1、 小兒結核病江寧醫院兒科謝寶強第一頁，共七十一頁。定義結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病,全身各個臟器均可受累,但以肺部結核最為常見.第二頁，共七十一頁。現狀小兒期以原發型肺結核為多見。治療不當，易發生血行播散，引起粟粒性結核及結核性腦膜炎，這兩種疾病，是小兒結核病的主要死亡原因。隨著生產力的開展、卡介苗接種和普及、抗結核病化學治療不斷完善，本病的發病率死亡率均有明顯下降。我國城鄉，結核病的發病情況很不平衡，目前，仍然是嚴重危害小兒健康的疾病之一。第三頁，共七十一頁。 病原體1 結核桿菌的形態2 結核桿菌的生長特點3 結核桿菌的分型4 結核桿菌的抵抗力第四頁，共七十一頁。小兒感染結核桿菌以

2、人型、牛型為主。第五頁，共七十一頁。 流行病學傳染源傳播途徑易感人群第六頁，共七十一頁。傳染源小兒結核病的傳染源，主要為成人排菌的結核患者。與成人結核患者不同，小兒結核病往往可找到明確的傳染源，如家庭成員、幼托人員或教師中的排菌結核患者。密切接觸排菌者的小兒。其感染率與發病率均較非接觸兒顯著增高。第七頁，共七十一頁。傳播途徑呼吸道傳播消化道傳播血液傳播第八頁，共七十一頁。易感人群兒童發病與否主要取決于： 1 結核菌的毒力及數量 2 機體抵抗力的強弱 3 遺傳因素第九頁，共七十一頁。三 發病機制感染經過:肺泡;吞噬細胞;原發病灶;肺門淋巴結腫大,原發綜合征;結核病1 細胞介導的免疫反響2 遲發變

3、態反響第十頁，共七十一頁。轉歸:第十一頁，共七十一頁。四. 診斷一病史1 結核中毒病癥2 結核接觸史3接種史4 有無急性傳染病史5 有無結核過敏表現第十二頁，共七十一頁。二結核菌素試驗1試驗方法 硬結直徑 =5mm 陽性(+) 1019mm 中度陽性(+) =20mm 強陽性(+)局部除硬結外還有水皰,破潰淋巴管炎,雙圈反響 極強陽性(+) 第十三頁，共七十一頁。2 臨床意義(1)陽性反響 A 接種卡介苗后 B 曾感染過結核菌 C體內有新的結核病灶 D 強陽性反響者,體內有活動性結核病 E 新近感染第十四頁，共七十一頁。(2)陰性反響 A未感染過結核 B結核遲發性變態反響前期(初次感染后 48

4、周內) C假陰性反響 D 技術誤差或結核菌素失效第十五頁，共七十一頁。自然感染與人工感染鑒別自 然 感 染卡介苗接種反應紅硬直徑多為1015mm多為59mm紅暈硬結持續時間較長，710天消退，遺留色素沉著23天消退，難出現色素沉著紅暈硬結物特征較硬，深紅色，可有雙圈紅暈邊緣清楚，可起泡、脫屑較軟，淡紅色，邊緣不楚，無水光或脫屑陽性反應持續時間短期內無減弱傾向，甚至永久陽性逐漸減弱34年轉陰。第十六頁，共七十一頁。(三)實驗室檢查1 結核桿菌檢查2免疫學診斷及分子生物學診斷 A 酶聯免疫吸附試驗(ELISA) B 酶聯免疫電泳技術 C DNA探針 D聚合酶鏈式反響(PCR) E 線條DNA探針雜

5、交試驗3血沉第十七頁，共七十一頁。(四)結核病影像學診斷1 X線檢查2 計算機斷層掃描3磁共振影象(MRI)第十八頁，共七十一頁。(五)其他輔助檢查1 纖維支氣管鏡2 周圍淋巴結穿刺液涂片檢查3 肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢第十九頁，共七十一頁。五 治療(一一般治療1 注意營養2臥床休息3改善居住環境4防止并發各種傳染病5疫情報告，定期復查第二十頁，共七十一頁。二藥物治療目的；1殺滅病灶中的結核菌 2防止血行播散第二十一頁，共七十一頁。結核病化療的現代觀點：抗結核藥物作用取決于1病變中結核菌的代謝狀態空洞內;干酪病灶內;巨噬細胞內2藥物濃度:10倍MIC殺菌藥;半殺菌;抑菌藥3細菌所處環境的PH

6、值第二十二頁，共七十一頁。治療原那么1早期治療2劑量適宜3聯合用藥4規律用藥5堅持全程6分段治療第二十三頁，共七十一頁。抗結核藥物的應用1 INH異煙肼 療效高 通透性強 作用機制 副作用 用法第二十四頁，共七十一頁。2 RFP利福平 殺菌作用發生最快，高濃度殺菌，低濃度抑菌，是全殺菌藥口服吸收分布良好與INH及EB有協同作用副作用單用易耐藥第二十五頁，共七十一頁。3吡嗪酰胺PZA作用受環境酸堿度影響大口服吸收好對治療結腦有效劑量副作用單用產生耐藥第二十六頁，共七十一頁。4 鏈霉素SM在細胞外、PH中性和偏堿性環境中發揮作用不易通過血腦屏障，不能進入巨噬細胞副作用單用產生耐藥第二十七頁，共七十

7、一頁。5乙胺丁醇EB在PH中性中作用最強通透性較好常與INH、RFP等聯合應用副作用劑量第二十八頁，共七十一頁。6 乙丙硫異煙胺7 Rifapentine利福布丁8 Dipasic9 Rifamate(含INH150mg和RFP300mg) Rifater含INP，REP，PZA等第二十九頁，共七十一頁。4 化療方案 第三十頁，共七十一頁。1標準療法：一般用于無明顯自覺病癥的原發型結核病 每日服用INH、RFP和或EMB 療程912個月第三十一頁，共七十一頁。2二階段療法：活動性原發型結核病、急性粟粒性肺結核和結核性腦膜炎。 A 強化治療階段：34種殺菌藥，長療程34個月，短療程2個月 B 穩

8、固治療階段：2種藥，長療程1218個月，短療程4個月第三十二頁，共七十一頁。3短程療法：選藥包括：1殺菌藥中的強有力藥：SM，INH，RFP2滅菌藥：RFP，PZA，INH3抑菌藥不適用：EB，PAS，TB1可選用的短程化療方案：同上假設無PZA將療程延長至9個月第三十三頁，共七十一頁。預防1 控制傳染源2普及卡介苗接種 禁止接種卡介苗: A 先天性胸腺發育不良或嚴重聯合免 疫缺陷病患者 B 急性傳染病恢復期 C 注射局部有濕疹或全身性皮膚病 D 結核菌素試驗陽性第三十四頁，共七十一頁。3 預防性化療 目的:A 預防兒童活動性肺結核 B 預防肺外結核病的發生 C 預防青春期結核病的復染第三十五

9、頁，共七十一頁。 適應征： A 密切接觸家庭內開放性結核病者 B 3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核 菌素試驗陽性者 C 結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者 D 結核菌素試驗陽性伴結核中毒病癥者 E結核菌素試驗陽性,新患麻疹或白日咳 F結核菌素試驗陽性小兒需較長期使用 糖皮質激素或免疫抑制劑者第三十六頁，共七十一頁。方法: A. INH 每日10mg/kg,69M B. INH 每日10mg/kg 聯合RFP 每日10mg/kg, 療程：3M第三十七頁，共七十一頁。原發性肺結核第三十八頁，共七十一頁。小兒結核分為：1原發性肺結核：兒童型肺結核2血行播散性肺結核3繼發性肺結核：成人性肺結核第三十九頁

10、，共七十一頁。原發性結核包括：1原發綜合征2支氣管淋巴結結核第四十頁，共七十一頁。二病理根本病變：1滲出2增殖3壞死第四十一頁，共七十一頁。原發性肺結核有四個局部組成：1肺內初感染結核病灶2支氣管淋巴結結核3引導初染病灶至淋巴結之間的淋巴管炎4初染病灶鄰近的胸膜炎第四十二頁，共七十一頁。病理轉歸1 吸收好轉2 進展：A 原發病灶擴大產生空洞 B 支氣管淋巴結周圍炎形成淋巴 結支氣管瘺，導致支氣管內膜 結核或干 性肺炎 C 支氣管淋巴結腫大，造成肺不張 或肺氣腫 D 結核性胸膜炎3 惡化第四十三頁，共七十一頁。三臨床表現1 輕者：無病癥，X線有改變2稍重者：結核中毒病癥，不規那么熱，食 欲不振，

11、消瘦，疲乏等3 重者：急性發病，高熱，伴結核中毒 病癥，干咳和輕度呼吸困難4嬰兒：體重不增或生長發育障礙5高敏狀態：結節性紅斑和皰疹性結膜炎 多發性一過性關節炎6 壓迫病癥7體檢第四十四頁，共七十一頁。四診斷1病史2臨床表現3結核菌素試驗4 X線檢查： A 原發綜合征 B 支氣管淋巴結結核：炎癥型 結節型 微小型5 CT掃描6 纖維支氣管鏡檢查7實驗室檢查 第四十五頁，共七十一頁。五鑒別診斷X線前：1 上呼吸道感染 2 支氣管炎 3 白日咳 4 風濕熱 5 傷寒X線后：1 肺炎 2 支氣管擴張第四十六頁，共七十一頁。六治療1 一般治療2藥物治療 A 無明顯病癥的原發性肺結核： 標準療法：INH

12、、RFP和或EMB 療程912個月 B 活動性原發性肺結核 強化治療:34種殺菌藥 INH,RFP,PZA或SM 維持治療:2HRZ/4HR 第四十七頁，共七十一頁。判斷小兒結核病具有活動的參考指標1結核菌素試驗強陽性2未接種卡介苗,且3歲,尤其是1歲患兒 結核菌素試驗強陽性者3 具有發熱及其他結核中毒病癥者4 排出物中找到結核菌5胸部X線檢查示活動性原發性肺結核改變者6 血沉加快而無其他原因者7纖支鏡檢查有明顯支氣管結核者第四十八頁，共七十一頁。四 結核性腦膜炎第四十九頁，共七十一頁。一,發病機制1全身血循環播散2隱匿的血行播散3直接蔓延第五十頁，共七十一頁。二,病理變化1 腦膜病變2 顱神

13、經損害3腦部血管改變4腦實質改變5腦積水改變6脊髓病變第五十一頁，共七十一頁。三,臨床表現1 小兒結核癥候: 一般結核中毒征候2神經系統征候: A 腦膜刺激病癥 B 顱神經損害病癥 C腦實質受損病癥 D 顱內壓增高現象 F脊髓障礙病癥第五十二頁，共七十一頁。典型結腦:1 早期(前驅期) 12W A 性格改變 B 結核中毒病癥 C 頭痛第五十三頁，共七十一頁。2 中期(腦膜刺激期)12W A 噴射性嘔吐 B 知覺過敏,驚厥 C 腦膜刺激征 D 顱神經障礙 F 腦炎體征3 晚期(昏迷期)13W 出現腦疝致使呼吸,心血管運動中樞麻痹 而死亡第五十四頁，共七十一頁。不典型結腦表現:1 以驚厥為首發病癥

14、2 早期出現腦實質損害者3早期出現腦血管損害者4合并腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現5表現呼吸困難,喘憋6 頓挫型第五十五頁，共七十一頁。臨床病型:1漿液型2腦底腦膜炎型3腦膜腦炎型4脊髓型第五十六頁，共七十一頁。四,診斷1 病史: A 結核接觸史 B 卡介苗接種史 C 既往結核病史 D 近期急性傳染病史2臨床表現3腦脊液檢查第五十七頁，共七十一頁。4其他檢查 A 結核菌抗原檢測 B 抗結核抗體測定 C 腺苷脫氫酶(ADA)活性測定 D 結核菌素試驗 E 腦脊液結核菌培養 F 聚合酶鏈反響(PCR)5 X線檢查,CT掃描,磁共振第五十八頁，共七十一頁。五, 鑒別診斷(附表)1化膿性腦膜炎2病毒性腦膜

15、炎3隱球菌性腦膜炎4腦腫瘤第五十九頁，共七十一頁。并發征: 腦積水,腦實質損害,腦出血及顱神經 障礙嚴重后遺癥: 腦積水,肢體癱瘓,智力低下,失明,失 語,癲癇及尿崩征第六十頁，共七十一頁。六,治療重點環節:抗結核治療 降低顱內壓第六十一頁，共七十一頁。1 一般療法2 抗結核治療： A 聯合用藥 B 分階段治療第六十二頁，共七十一頁。1 強化治療階段： 聯合使用INH 1525mg/kg.d RFP1025mg/kg.d(450mg/d PZA2030mg/kg.d(750mg/d SM1520mg/kg.d(750mg/d 開始治療的12周，將INH全用量的一半參加10%葡萄糖中靜脈滴注，余

16、量口服，病情好轉后改為全用量口服 療程34個月第六十三頁，共七十一頁。2 穩固治療階段 繼用INH，RFP或EMB912個月 待腦脊液恢復正常后繼用6個月 總療程不少于個月早期患者可采用個月短程治療方案：第六十四頁，共七十一頁。3 降低顱內壓 1脫水劑 2利尿劑 3側腦室穿刺引流 4腰穿減壓及鞘內注藥 5分流手術第六十五頁，共七十一頁。4 糖皮質激素 治療原那么 劑量 療程第六十六頁，共七十一頁。5 對癥治療 1驚厥的處理 地西潘安定 氯硝西潘氯硝安定 苯妥英鈉 苯巴比妥第六十七頁，共七十一頁。2水、電解質紊亂的處理 稀釋性低鈉血癥 腦性失鹽綜合征 低鹽血癥第六十八頁，共七十一頁。6 隨訪觀察第六十九頁，共七十一頁。預后1原發耐藥菌株感染2 治療早晚3 年齡4