1、第2頁共31頁第 頁共31頁手術分級管理整改措施（共12篇）手術分級管理整改措施（共12篇）第1篇婦產科手術分級管理婦產科的手術分級管理手術的分類手術及有創操作分級手術指各種開放性手術.腔鏡手術及麻醉方法（以下統稱手術）。依據其技術難度.復雜性和風險度，將手術分為四級一級手術技術難度較低.手術過程簡單風險度較小的各種手術。二級手術技術難度一般.手術過程不復雜風險度中等的各種手術。三級手術技術難度較大.手術過程較復雜風險度較大的各種手術。四級手術技術難度大.手術過程復雜.風險度大的各種手術。手術醫師級別依據其衛生技術資格.受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的級別。所有手術醫

2、師均應依法取得執業醫師資格。住院醫師（1）低年資住院醫師從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位.曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資歷住院醫師從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位.取得執業醫師資格.并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。主治醫師（1）低年資主治醫師從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位.從事主治醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資主治醫師從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位.從事主治醫師崗位工作2年以上者。副主任醫師（1）低年資副主任醫師從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷.從事副主任醫師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主

3、任醫師從事副主任醫師崗位工作3年以上者。主任醫師受聘主任醫師崗位工作者。各級醫師手術權限一低年資住院醫師在上級醫師指導下，可主持一級手術。二高年資住院醫師在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。三低年資主治醫師可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。四高年資主治醫師可主持三級手術。五低年資副主任醫師可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。六高年資副主任醫師可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術.新項目手術及科研項目手術。七主任醫師可主持四級手術以及一般新技術.新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。八對

4、資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。手術審批程序1手術科室帶組教授必須由主任醫師或副主任醫師擔任，帶組教授按醫師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。2科主任審批全科各醫療組每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場指導。3患者選擇醫生時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況.不同類別手術的審批權限。我院已施行電腦管理手術通知單，

5、科主任及帶組教授的書面簽字應落實在術前小結的審批經過欄目中。常規手術一級手術帶組教授審批，主管的主治醫師以上醫師報手術通知單。二級手術帶組教授審批，高年資主治醫師以上醫師報手術通知單。三級手術科主任審批，由副主任醫師以上醫師報手術通知單。四級手術科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報手術通知單。六.特殊手術審批權限資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。高度風

6、險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意第 頁共31頁第 頁共31頁后報醫務科，由醫務科負責人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責審批。急診手術預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告帶組教授審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權.也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。新技術.新項目.科研手術（1）一般的新技術.新項目手術

7、及重大手術.致殘手術須經科內討論，科主任在已填寫的重要手術審批單上簽署同意意見后，上報醫務科，由醫務科備案并審批。（2）高風險的新技術.新項目.科研手術由醫院上報省衛生廳審批。必要時由省衛生廳委托指定的學術團體論證.并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。需要向醫務科報告或審批的手術。（1）該學科新開展或高難度的重大手術。（2）邀請國內外著名專家參加的手術。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。（4）可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。（5）干部病人（省.市.校領導，省內外知名人士）的手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。（7）大器官移植手術。以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意

8、后報醫務科備案，手術科室科主任負責審批。外出會診手術本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按執業醫師法.醫師外出會診管理規定的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。七.行政管理為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，帶組主任醫師或科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。手術醫師在提升手術級別時，由科主任及帶組主任醫師實行具體考核，并以“術前小結”審批經過中簽字蓋章生效。手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上

9、級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續，而直接參加手術。新技術.新項目.科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，追究相應人員責任。明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各手術科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。八.手術分級標準婦科一級手術擴宮和刮宮術輸卵管通氣.通液術后穹窿穿刺外陰.宮

10、頸活體組織采取術外陰良性腫物切除.前庭大腺囊腫手術經陰道有蒂子宮肌瘤摘除術宮頸息肉摘除術.宮頸贅生物電切術宮頸電灼術.冷凍術及激光治療術二級手術子宮切除術.子宮及附件切除術腹腔鏡下附件手術經腹子宮肌瘤剜出術子宮內膜異位癥手術簡單尿瘺修補術后穹隆切開術附件切除術異位妊娠手術三級手術尿瘺.糞瘺修補術一般宮腔鏡手術闊韌帶肌瘤.囊腫切除術單純外陰切除術子宮脫垂懸吊術或經陰道修補術盆腔膿腫清除引流術子宮擴大.廣泛.次廣泛切除術外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結清掃術復雜子宮內膜異位癥宮頸肌瘤切除術四級手術盆腔清掃術聯合盆腔臟器切除術新技術新項目手術復雜卵巢癌.絨癌根治術外陰陰道成形術外陰重建術腹腔鏡下子宮切除

11、術產科一級手術會陰側切及會陰側切縫合術會陰.度裂傷修補術引產術胎頭吸引術常規助產二級手術子宮裂傷修補術臀位牽引術3461234567812345612345人工胎盤剝離術古典式剖宮產術5臀位助產術子宮下段剖宮產術三級手術腹膜外剖宮產剖宮產子宮切除術晚期妊娠子宮破裂手術毀胎術產鉗術剖宮產子宮肌瘤核除術妊娠合并卵巢蒂扭轉附件切除術.腫瘤切除術四級手術重危手術新技術新項目手術會陰度裂傷修補術子宮翻出復位術妊娠合并癥（心臟病.甲亢.血液系統疾病等剖宮產術生殖醫學科一級手術宮內節育器放置術宮內節育器取出術輸卵管通氣.通液術人工流產吸刮術腹部輸卵管結扎術羊水穿刺術絨毛采取術二級手術輸卵管吻合術輸卵管造口術

12、輸卵管成形術人工授精三級手術陰道輸卵管結扎術輸卵管子宮內移植術腹腔鏡下取卵術剖腹取卵輸卵管配子移植術腹腔鏡下取卵輸卵管配子移植術四級手術吻合血管的自體輸卵管移植術同種異體輸卵管移植術卵巢移植術新技術新項目手術第2篇手術分級管理制度手術分級管理制度湘潭縣婦幼保健院為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強醫院醫師的手術管理，根據醫療機構管理條例.中華人民共和國執業醫師法和醫療事故處理條例，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本規范。第 頁共31頁第 頁共31頁醫師對需要手術治療的病員，需征得病員本人.家屬或單位簽字同意，并做好術前各項準備。住院期間，需行第二次手術的

13、，需重新履行簽字手續。復雜疑難和新開展手術需進行術前討論，并報告醫務科。擇期手術，術前一天上午時前將手術通知單送到手術室。手術醫師必須于手術當日上午八時三分前進入手術室。接臺手術的醫師應于病人送到手術室后20分鐘內到達。嚴格術中會診制。凡與術前診斷不符合，或有術中并發癥.手術誤傷及操作困難，術者技術上難以完成者,必須及時申請術中會診,會診人員包括本科室上級醫師,必要時請其他有關科室,直至院外會診。手術結束后，待病情穩定才可送出手術室，并向病房值班人員交待。手術分級規定手術根據復雜程度分為1一級手術普通常見的基本手術；2二級手術中等手術；3三級手術疑難重癥大手術；4四級手術新開展的重大手術.殘廢

14、性手術.科研項目。醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上二級手術由主治醫師主持，住院醫師參加；三.四級手術由主任（副主任）醫師主持，主治醫師.住院醫師參加，禁止低級別醫師做高級別手術。手術審批權限1三級擇期手術由科主任批準；2急診手術由二值批準；3四級手術由醫務科及主管院長批準。門診手術室只可施行局麻下的小型體表手術，禁止施行全麻.硬外麻.腰麻下的其他手術。特殊感染如炭疸.氣性壞疽等病人需要手術時，不得進入大手術室施行，應就地安排手術。其他開放性感染性手術，原則上應在特定手術間施行，術后嚴格消毒。手術科室應嚴格掌握手術指征，做好充分的術前準備，嚴格手術審批權限。手術醫師應嚴格把握術中的各

15、個環節。住院病歷中必須有詳細的記錄。醫務科每季度至少一次對科室執行手術管理制度情況進行檢查，通過檢查病歷.手術通知單.手術登記冊等方式作出評價并寫出書面報告，提出整改意見。對違反手術管理制度，造成醫療差錯.事故.法律糾紛或醫院經濟損失的由當事人承擔責任。凡復雜疑難.新開展手術不進行術前討論，批準跨科手術.越級手術的科室主任，而又無法說明正當理由的視情節輕重進行批評.扣罰獎金.調離崗位或待崗的處理。第3篇婦產科手術分級管理本院現開展的婦產科手術分級情況一級手術婦科輸卵管通水術輸卵管造影術宮頸炎的各種物理治療產科平產接生會陰側切縫合術宮頸撕傷縫合術計劃生育人工流產術安取環術中孕引產術二級手術婦科開

16、腹子宮次全切除術單純良性腫瘤剝除術宮外孕手術（不保留輸卵管）外陰良性腫瘤切除術腹腔鏡輸卵管切開取胚術輸卵管切除術輸卵管造口術產科常規剖宮產術輸卵管結扎術毀胎術（穿顱）會陰度裂傷修補術大月份鉗夾術三級手術婦科開腹單純子宮全切術輸卵管吻合術腹腔鏡附件切除術良性卵巢腫瘤剝除術子宮肌瘤剔除術產科前置胎盤剖宮產術瘢痕子宮剖宮產術二產程剖宮產術畸形子宮剖宮產術會陰度裂傷修補術橫位斷頭術胎吸術產鉗術四級手術婦科開腹廣泛子宮切除術盆腔淋巴結清掃術子宮次廣泛切除術惡性卵巢腫瘤細胞減滅術陰式子宮全切術盆底修補術復雜子宮全切術（盆腔廣泛粘連）闊韌帶肌瘤全子宮切除術宮頸肌瘤全子宮切除術腹腔鏡腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術

17、子宮次全切除術子宮肌瘤剔除術產科妊娠子宮破裂修補.切除術第4篇分級護理整改措施篇一分級護理質量檢查評價分析篇二創優護理服務存在問題及整改措施存在問題及整改措施神經內科一.存在問題護理人員不足。由于護士社會地位低.經濟收入低使護士缺乏工作熱情，消極怠工.敷衍.應付態度仍然存在，護理人員的服務意識淡薄，缺乏主動服務意識。病人基礎護理不到位。基礎操作不規范，部分護士在操作時為了省時省力，忽略操作細節，違反操作流程，工作較忙時更加突出，表現為無菌操作不洗手.不戴口罩，不嚴格遵守操作規程。健康宣傳不到位，缺乏多樣化。科室床位緊張，導致加床多，護士人員不足，導致環境欠整潔。護理文書的書寫占用了護士大量時間

18、，造成護士到患者床旁時間不夠。分級護理要求落實不到位。經濟價值在護理工作中未體現年輕護士多，各項護理操作技術有待提高。由于本科室護理工作量大，護士人員欠缺，護士不能按時完成護理工作，經常需要加班加點。二.措施加強宣傳和組織護士學_優質護理服務工作方案.茂名市“醫療質量萬里行”活動方案及茂名石化醫院“三好一滿意”活動工作方案等文件精神。夯實基礎護理，組織培訓及考核。針對科室病人多，工作量大等情況，不單以經濟效益為目的，適量增加護理人員，提高護理質量和患者的滿意度，為科室的長遠發展做鋪墊。4.根據科室特點，重新調整工作流程，修訂工作職責.各班次內容等，完善健康內容并實施。護理部表格式護理記錄單的使

19、用，大大縮短護理書寫時間，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務。實行管床護士負責制，護理組長檢查督促，讓每個護士都分管床位，負責所管病人的健康宣教等，增強護士責任感。針對護理人員服務意識淡薄，進行個人思想指導，使護士建立服務理念，轉變服務觀念，使工作更主動.積極。加大基礎護理質量.分級護理落實情況的檢查力度，并與護士績效掛鉤，使護理質量得到提高。針對年輕護士護理操作技術不高，進行指導及培訓，并進行考核，鼓勵年輕護士多與資深護士交流學_。合理利用人力資源，積極調動每一位護士的積極性。篇三護理部自查報告和整改措施護理部自查報告及整改措施我院根據大院附黨發（18）號文件，認真組織全員職工學

20、_文件精神，根據要求對醫院各方面的工作進行了自查和專項整治活動。通過整改活動開展以來，現將我院護理部自查時存在的問題及整改措施匯報如下一.存在的問題（一）醫療質量方面存在的問題簡化操作流程，不能嚴格執行“三查七對”制度。交接班不仔細，不能嚴格執行交接班制度，交接不清。巡回不及時，疏于對病人病情及液體滴速的觀察。無菌技術觀念不強，消毒隔離不夠徹底，操作仍需進一步提高，一次性物品的銷毀不徹底.不規范。（二）服務質量方面存在不足政治理論學_不夠深入。服務宗旨不夠牢固。業務失去追尋目標，提升滯緩。二.原因分析對加強學_的重要性認識不夠；學_不扎實，主動性.自覺性學_不夠，從而使自己的觀念更新滯后。沒有

21、把理論學_放在重要位置，學_存在片面性，這是政治理論不成熟的具體表現。理論與實踐“兩張皮”，沒有完全結合起來。整改措施（一）切實加強護理安全，樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動服務為主動服務的思想。具體措施護理人員必須堅持例會制度，參加醫療安全學_，發現一次不執行按醫院的規章制度處罰。結合我院開展的“優質護理服務示范工程”樹立以病人為中心的服務的理念，提供主動服務，加強護理人員的責任心，提倡護理人員用“愛心.細心.耐心和責任心”服務于患者，開展優質護理服務先進個人評選活動。通過加強臨床護理工作，夯實基礎護理服務，在全社會樹立醫療衛生行業全心全意為人民服務的良好形象，做到“三好一滿意”弘揚

22、救死扶傷的人道主義精神，促進醫患關系和諧。具體措施要進一步落實護士條例.衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知.綜合醫院分級護理指導原則（試行）.住院患者基礎護理服務項目（試行）.基礎護理服務工作規范.常用臨床護理技術服務規范的要求，切實加強護理管理，規范護理服務，夯實基礎護理。建立健全有關規章制度，明確崗位職責。1醫院.病房有完整的創建計劃.目標任務和實施措施，護理人員經注冊上崗，規范執業。2建立健全臨床護理工作規章制度.疾病護理常規和臨床護理服務規范.標準。3建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規范臨床護理執業行為。4建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作

23、的數量.質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升.評優相結合。明確臨床護士應當負責的基礎護理項目及工作規范，必須履行基礎護理職責，規范護理行為，改善護理服務。明確臨床護理服務內涵.服務項目和工作標準。分級護理的服務內涵.服務項目要包括為患者實施的病情觀察.治療和護理措施.生活護理.康復和健康指導等內容，并納入院務公開，作為向患者公開的內容，引入患者和社會參與評價機制。（三）加強法律法規和各項規章制度和工作規范的學_。具體措施開展護士條例.衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知.綜合醫院分級護理指導原則（試行）.住院患者基礎護理服務項目（試行）.基礎護理服務工作規范.常用臨床護理技術服務規范

24、等法律法規的學_，讓護理人員掌握各項規章制度及法律法規條文。建立健全各項規章制度，嚴格執行操作規程，不斷規范護理工作流程，制定病人安全管理預案。加強質量監控措施管理，加大關鍵質量控制力度，科室建立質控小組，定期檢查制度落實情況和各環節質量管理，把質量問題消滅在萌芽狀態，消除和減少隱患的發生。反復強化護士的法律意識，利用晨會和平時業務學_進行法律知識與防范醫療糾紛案例的講課，用具體案例告知護士，任何一個細小環節的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會，讓護理人員結合崗位工作，尋找容易出現錯誤的環節，尤其對出現的問題，分析原因并制定改進措施。更新管理理念，鼓勵護理人員上報安全隱患，并

25、設立隱患自查報告獎勵制度，如隱瞞不報，則按相應制度懲罰。（四）加強護理“三基”“三嚴”的學_考核。具體措施強化理論考試和技術操作考核。鼓勵護理人員參加院內外的各種形式的業務學_.培訓。制訂優惠政策，鼓勵護理人員參加成人高等以提高護理人員的業務技術及理論知識。采用請進來走出去的辦法，加強護理新業務新技術的學_，每二月請上級專家來我院指導講課，護理人員輪流到上級醫院短期培訓。（五）加強護士條例的學_，嚴格執行醫囑執行制度，堅決杜絕用藥與醫囑不符的現象發生。具體措施加大督促檢查力度，一旦發現護士用藥與醫囑不符，嚴肅處理。（六）加強無菌操作規程的培訓.無菌物品的管理.做好各種無菌物品的發放使用流程管理

26、及高壓鍋滅菌監測督促檢查工作；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛生員的病房終未處理工作。具體措施合力分工，加強護理人員的責任心。（七）加強值班交接班制度。具體措施一周一次核心制度的學_。一周一次至少護理人員集體交接班。加大行政查房的檢查督促力度。第5篇手術分級管理及審批制度手術分級管理及審批制度為了確保手術及高風險有創操作的安全和質量，規范各科室各級醫師的手術及有創操作管理，明確各級醫師手術操作權限，防范醫療事故的發生，根據醫療機構管理條例.中華人民共和國執業醫師法.醫療事故處理條例.臨床技術應用管理辦法.浙江省醫院手術分級及審批權限（年試行版）.全國醫療服務項目手術類別（年版）等法律法規

27、及衛生部.浙江省衛生廳有關規章制度，并參照有關資料，制定本制度。醫院成立醫療技術臨床應用管理委員會。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄及高風險性有創操作診療目錄，各級醫師的授權.定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效.安全性.可行性等。辦公室設在醫務科。手術及有創操作分類手術及有創操作系指各類開放性手術微創（腔內）手術及介入治療，以下統稱“手術”。主要根據手術過程的復雜性.對手術技術的要求及手術風險性，把手術分為（具體分級參見浙江省醫院手術分級及審批權限（年試行版）.全國醫療服務項目手術類別（年版）類手術手術過程簡單.手術技術難度較低.手術風險較小的普通常見小手術及一般中等手術。類手術手

28、術過程不復雜.手術技術難度一般.手術風險中等的各種中等手術。類手術手術過程較復雜.手術技術難度較大.手術風險較大的各種疑難重大手術。類或特類手術手術過程復雜.手術技術難度大.手術風險大的各種手術，以及探索性（科研性）手術項目.新開展的三類及以上手術。備注微創（腔內）手術主要根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中；同時醫院依據自身功能與任務制定除手術以外的各種高風險有創操作目錄。手術及有創操作的準入管理（一）本院對手術及高風險性有創操作的人員資質實施準入管理。手術權限的獲得本院采取分級授權方式。對手術醫師開展類及以下等級的手術資質的考評與授權，由科主任負責，科主任應依托科室質量管理小組做好手術分

29、級管理工作，根據每位醫師的臨床實際工作能力，其受聘衛生技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，考評合格予以授權。對開展類及以上手術等級的手術資質的考評與授權，由醫療技術臨床應用管理委員會組織相關專家進行考評，考評合格后予以授權。第二類.第三類診療技術項目的人員資質要求按照衛生部.省衛生廳或相關行業要求執行。各臨床科室主任負責對本科室人員開展高風險由創操作的人員資質進行培訓.考核.考核合格后予以授權。護理部負責對護理人員開展高風險有創操作的人員資質進行培訓.考核，考核合格后予以授權。醫療技術臨床應用管理委員會至少每三年應組織科室與專家對醫師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而

30、變，職稱晉升變動不作為主要依據。（二）手術及有創操作人員資質權限考評依據醫師定期考核合格，符合醫院手術分級管理人員資質一覽表及高風險有創操作人員資質一覽表作為人員準入的基本要求。近三年內開展手術權限范圍內最高級別的手術量超過科室同級醫師的平均值，且無嚴重醫療缺陷發生，方可申請開展高一級別手術。通過進修.培訓等方式獲得專項手術（操作）技能，或取得相關專業上崗證，可獲得專項資質授權。經醫院或科室培訓考核的應有培訓.考核記錄。手術及有創操作醫師分級依據其取得的衛生技術資格.受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。低年資住院醫師取得執業醫師

31、資格，并從事住院醫師工作三年以內，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師二年以內者。高年資住院醫師取得執業醫師資格，并從事住院醫師工作滿三年及以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師滿二年及以上者。主治醫師或臨床博士生畢業并取得執業醫師資格者正.副主任醫師各級醫師手術及有創操作范圍（權限）低年資住院醫師在上級醫師指導幫助下，首先應熟練和主持一類手術（每年有具體例數記錄），以后逐步掌握二類手術。高年資住院醫師主持二類手術，并在上級醫師指導下，逐步熟練掌握三類手術。主治醫師熟練掌握三類手術，在上級醫師指導下，爭取逐步開展四類手術。正.副主任醫師主持四類手術，特別是完成新開展或新引進

32、的重大手術，或重大探索性（科研性）手術項目，并指導三類手術。新進醫師新調入聘任的各級醫師獨立開展手術前應根據“考核意見”核定權限。進修醫師由科室根據其職稱和實際能力經考核后參照上述原則確定手術權限并報醫務科批準后執行。各科室應根據外科手術技術操作常規，在遵循中華人民共和國執業醫師法的前提下，根據醫師的技術資質（醫師.主治醫師.副主任醫師.主任醫師）及其實際能力水平，確定醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。手術醫師在新獲得高一級手術權限資質時，應在上級醫師現場指導下，逐步開展。上級醫師有義務對下級醫師開展業務技術進行指導。各類探查手術原則上應該由二級醫師及以上的人員擔任。各級醫師手術權限除

33、符合上述要求外，同時必須符合各級衛生行政部門制定的技術準入資格，尤其手術主持人必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。六.手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況.不同類別手術的審批權限。手術主刀醫師.審批醫師應及時在手術知情同意書上簽署意見。常規手術.類手術由主治醫師及以上職稱醫師審批（主治醫師不在情況下，由指定的高年資住院醫師審批）。類手術由主任醫師.副主任醫師或科主任審批。類擇期手術.疑難危重病人手術.毀損性手術.高風險手術.本院新開展的重大手術術前需進行科內討論，必要時可申請醫務科主持跨學科術前討論，科主任根據病例討論意見在重大疑難手術審批單上簽署意見后報醫務科審核

34、，并由分管院長審批。毀損性手術（即破壞性手術）包括毀容.截肢.重要器官摘除等手術。節假日和夜間急診時，由科內最高級別值班醫師初核同意，報告科主任或醫療組組長審核后并報醫院總值班批準。特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術被手術者系外賓華僑.港.澳.臺同胞的；被手術者系特殊保健對象，如高級干部.著名專家.學者.知名人士及民主黨派領導人；手術可能導致毀容或致殘的；無主患者.已經或可能引起醫療或司法糾紛的；同一病人因術后并發癥等原因需進行非計劃性再次手術的；大器官移植手術；外院醫師來院參加手術者，應嚴格按我院關于外請醫師會診及手術的若干規定及相關法律法規執行（非本院醫師不具備手術權限.技術水平，而為病

35、人或家屬自行要求外請專家者除外。）。以上手術，術前需進行科內討論，必要時可申請醫務科主持跨學科術前討論，科主任根據病例討論意見在重大疑難手術審批單上簽署意見.報醫務科審核后，并由分管院長審批。屬非計劃性再次手術的應嚴格執行非計劃再次手術監控管理制度。急診手術預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術（或術中）發現手術權限超出值班醫師手術權限級別時，應按規定報告上級醫師處理或審批，必要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前

36、提下，有權力與責任按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，并及時向上級醫師和醫務科（總值班）匯報。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。外出會診手術本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。新技術.新項目手術涉及新技術.新項目手術及操作應遵循醫療技術準入管理制度，填寫新技術.新項目開展申報表，經醫院審批同意后方能開展。高風險項目的第一例手術，科主任組織科內討論，并填寫重大疑難手術審批報告，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。五.術中緊急

37、替代規定1.手術中若發生手術人員尤其是術者因某些意外情況不能堅持完成手術時，由其下一級醫師第一助手替代其完成手術；若后者沒有能力完成該手術，則需向其所在的病區主任或科主任報告，請求派相應的醫師上臺。七.手術審批程序手術前，主刀醫生必須親自與病人本人或直系親屬談話，使病人及家屬（必須是經病人授權的家屬）充分知情同意并簽字確認，必要時與病人單位領導談話并簽字。經管醫生填寫重大.疑難手術審批單或新項目審批單后交科主任。科主任負責召集相關人員進行術前討論.術前小結，將討論意見填入審批單，科主任簽字。經管醫生攜帶審批單.住院病歷至醫務科。醫務科應進行仔細審查.綜合評估，包括審核手術醫生資格及權限.術前準

38、備情況.手術指征.病歷書寫等內容，審核后由分管院長審批（或指定人員代批），審批單留存住院病歷中，醫務科做好備案登記。八.監督管理各科室及各級醫師要嚴格執行本規范。醫務科負責手術分級管理制度實施過程中的監督檢查，發現違反以上規定者，有權停止手術，并追究相關人員責任。對由此而造成醫療事故的，應按院規（或依法）追究有關人員相應的責任。違反本制度及相關規定者，根據情節輕重，將給予警告.通報批評.手術資質降級.取消手術資格.經濟處罰等相應處分。出現下列情況之一，手術級別降一級執行，直至取消手術資格；重新恢復手術級別，須由個人申請.科室討論同意并經醫務科組織相關專家進行考核后裁定。發生一起經法定部門鑒定為

39、三級.四級醫療事故的主要責任人；發生兩起經法定部門鑒定為三級.四級醫療事故的；發生一起經法定部門鑒定為一級.二級醫療事故的次要責任人或輕微責人；其他，如醫師定期考核不合格者；出現多次嚴重醫療缺陷。醫院或醫師超范圍（或超權限）手術的審批程序由手術科室根據其實際工作能力和技術水平向醫務科提出書面申請，經醫務科或醫務科組織有關專家討論同意后方可施行手術，必要時上報區衛生局備案。屬科研項目手術必須征得患者或被授權的直系家屬同意。涉及醫療技術臨床應用管理辦法中第二.第三類醫療技術，必須向醫院提出申請，經衛生行政部門批準后方可開展。第6篇醫院手術分級管理規范暫行河北省醫院手術分級管理規范為了確保手術安全,

40、提高手術質量，預防醫療事故發生，加強各級醫院和醫師的手術管理，規范各級醫院開展手術的范圍,明確各級醫師進行手術操作的權限,根據醫療機構管理條例.中華人民共和國執業醫師法.醫療事故處理條例.河北省醫院管理評價實施細則，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本規范。手術分類主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為一甲類手術手術操作過程復雜，手術技術難度大，高風險的各種手術。二乙類手術手術過程較復雜，手術技術有一定難度，中等風險的各種重大手術。三丙類手術手術過程不復雜，手術技術難度不大低風險的各種中等手術。四丁類手術手術術式簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。注微創腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。手術醫師分級根據其取得的衛生技術任職資格及其相應受聘職務，從事相應技術崗位的年限和臨床工作經驗規定手術醫師