1、等級醫院評審準備醫院感染管理什邡市人民醫院楊 翠序號 文件名稱 狀態 1 三級綜合醫院評審標準及實施細則（2011年版） 已發布 2 三級心血管醫院評審標準 已發布 3 三級婦產醫院評審標準 已發布 4 三級腫瘤醫院評審標準 已發布 5 三級兒童醫院評審標準 已發布 6 三級眼科醫院評審標準 已發布 7 二級綜合醫院評審標準（2012年版）已發布8 三級口腔醫院評審標準 已發布 9 三級傳染病醫院評審標準 已發布 10 三級精神病醫院評審標準 已發布12急救中心、站評審標準 已完成初稿 涉及面廣，分布點散建筑布局消毒隔離抗菌藥物耐藥菌管理手衛生知曉率監測信息醫療廢物其它條7967244718款

2、816119317918項1640242110823392452核心款141涉及面廣，分布點散涉及面廣，分布點散醫療后勤護理醫技8款22項1個核心款12款19項6款13項10款32項4個核心款準備過程成立“達標辦分階段完成： 學習、分解標準；制定方案；下發任務1、清理完善醫院各種組織構架2、修訂制度3、設施、設備的完善4、重點科室流程布局5、資料匯總、文件準備6、自查7、改進一、醫院感染管理組織醫院感染管理組織網絡圖：醫院感染管理委員會-醫院感染管理科-臨床醫技科室醫院感染監控小組醫院感染管理委員會人員組成醫院感染管理委員會工作制度、職責及每年至少兩次會議記錄對存在問題有反響及改進措施。醫院感

3、染管理科人員組成、分工醫院感染管理專職人員檔案上崗證科室小組兼職人員名單，小組、監控醫生及護士工作制度及職責工作方案、總結上級檢查存在問題反響及改進措施醫院感染管理制度的修訂和完善新標準出臺應及時更改相關制度醫院感染管理制度 醫院感染培訓制度 消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度消毒滅菌制度隔離預防制度手衛生管理制度 消毒藥械管理制度一次性使用無菌用品管理制度 外來器械醫院感染管理制度 治療室消毒隔離制度病房消毒隔離制度換藥室消毒隔離制度醫療廢物管理制度 醫院感染工作流程：SOP無菌操作標準操作規程導管相關血流感染預防的標準操作規程手術部位感染預防的標準操作規程導尿管感染預防的標準操作規程 血培養

4、標本采集與運送標準操作規程尿標本采集與運送的標準操作規程痰標本采集與運送標準操作規程手術切口標本采集與運送標準操作規程個人防護用品PPE使用的標準操作規程軟式內鏡的清洗消毒標準操作規程監督檢查中發現問題及缺陷反響及改進措施：科室自查：制定?醫院感染自查及持續改進記錄表?、院感科督查：制定?醫院感染管理質量監督考核細那么?、?醫院感染管理監督考核持續改進記錄表?、?手衛生依從性監測表?二、培訓與教育培訓方案、大綱、內容效果評價：考試、考核1、培訓通知2、簽到表3、課件4、考試卷或考核表5、總結：效果評價形式：全院、部門知曉醫院感染預防知識崗位職責熟知相關制度醫院感染的定義醫院感染爆發手衛生多重耐

5、藥菌職業防護和職業暴露醫療廢物三、監測醫院感染管理監測方案全院綜合性監測現患率調查醫院感染監測分析報告三、監測針對重點環節、重點人群與高危險因素的監測方案ICU三管監測手術部位感染監測重點部位感染預防控制措施反響及整改建議三、監測醫院感染爆發：報告流程處置預案控制措施演練方案演練腳本演練效果評價報告醫院感染爆發登記本四、手衛生手衛生制度手衛生實施標準手衛生設施、設備手衛生依從性手衛生培訓五、多重耐藥菌管理管理制度 防控措施處置流程培訓制度 、方案多部門管理協作機制、具體落實方案、定期聯席會議制度常見別離細菌菌株及其藥敏情況的公布監督檢查及改進措施六、消毒隔離管理消毒滅菌、隔離制度重點科室消毒隔離制度多部門協作管理機制落實消毒、隔離工作的檢查、分析、反響與整改醫院消毒與隔離技術培訓 醫用耗材、消毒隔離相關產品資質審核消毒劑監測及結果分析總結消毒隔離管理醫院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術操作標準消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監測程序與標準消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監測原始記錄與監測報告監管、評價及改進措施七、職業防護管理相關制度防護用品的準備職業暴露應急預案、處置流程登記、處置、隨訪資料?醫務人員血源性病原體職業接觸登記表?職業暴露演練制度落實情況追蹤、成效評價、持續改進八、醫