1、PAGE -PAGE 4-四川省可感染人類病原微生物二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室備案登記申請(qǐng)表申請(qǐng)單位 填表日期 四川省衛(wèi)生廳制一、單位概況：名 稱：地 址： 郵編：電 話： 傳真： 法定代表人： 電話：生物安全負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：聯(lián) 系 人： 職務(wù)： 電話：二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室共 間（套） 二、承諾書： 本單位申請(qǐng)病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案登記，鄭重作出如下承諾：1.提交所有申報(bào)材料準(zhǔn)確、真實(shí)、有效。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。2.在實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)與生物安全管理工作中，自覺(jué)遵守中華人民共和國(guó)傳染病防治法、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范

2、的規(guī)定。3.落實(shí)法定代表人責(zé)任制，健全生物安全管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行病原微生物實(shí)驗(yàn)室安全制度。4.根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、人間傳染的病原微生物名錄規(guī)定和備案的內(nèi)容從事病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，不擅自改變實(shí)驗(yàn)活動(dòng)范圍。5.知曉并認(rèn)真履行義務(wù)，自覺(jué)接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位（蓋章） 年 月 日 三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱實(shí)驗(yàn)室地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話實(shí)驗(yàn)建設(shè)情況：新增 改建 擴(kuò)建 已建工作類型主要病原 擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類別）生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無(wú) 非手動(dòng)式： 是 否 洗眼裝置：有 無(wú)防蟲(chóng)、防蠅設(shè)施

3、（紗窗等）：有 無(wú)逃離標(biāo)識(shí)： 有 無(wú)生物危害標(biāo)志： 有 無(wú)生物安全柜： 有 臺(tái) 無(wú)高壓滅菌器（裝置）：有 無(wú)個(gè)人防護(hù)用品無(wú)有 品種：填表說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室；工作類型：指實(shí)驗(yàn)類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開(kāi)展的病原種類，可以是種類或類似種類；：在選擇的框內(nèi)打；生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”）1.實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位法人資格證明2.組織機(jī)構(gòu)框架3.實(shí)驗(yàn)室布局平面圖（標(biāo)明尺寸、功能及流程）4.重要病原微生物危險(xiǎn)度評(píng)估報(bào)告 5.實(shí)驗(yàn)室人員名單，所在單位或衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的實(shí)驗(yàn)室人員生物安全崗位培訓(xùn)證書、所在單位頒發(fā)的上崗證書縣級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月