”。 例如：三唑侖、艾司唑侖、苯巴妥。 麻醉藥品和精神藥品麻醉藥品：哌替啶、嗎啡、芬太尼、羥考酮、 可待因、布桂嗪、罌粟殼第一類精神藥品：哌醋甲酯、氯胺酮、三唑侖、 丁丙諾菲、去氧麻黃堿第二類精神藥品：地西泮、艾司唑侖、苯巴比妥、曲馬多、達唑侖、地佐辛、唑吡坦、 右佐匹克隆衛生局藥監局報送抄送資格名單醫務部、藥劑科醫療機構人

7、員資格名單（院發文件）麻醉藥品精神藥品處方權 “五專管理” “檢查”（每月）：采購、驗收入庫、儲存、保管 發放、處方調配、使用、銷毀等方面，要求各種 帳冊登記準確、及時、完整、規范，確保合理使 用、賬物相符。 “五專管理”：專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、 專用處方、專冊登記麻醉藥品注射劑除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用。 處方管理辦法住院患者 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。 處方管理辦法第二十五條 出院帶藥：按照門診處方規定執行，不得超過單張處方的最大用量。

8、 麻醉藥品、精神藥品的安全與監督各臨床科室（病區）等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續。 醫療機構醫師與藥房不得為患者辦理麻醉藥品的退方。 患者不再使用該類藥品時，應當要求患者將剩余的藥品無償交回醫療機構，醫療機構按照規定銷毀處理。（二）高危藥品管理定義：高危藥品是指如出現用藥錯誤易危害人體的藥品，包括高濃度電解質、肌松藥及細胞毒藥品等；存放：專柜（專區），不與其他藥品混放；標識：全院統一紅色“警示標識”；管理：專人管理，儲存、養護、清點、處方點評；調配：嚴格復核，準確無誤，雙簽字；目錄：藥學部門、護理部

9、、病區；檢查：藥學部門、護理部定期檢查。高危藥品分級可參考中國藥學會醫院藥學專業委員會 “高危藥品分級管理策略及推薦目”(2012年3月)，采用金字塔式的分級管理模式： A級（危險級別最高）：高濃度電解質，高滲葡萄糖，胰島素，腎上腺素、普萘洛爾、吸入或靜脈麻醉藥（氟烷、丙泊酚）、靜脈用強心劑（米力農）、靜脈用抗心律失常藥（胺碘酮）、硝普鈉，等。 B級（危險級別居中）：注射用化療藥、注射用催產素、凝血酶凍干粉、注射用催產素、靜脈造影劑、注射用阿片類，等。 C級（危險級別較B級低）：口服降糖藥、口服化療藥、肌肉松弛劑（維庫溴銨）、口服阿片類鎮痛藥、中藥注射液，等。 高危藥品三、小兒用藥劑量、輸液用

10、藥劑量計算 按體重計算每日（次）劑量 患兒體重（kg）每日（次）每公斤體重所需藥量患兒體重應按實際測得值為準；若計算結果超出成人量，則以成人量為限；小兒用藥劑量的計算按體重計算公式：小兒劑量=成人劑量小兒體重/50小兒體重的計算公式：16個月小兒體重（）= 3+月齡0.6 712個月小兒體重（）= 3+月齡0.5 1歲以上兒童體重（）= 8+年齡2按體表面積計算每日（次）劑量 患兒體表面積（）每日（次）每平方米面積所需藥量小兒藥物計算的方法代數法系數法稀釋法代數法例題：胞二磷膽堿一支為250mg/2ml， 現需取用100mg，應抽取多少ml？設：應抽取 X ml；公式：250mg ：2ml=1

11、00mg ：X ml運算： X =0.8 ml 應抽取0.8ml系數法例題：西地蘭一支為0.4mg/2ml， 現需用0.02mg，應抽取多少ml？求系數：20.4= 5 系數為 5運算：0.025= 0.1 ml應抽取0.1ml稀釋法例題：鹽酸腎上腺素1mg/ml，現需50ug 鹽酸腎上腺素皮下注射，應如何配制？統一單位：1 mg / ml = 1000 ug / ml加入9ml生理鹽水1000 ug/ 10ml =100 ug/ml50ug=0.5ml，應抽取稀釋液0.5ml小兒輸液速度35 ml / kg/h（二）輸液速度與時間的計算滴系數 在輸液過程中，每ml溶液的滴數稱該輸液器的滴系數

12、。 已知輸入液體總量與計劃所用的輸液時間，計算每分鐘滴數； 液體總量（ml）= 滴系數 輸液時間（min） 輸液速度與時間的計算每分鐘滴數某患兒需輸800ml液體，計劃10小時輸完，所用輸液器滴系數為60，求每分鐘滴數？ 800 ml 每分鐘滴數= 60(滴系數) = 80 10h60已知分鐘滴數與輸液總量，計算輸液所需要的時間； 液體總量（ml）滴系數 = 每分鐘滴數60（min）輸液速度與時間的計算（小時） 輸液時間某病人需輸1500ml液體，每分鐘滴數為50滴，所用輸液器滴系數為20，需多少時間輸完？ 150020 = = 10 （h） 5060（小時）輸液時間知識的運用氨茶堿每支0.2

13、5g/2ml，現需5%GS 50ml+氨茶堿68mg，靜脈滴注，如何配制？計劃1.5小時輸完，求滴數？（滴系數20）稀釋法 統一單位： 0.25g/2ml=250mg/2ml將0.5ml 5%GS 加入氨茶堿2ml原液中250mg/2.5ml （68mg/0.68ml）在5%GS 50 ml中加入氨茶堿稀釋液0.68ml計劃1.5小時輸完，求滴數已知輸入液體總量與計劃所用的輸液時間，計算每分鐘滴數； 液體總量（ml）= 滴系數 輸液時間（min） 輸液速度與時間的計算每分鐘滴數 50ml 每分鐘滴數 = 20(滴系數) 1.5h60 50（ml）每分鐘滴數 = 20 90（min）每分鐘滴數

14、11Company Logo四、輸液配伍禁忌與安全輸液原則Company Logo（一）輸液藥物常見配伍禁忌物理配伍變化 物理配伍變化一般屬于外觀上的變化，如果條件改變還可能恢復制劑的原來形式。 藥物配伍時發生了物理性質的變化（結晶、相互吸附、溶解度下降） Company Logo輸液藥物常見的配伍禁忌化學配伍變化 化學作用可產生沉淀，氣體、爆炸或燃燒等現象；有許多藥物的分解、取代、聚合、加成等化學反應，難以從外觀看出來。注意存在無外觀變化的配伍禁忌許多藥物配伍制成某些劑型后，在貯存及應用過程中發生物理或化學變化，穩定性降低Company Logo輸液藥物常見的配伍禁忌藥理配伍變化：產生協同（

15、增效），相加（增加），拮抗（減效）作用。合理的藥物相互作用可以增強療效或降低藥物不良反應，反之可導致療效降低或毒性增加，還可能發生一些異常反應，干擾治療，加重病情。作用增加稱為藥效的協同或相加。作用減弱稱為藥效的拮抗，亦稱配伍禁忌。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素溶劑選擇不當引起不溶 紅霉素在0.9%氯化鈉液中溶解不良，要先用注射用水溶解后，再加入氯化鈉液中可順利溶解。 阿奇霉素的配制要求；適量注射用水溶解配成100mg/L的溶液，再加入氯化鈉或葡萄糖液中最終配成1-2mg/L。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素鹽析現象（與強電解質配伍） 氟羅沙星，依諾沙星為

16、第三代氟喹諾酮類藥物，遇強電解質如氯化鈉、氯化鉀發生同離子效應析出沉淀。 甘露醇為過飽和溶液，應單獨使用，如加入電解質如氯化鈉，氯化鉀，地塞米松，甘露醇被鹽析，產生結晶。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素輸液PH值 每種輸液規定的PH值的范圍，對加入藥物的穩定性有一定的影響。如加入的藥物因PH值的改變，產生沉淀或變色，藥效降低，引起輸液反應。5%GS PH值3.2-5.5( PH較低，偏酸性)10%GS PH值3.5-5.50.9%Nacl PH值4.5-7.05%GNS PH值4.5-7.0在生產中，為了提高葡萄糖的澄明度和滅菌時的穩定性，加入了一定的鹽酸，不要與堿性藥物一起

17、使用。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素許多抗生素在不同pH條件下分解速度不同 青霉素水溶液穩定的PH值為6.0-6.5，而用葡萄糖（3.2-5.5）可加速青霉素-內酰胺環開環水解而使效價降低，過敏反應物質增多。 pH4.5 4小時 藥效下降 10 pH3.6 1小時 藥效下降 10 4小時 藥效下降 40 氨芐西林，阿莫西林不但被葡萄糖催化水解，還能產生聚合物，增加過敏反應。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素 頭孢類與葡萄糖配伍較青霉素類穩定，但實驗證明頭孢類與0.9NS配伍穩定性5GS 奧美拉唑為弱堿性藥，在酸性環境下不穩定，易分解變色 。可與0.9NS或5

18、GS，量只能為100ml,在250ml,500ml易變色。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素藥物之間的氧化還原反應維生素K類為一種弱氧化劑，若與還原劑維生素C配伍，則結構可被破壞，從而失去止血的作用。維生素K不可與維生素C配伍。維生素K臨床單獨使用!Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素鈣離子的沉淀反應 鈣離子可與磷酸鹽，碳酸鹽生成鈣沉淀。 鈣離子除常用鈣鹽外，還存在于林格溶液，乳酸鈉林格液等藥物中。 磷酸鹽存在于地塞米松，克林霉素磷酸酯，三磷酸腺苷等藥物中。 碳酸鹽存于部分藥物的輔料中。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素例1：頭孢曲松：與鈣離子生成

19、頭孢曲松鈣沉淀，因而不易與葡萄糖酸鈣、林格液、乳酸林格等含鈣溶液配伍。 頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，易單獨使用。例2：頭孢他啶，含有碳酸鈉，與氯化鈣,葡萄糖酸鈣不能配伍，否則會生成沉淀。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素木糖醇注射液 能補充能量，改善糖代謝，產熱量與葡萄糖相仿，適用于糖尿病患者。 木糖醇注射液pH范圍較廣，可與多種藥物配伍使用，但與頭孢噻肟，頭孢曲松，氧氟沙星，腦蛋白水解物配伍時有顏色改變。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素果糖注射液 屬于新一代不依賴胰島素的高能量營養輸液，非常適用于糖尿病人。 果糖注射液與多種藥物配伍，推測其配伍禁忌類似于

20、葡萄糖注射液。 果糖代謝的產物為乳酸，而葡萄糖的代謝產物為二氧化碳和水，過量果糖使用有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，因此并不適用于腸外營養中的能量供應。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素中藥注射劑成分復雜，容易受pH等因素影響，而使溶解度下降或產生聚合物出現沉淀，甚至可能與其他成分發生化學反應，使藥效降低。Company Logo引起輸液藥物配伍變化的因素靜脈中藥時應按說明書規定的劑量，采用規定的輸液載體，在輸液配伍時由于沒有足夠的研究文獻支持，宜單獨使用。用前須對光檢查，緩慢靜滴，發現藥液渾濁或變色時不能再用，注意觀察有無頭暈，心慌，發熱，皮疹等過敏反應。Company L

21、ogo引起輸液藥物配伍變化的因素丹參注射液與維生素C注射液配伍后顏色加深，藥效降低，輸液反應增加。與維生素B6，洛美沙星，會生成沉淀。與川穹嗪配伍會出現白色渾濁。Company Logo配伍禁忌處方分析1、處方：生理鹽水 100ml + 奧美拉唑 40mg + 維生素B6 0.3g靜脈滴注 結果：輸液逐漸變成黃色，最后變成黑色。 分析：奧美拉唑是一種堿性藥物，能升高生理鹽水的pH值，維生素B6的pH值為34，兩者作用發生酸堿中和，變色可能是維生素B6在堿性條件下被氧化的緣故，所以兩者不應在同一瓶輸液中配伍。Company Logo配伍禁忌處方分析處方：甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 結

22、果：可能出現甘露醇析出結晶現象。 分析：甘露醇為一組織脫水藥，地塞米松有抗炎作用，兩者配伍有利于消除水腫。因20%甘露醇本身為過飽和溶液，聯合應用其他藥物時，可能會因新的溶質和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出甘露醇結晶。故兩者應分別使用，而不應加在同一容器內使用。 Company Logo合理安排輸液順序 臨床用藥過程中往往只注意到輸液瓶中的配伍禁忌，而忽略了換藥時輸液管中的配伍禁忌，一旦發生此種不良反應會造成嚴重后果。 例如：在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變為乳白色。 建議氨溴索注射液應單獨使用，若由莫菲管加入，則加入前后應用生理鹽水沖洗輸液管。 因此對此

23、類組與組之間有配伍禁忌的輸液，應合理安排輸液順序，或在換瓶時應用生理鹽水沖洗輸液管。（二）安全輸液規范安全輸液指輸入患者體內的藥液無致熱源、無細菌污染、無過量微粒、無配伍禁忌等可引起人體不良反應的物質，同時應避免輸液所造成的其他并發癥，如對血管機械性和化學性損傷。 安全輸液原則能口服藥達到治療目的則不靜脈輸入治療；嚴格制劑及輸液器具的生產與管理；遵循用藥原則和注意事項；輸液治療前認真評估；輸液操作遵循無菌原則；掌握輸液相關知識，不斷提高輸 液的技術水平；引起輸液不良反應的常見因素熱原反應和細菌污染微粒污染配伍禁忌臨床應用時注意滴速的藥物 腸外營養藥物 血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物

24、易刺激血管引起靜脈炎的藥物 調節水、電解質及酸堿平衡藥物 其他 腸外營養藥物氨基酸類藥物，0.1g/kg/hr若滴速過快，高滲作用可造成人體細胞內脫水，使細胞間液減少，增加細胞外液容量，從而血容量急劇增加，破壞紅細胞，增加循環系統負擔，造成頭暈、嘔吐、心動過速或過緩等現象。對老年、心肺功能差的病人尤應注意。特別是一些腎病患者，更應控制滴速。腸外營養藥物脂肪乳，0.15g/kg/hr脂肪乳的不良反應多與滴速過快有關。急性反應癥狀有：發熱、發冷、惡心、心悸、呼吸困難、休克等，長時間大量輸注可引起循環超負荷綜合征。脂肪乳的滴注速度及劑量應根據患者廓清脂肪的能力來調整，以免輸注速度過快，引起脂肪代謝紊

25、亂，特別是肝、腎功能不全、嚴重的高脂血癥患者。血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物 治療安全范圍窄、易引起毒性反應的藥物 氨茶堿、氨基糖苷類抗生素、林可霉素、苯巴比妥等，這些藥物治療安全范圍窄，藥動學的個體差異大，引起的毒性反應對個體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監測的主要對象。 -萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”。 -氨基糖苷類抗生素，持續高濃度引起的耳毒性反應可致永久性耳聾。易刺激血管引起靜脈炎的藥物 此類藥物有紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B等。 例：0.9g紅霉素加入500ml液體，患者自行加快速度，1h內滴入后出現上肢腫脹，隨后逐漸出現手指活動受限及橈側肌肉萎縮。 適宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周圍神經。 調節電解質平衡的藥物 氯化鉀，使用時應注意患者血鉀水平和輸液的鉀含量。輸入血漿中的鉀離子向細胞內轉移需要一定時間，如果輸入過快，則鉀離子來不及向細胞內轉移，過量后出現疲乏、肌張力降低、反射消失、周圍循環衰竭、心率減慢甚至心臟停搏。控制0.75g/hr。 鈉