1、妊 娠 合 并 子 宮 肌瘤梁宇鳴12021/7/19 星期一 子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多數發生于年齡30-50歲之間，由于子宮肌瘤多發生于生育期婦女，又是女性發病率最高的良性腫瘤之一，因而子宮肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出現子宮肌瘤是經常需要面對的一種情況，其發病率約占子宮肌瘤的0.5%-1%，隨著晚婚、晚育等婚育觀念的改變，高齡孕隨著超聲技術在產科領域的廣泛應用和診斷技術的提高以及剖宮產率的增加，妊娠合并于宮肌瘤的發現率也呈逐漸上升趨勢。子宮肌瘤合并妊娠已成為影響妊娠結局的一個重要因素。在孕前、妊娠期間以及分娩時如何提供咨詢服務、醫療指導和實施不同處理原則和方案，是臨床醫師必

2、須考慮的問題。合并子宮肌瘤的孕婦屬于高危妊娠，應作好孕期保健、早期發現，根據妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現等予以及時處理。流行病學22021/7/19 星期一病因 雌激素：子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，雌激素是促使肌瘤生長的主要因素。孕激素：也是促進子宮肌瘤生長的因素 其發病涉及機體局部或整體的雌激素(E2)、孕激素(P)的變化、局部多肽生長因子反應，細胞有絲分裂率的改變及體細胞突變等諸方面近代細胞遺傳學研究提示染色體結構異常與子宮肌瘤的發生、發展有一定聯系。 32021/7/19 星期一發病機制巨檢： 子宮肌瘤可單個，但常為多發性。大小不一，小的只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能識別大的可達到

3、足月妊娠子宮大，有報道甚至超過4.5kg(100磅)者。 42021/7/19 星期一發病機制分類：(1)肌壁間子宮肌瘤：此類肌瘤最多見，占總數的60%70% (2)漿膜下子宮肌瘤：占肌瘤總數的20%30% (3)黏膜下子宮肌瘤： 52021/7/19 星期一發病機制平滑肌瘤的幾種特殊生長方式(1)脈管內平滑肌瘤病：子宮平滑肌瘤組織可以進入靜脈或淋巴管內，稱為脈管內平滑肌瘤病。以進入靜脈管內多見。 (2)腹膜播散性平滑肌瘤病：多見于妊娠期，與性激素的刺激有關。酷似惡性腫瘤的種植及轉移。妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠結束后亦可部分或完全自然消退。 (3)良性轉移性平滑肌瘤：較罕見。除子宮肌瘤外還

4、可合并肺、腎、四肢橫紋肌、淋巴結等處轉移。62021/7/19 星期一變性： 當肌瘤生長較快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和營養缺乏，使肌瘤失去原有的典型結構及外觀，稱為變性。變性可分為良性變性和惡性變性兩類。(1)良性變性： 玻璃樣變性 囊性變性 紅色變性：多見于妊娠期和產褥期。 脂肪變性 鈣化 (2)惡性變性：子宮肌瘤惡變即為肉瘤變，發生率低，占子宮肌瘤的0.5%左右多見于年齡較大婦女。 發病機制72021/7/19 星期一子宮肌瘤對妊娠的影響1.不孕不育：發生率約為2030 2.流產、早產：子宮肌瘤合并妊娠的自然流產發生率也可達2030，其發生率是非肌瘤孕婦的23倍3.胎盤胎位異常比例增高

5、：易致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤粘連的發生。4.胎膜早破：5.產前出血：肌瘤位于胎盤后者產前出血發生率高6.妊娠期肌瘤性疼痛綜合征：腹痛在肌瘤直徑5cm時發生率高達25.6%。在孕34周以前可以通過短期應用前列腺素抑制劑來緩解疼痛。82021/7/19 星期一子宮肌瘤對分娩的影響1、胎位異常比例增高，難產的機率增加，手術產率也相應增加。 2、分娩過程中使產程延長；嵌頓在盆腔內的肌瘤，如宮頸肌瘤，可以使產道阻塞，造成難產。3、產時出血、產后出血。不論是經陰道分娩還是剖宮產，妊娠合并子宮肌瘤都可能發生產后出血。92021/7/19 星期一子宮肌瘤對產褥期的影響1、直徑較大的肌瘤或子宮肌瘤數目較多者，

6、由于影響子宮的收縮，可引起子宮復舊不良或晚期產后出血；2、子宮肌瘤如果影響到宮腔的引流，導致惡露引流不暢或者粘膜下肌瘤表面發生潰瘍，容易導致產褥感染，也可導致出現晚期產后出血，尤其是子宮下段肌瘤和肌瘤較大者的感染率相對更高。102021/7/19 星期一妊娠對子宮肌瘤的影響1.子宮肌瘤增大 2.子宮肌瘤變性 3.漿膜下肌瘤蒂扭轉、子宮肌瘤嵌頓、子宮扭轉是比較少見的并發癥112021/7/19 星期一臨床表現(1)子宮出血 (2)腹部腫塊及壓迫癥狀 (3)疼痛(4)白帶增多 (5)不孕與流產 (6)貧血 (7)其他：紅細胞增多癥，低血糖，一般認為與腫瘤產生異位激素有關。122021/7/19 星

7、期一鑒別診斷1.子宮腺肌病及腺肌瘤 2.妊娠子宮 3.卵巢腫瘤 4.子宮惡性腫瘤 5.子宮肥大癥 6.子宮內翻7.子宮畸形8.盆腔炎性包塊132021/7/19 星期一輔助檢查1.超聲檢查2.診斷性刮宮3.宮腔鏡檢查4.腹腔鏡檢查5.放射學檢查142021/7/19 星期一妊娠合并子宮肌瘤的處理早期妊娠合并子宮肌瘤的處理 早期妊娠階段，一般不對子宮肌瘤作處理，定期觀察，如果子宮肌瘤很大，估計繼續妊娠出現并發癥的機會較多，孕婦要求人工流產或屬計劃外妊娠者則可以終止妊娠，短期內行子宮肌瘤剔除術，或人工流產同時行子宮肌瘤剔除術。子宮肌瘤剔除術后的女性應先避孕1-2年再考慮妊娠。 中期妊娠合并子宮肌瘤

8、的處理妊娠中期后，觀點并不一致，一般認為，無論肌瘤大小、單發還是多發，宜首選在嚴密監測下行保守治療。如子宮肌瘤影響到胎兒宮內生長發育；或者發生紅色變性，經保守治療無效：或發生子宮肌瘤蒂扭轉壞死、子宮肌瘤嵌頓，出現明顯壓迫癥狀者，則需行肌瘤剔除術，手術最好是在妊娠5個月之前施行。152021/7/19 星期一晚期妊娠合并子宮肌瘤的處理主要與肌瘤病變的大小等因素有關，如果肌瘤小可不予處理，如果肌瘤直徑雖8cm，但孕婦沒有任何不適癥狀可等到足月時作剖宮產，同時行子宮肌瘤剔除術：如果肌瘤發生變性但癥狀輕，可考慮行保守治療，等至足月后在剖宮產同時處理子宮肌瘤，如果肌瘤變性后癥狀非常明顯、保守治療無明顯療

9、效亦可行子宮肌瘤剔除術或提前終止妊娠（估計胎兒能存活時）并同時處理子宮肌瘤。妊娠合并子宮肌瘤的處理妊娠合并子宮肌瘤的處理晚期妊娠合并子宮肌瘤的處理 若肌瘤小可不予處理，若肌瘤直徑雖8cm，但孕婦沒有癥狀可等到足月時作剖宮產，同時行子宮肌瘤剔除術；如果肌瘤發生變性但癥狀輕，可考慮行保守治療，等至足月后在剖宮產同時處理子宮肌瘤；如果肌瘤變性后癥狀非常明顯、保守治療無明顯療效亦可行子宮肌瘤剔除術或提前終止妊娠（估計胎兒能存活時）并同時處理子宮肌瘤。162021/7/19 星期一妊娠期子宮肌瘤變性的處理 妊娠期由于受到體內高濃度的雌、孕激素的作用，子宮肌瘤迅速增大，瘤體供血不足，致子宮肌瘤退行性變，其

10、中以紅色變性為多見，約占所有變性的40，紅色變性多發生于直徑大于6cm的肌瘤，且大多數發生在妊娠中晚期，患者表現為發熱、腹痛、嘔吐、局部壓痛及白細胞升高而出現急腹癥，如果出現上述情況，不僅孕婦不適，還有可能因刺激而導致流產或早產，患者應立即住院治療。妊娠期肌瘤發生紅色變性確診后可采用保守治療，包括臥床休息，糾正水、電解質失衡，冰袋冷敷下腹部以及適當應用鎮靜劑、止痛劑，予預防感染等處理，多可在714天內自行緩解。如保守治療效果不佳，孕早、中期，可行肌瘤切除，術后保胎治療；妊娠晚期，可在切除肌瘤的同時行剖宮產術。172021/7/19 星期一妊娠合并漿膜下子宮肌瘤扭轉的處理 在妊娠期，隨著子宮增大

11、，帶蒂的漿膜下肌瘤則易發生扭轉，其發生率要高于非妊娠時期，可表現為慢性或急性蒂扭轉，均可導致肌瘤壞死、感染，而引起急腹癥表現。 妊娠期漿膜下肌瘤蒂扭轉首先亦可考慮短期保守治療，如予休息、預防感染、加強監測等處理，部分患者經保守治療后有解除扭轉者，但如保守治療效果不佳，應及時行手術治療，行肌瘤剔除術。182021/7/19 星期一妊娠期子宮肌瘤剔除術孕期行肌瘤剔除術的手術適應征有：肌瘤大，增長快，易發生紅色變性。肌瘤已成為繼續妊娠的障礙。認為肌瘤可能是既往流產、早產的原因。癥狀多，經常有腹痛、宮縮、陰道出血，或肌瘤退行性變嚴重，刺激腹膜有急腹痛、低熱等癥狀。肌瘤與胎盤位置接近，易產生收縮不良致產

12、后出血及胎盤滯留。192021/7/19 星期一妊娠合并子宮肌瘤患者分娩方式的選擇 子宮肌瘤患者分娩方式一方面取決于產科的情況，如胎位、產力、產道、胎兒大小等因素，另一方面取決于子宮肌瘤的部位、大小等。合并子宮肌瘤的孕產婦如有下列情況可適當放寬剖宮產指征：胎位不正，如臀位、橫位；宮頸肌瘤或肌瘤嵌頓在骨盆腔，阻礙胎先露下降或影響宮口開大者；孕前有肌瘤剔除史并穿透宮腔者；B超檢查提示胎盤位于肌瘤表面，可能引起胎盤剝離后血竇難以閉合致產后出血者；有多次流產或早產史，胎兒珍貴者。 子宮肌瘤剔除術后妊娠患者選擇何種分娩方式，主要依據子宮肌瘤剔除術距妊娠和分娩的時間間隔、肌瘤剔除術時切開子宮的深度及手術后的恢復情況、子宮肌瘤的部位等因素加以綜合考慮。 202021/7/19 星期一剖宮產術中對子宮肌瘤的處理原則 子宮肌瘤患者如果因為產科因素或者因為子宮肌瘤的存在導致產程受阻，應選擇剖宮產終止妊娠。目前多數學者認為剖宮產