1、活血化瘀法在糖尿病足中的運用糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽,1999年H將其定義為:糖尿病患者由于合并神經病變和各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染,潰瘍或深部組織破壞1。糖尿病足往往是周圍神經病變,缺血,足部畸形和感染共同作用的結果。其中存在著一氧化氮(N)和胰島素樣生長因子(IGF-1)的減少,這兩種物質的減少可以造成瘀阻脈絡的表現,類似于中醫的血瘀證,中醫的活血化瘀法可明顯的進步糖尿病足的療效,現將近幾年來有關研究情況作一系列綜述。1中醫病因病機代寫論文早在?靈樞癰疽篇?就有記載:“發于足趾名曰脫疽,其狀赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰急斬之,不那么死矣。后世醫家多根據糖尿病足的臨床表現將之

2、歸屬為中醫的消渴,陰疽范疇。鄧鐵濤教授認為糖尿病足的根本病機為氣陰兩虛,瘀毒阻塞,肢端失養所致2;王素云等認為糖尿病足的根本病機為氣虛陰虧燥熱,病久那么燥熱灼血而致血瘀,或氣虛無力推動血行亦可致血瘀,瘀血阻滯脈絡,陽氣不能傳達于四肢以溫煦肌肉,筋脈,那么發為糖尿病足3。高如宏等認為其發病與患者稟賦缺乏,五臟柔弱,消渴日久,氣陰兩虛,血行不暢,脈絡瘀滯有關,即“血氣虛,脈不通42病機的現代研究糖尿病足是糖尿病常見的慢性并發癥之一,也是導致糖尿病患者截肢致殘的主要原因,而糖尿病血管病變,神經病變與合并感染那么是糖尿病足的常見原因。近年來研究認為,糖尿病血管病變與非糖尿病血管病變病理改變相似,即動脈

3、粥樣硬化5。內皮功能失調在動脈粥樣硬化發生開展及臨床并發癥中起著關鍵作用6,內皮功能失調主要用內皮依賴性血管舒縮進展評價,主要基于內皮依賴性血管舒縮受損可反映內皮其它功能的改變,來自于內皮源性的N,不僅是血管舒張的主要調節介質,而且具有抗炎和抗血栓作用;抑制內皮源性N產生,動脈粥樣硬化病變的形成加速,相反給予L-精氨酸治療可減少病變的開展。糖尿病患者由于多種因素的影響,血漿中N程度下降,從而導致血管舒縮異常和血管構造改變,進一步導致動脈硬化7,8。糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見并發癥之一,也是引起糖尿病致殘的常見原因。胰島素樣生長因子(IGF-1)即生長介素,構造與胰島素相似,是人體重要的生長

4、因子,其與特異性受體結合可刺激神經母細胞有絲分裂,促進各類神經元的分化,并對神經膠質細胞的生存和修復有重要作用,同時具有降低血糖,促進肌腱細胞的分裂增殖和誘發新生血管形成等多重調節細胞生長和分化的作用。2型糖尿病患者由于胰島素程度低下,血糖升高,抑制了肝臟IGF-1的合成功能,引起IGF-1減少9。胰島素樣生長因子不僅對正常細胞的生長和分化有重要作用,而且抑制不適當的細胞凋亡,并在維持神經骨骼肌正常功能中起營養因子的作用10。糖尿病控制不良造成代謝紊亂,內分泌失調,使血脂升高,血粘度增高,血小板聚集力增高和血液凝固功能亢進等使血流動力學,血管形態和血液有形成分等發生改變進而導致動脈硬化和微循環

5、障礙,神經細胞因缺血缺氧發生滲出,變性,壞死,萎縮等病理改變形成糖尿病周圍神經病變。而高血脂,高血粘度,血小板聚集力增高,血流緩慢都是中醫血瘀形成的根底11。神經病變尤其是周圍神經病變在是糖尿病足發生的主要原因,吳兆利等通過研究得出血瘀與糖尿病周圍神經病變存在著必然的聯絡,微循環障礙,血液流變學異常在糖尿病周圍神經病變開展過程中起著重要作用12。劉汪洋等曾對糖尿病周圍神經病變患者的甲皺微循環變化觀察發現,8517%的患者血液呈泥沙樣,團聚狀流,血流速度明顯減慢,紅細胞變形才能下降,提示本病的微循環瘀血13。3活血化瘀藥治療機理討論活血化瘀藥經試驗研究證明,具有擴張血管,降低血管阻力,增加血流量

6、,改善微循環,降低血液凝固性作用,同時還有抗炎,減輕炎癥反響,使炎癥病灶局限化等作用。可以改善胰島素抵抗或胰島素樣作用,王氏用益氣活血藥(克糖靈)可顯著降低血糖,改善糖耐量,可抑制胰島細胞分泌胰高血糖素或改善細胞對血糖的感受才能,可促進非肥胖非胰島素依賴型糖尿病患者胰島細胞分泌胰島素14。熊氏觀察加味桃核承氣湯不僅能增加胰島分泌內源性胰島素,而且抑制胰及胰外組織分泌胰高血糖素,增加肝細胞膜胰島素數目15。而血糖的降低和胰島素的改善可以進步肝臟IGF-1的合成。馬琦林等研究證明通心絡膠囊(人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍和冰片等)可以進步IGF-1的程度16。活血化瘀藥還可以促進N的釋

7、放,謝海林等對消瘀片(丹參,山楂)進展研究,顯示能增加血漿N含量而抑制管壁平滑肌細胞的增值17。劉亞男等對心復寧號(丹參,川芎,鹿銜草等)進展研究顯示能升高AS模型家兔血漿N含量,到達抗AS的發生和開展18。4臨床運用41內治法消渴病以氣陰兩虛為本,以瘀血,痰濁,熱毒等為標,是本虛標實的錯綜復雜證候。而脈絡瘀阻,血行不暢那么是病變的關鍵,血瘀即是結果,又是新的致病因素,因此活血通絡要貫穿該病的始終,由于氣陰兩虛為本,所以臨床上要注意益氣固陰,再根據詳細病情的不同辨證論治。吳禹19等認為2型糖尿病并發糖尿病足的根本病機是氣陰兩虛為本,瘀血阻絡為標,因此臨床上他們采用益氣養陰活血通絡中藥內服(黃芪

8、45g,玄參15g,葛根20g,天花粉20g,丹參30g,赤芍15g,水蛭10g,牛膝10g,白花蛇10g,甘草6g),益氣養陰以治其本,活血通絡以治其標,使氣陰得復,氣血流通,筋脈得以濡養,故諸癥自除,并外敷琥珀創癬膏。在根底治療一樣的情況下,總有效率高于西醫治療組。闕華發20等認為此病乃本虛標實之癥,其中正氣缺乏,氣陰兩虛為其本,氣血瘀滯,脈絡瘀阻,濕熱火毒熾盛為其標,因此以扶正活血法為主分期辨證,根據詳細情況的不同分為急性發作期,好轉緩解期和恢復期。闕氏認為急性發作期,濕熱火毒熾盛,正邪相爭劇烈,急那么治其標,治標以固本,用大劑量清熱解毒之品保津養陰,并兼顧扶正活血;好轉緩解期,邪氣已大

9、去,正氣虧耗,治當清熱解毒之品減量或漸停,扶正之品漸增;恢復期,邪熱已去,正氣缺乏,脈絡瘀阻,治當扶正活血,托里生肌為主。闕氏在此法根底上配合西醫治療71例糖尿病壞疽,總有效率達901%。清唐容川?血證論?所述:“瘀血既久,亦能化痰,有痰必有瘀,有瘀必有痰,痰阻血難行,血瘀痰難化。葉信莉21認為:脾臟為后天之本,久病脾氣易虛,濕濁不化內生,聚濕成痰,痰瘀交結那么百病叢生,邪毒流竄,客居于足,那么變生壞疽重癥,在臨床診治時除活血化瘀祛痰以治療標實外,還要兼顧扶正以培護臟腑。基于以上理論,并結合臨床體會,自擬下方用于臨床治療,并隨癥化裁,藥用:生黃芪30g,桑白皮、制半夏各12g,制南星9g,白芥

10、子15g,乳香、沒藥各9g,蟲、三棱、莪術各12g,羌活、獨活各9g,丹參20g,蒼術、白術各18g,茯苓12g,益母草15g,當歸6g,經臨床驗證,收效頗著。42中藥新劑型的運用隨著中藥新劑型的開發,在治療糖尿病足時,很多醫家選擇了使用中藥的新制劑。吳漢妮等應用復方丹參注射液配伍西藥治療糖尿病足36例,并與常規西藥治療組進展對照,結合肌電圖,血液流變學檢測評價療效。結果顯示兩組患者治療后,上述指標均有不同程度改善,復方丹參組較常規西藥治療組改善更明顯22。吳斌在治療糖尿病足時選擇龍血竭膠囊。方法為:全身治療在應用胰島素控制血糖并口服阿司匹林等藥物的根底上,加用龍血竭膠囊4粒,每日三次口服;部

11、分處理在清創后用龍血竭膠囊內容物適量敷患處,每日用09%氯化鈉注射液清洗及敷藥一次。治療18例,5例好轉,10例痊愈23。姚桂桃24采用刺五加注射液治療糖尿病足26例,與脈絡寧注射液組進展對照,治療組中1例因心功能衰竭死亡,實際觀察25例,其中顯效13例,有效10例,無效2例,總有效率為920%,兩組療效比擬有顯著差異性,治療后治療組潰瘍大小,新穎肉芽生長,麻木長度及踝-肱動脈血壓比值與對照組比擬差異均有顯著性。5小結活血化瘀藥由于可以進步一氧化氮和胰島素樣生長因子的含量,從而到達了改善血管的內皮功能和血液流變學,改善了周圍神經的功能,但由于本病是以氣陰兩虛為本,所以在治療中要注意參加益氣養陰的藥以固本,這樣標本兼治才能更好的到達治療的目的。參考文獻1ApelqvistJ,BakkerK,vanHutuH,etal.Internatinalnsensusandpratialguidelinesntheanageentandthepreventinfthediabetift.InternatinalrkingGrupntheDiabetiFt