1、 早發冠心病的研究現狀摘要： 冠狀動脈性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠脈動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病。冠心病按照年齡可分為早發冠心病(PCAD)及晚發冠心病(LCAD)。早發冠心病（PCAD）（指冠心病的發病年齡男性55歲，女性65歲）是冠心病的一種特殊形式，本文通過對近十年早發冠心病的文獻研究整理，按照早發冠心病的病理研究、臨床表現、冠脈造影及危險因素進行總結歸納PCAD的研究現狀。關鍵詞：早發冠心病 現狀研究 冠脈造影 癥狀 危險因素 男性發生冠心病年齡不大于55歲者和女性發病年齡不超過65歲者的，稱為早發冠心病，其余則

2、稱為晚發冠心病1。研究表明2,3,PCAD并不少見,其冠狀動脈病變發生早或病程發展迅速,值得引起重視。現關于早發冠心病的綜述如下：1.早發冠心病病理學研究：早發冠心病的動脈粥樣硬化斑塊中含有脂質泡沫細胞，稱為軟斑塊。人體發生PCAD后，軟斑塊會迅速的惡化，容易破裂，從而誘發形成冠狀動脈血栓。PCAD患者表現的臨床癥狀不具有特殊性，起病較急，以急性冠狀動脈綜合征為主要表現，尤其是心肌梗死，臨床中的死亡率極高。2.早發冠心病冠脈造影研究：目前研究已證實不同民族、年齡、性別合并不同相關危險因素的冠狀動脈病變特點并不相同。郭世燕等（4）研究認為PCAD患者中各民族患者冠脈病變支數大致相同。早發冠心病多

3、累及前降支，然而不同民族的主要累及血管不同，漢族以前降支病變為主，其次為右冠脈及回旋支，左主干受累較少；回族以左主干及右冠脈病變為主，其次為回旋支；維吾爾族則以回旋支病變為主，其次為右冠脈，左主干及前降支受累情況較少；哈薩克族以回旋支及右冠脈病變為主，其次為前降支，左主干受累較少。早發冠心病組發病時越年輕,病變發生在左前降支的比例越高。陳忠（5）等認為40 歲以下組單支血管病變比例明顯高于4055 歲組。隨著年齡增加,回旋支和右冠狀動脈發生病變的比例增加,兩支以上血管病變比例明顯增加。韓曉穗等（6）通過冠脈造影證實早發組以單支病變為多,多累及前降支，而側枝循環少。病變范圍小,而老年病人則多為多

4、支病變,彌漫分布。無論早發組還是對照組,前降支都是最多受累血管;這可能與冠狀動脈循環的血流動力特點有關,同時隨著年齡增長,冠狀動脈病變進一步發展,使更多支冠狀動脈血管受累冠狀動脈造影顯示,早發組以單支病變多見,多累及前降支,而側支循環較少。對于目前有關女性PCAD患者冠狀動脈病變特征,尚有較大分歧。Fishman等（7）報道(ACIPT試驗)女性患者雖有較高的糖尿病、高血壓發生率,但冠狀動脈病變反而較輕。Gorodeski（8）研究也表明,CAG顯示女性CHD冠狀動脈病變較同齡男性輕。然而Hochner Celnikier等（9）對4565歲已確診為CHD的179例女性患者和270例男性患者比

5、較發現,女性患者合并高血壓、糖尿病、肥胖和高膽固醇血癥危險因素比例高,危險因素數目多,有較高的心肌梗死史,狹窄80%發生比例高,冠狀動脈病變更嚴重。黃浙勇等研究發現（10）早發CHD男性組和女性組平均年齡相近，冠狀動脈狹窄程度、狹窄部位、狹窄支數和累及分支血管比例均無統計學意義(P0.05)。本結果在女性早發CHD的危險因素分布和冠狀動脈病變特征上與文獻（7,9）有很大出入。3早發冠心病臨床癥狀研究：早發冠心病的發病癥狀是多有典型胸痛,容易發生急性心肌梗死。而老年冠心病病人還有相當一部分人表現為胸悶、氣短,即使發生急性心肌梗死時胸痛癥狀也不甚明顯。這可能與青年冠心病病人的冠狀動脈粥樣硬化斑塊主

6、要含大量脂質,而纖維組織的含量較少有關（11）。這種“軟”斑塊極易破裂,誘發冠狀動脈內形成血栓,導致心肌梗死。而且韓曉穗等（6）已證實PCAD發病迅速,癥狀典型;有冠心病家族史的中青年男性更應積極控制冠心病的各種危險因素。4早發冠心病危險因素研究：早發冠心病是冠心病的一種特殊形式，其具有傳統危險因素較少，而與遺傳因素及炎癥、脂質代謝紊亂和血栓前狀態等高度相關，此外，目前國內外研究普遍認為冠心病的發病與性別、年齡、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病和脂質癥異常等多因素相關。吳蕊（12）等通過對近十年早發冠心病危險因素病例對照文獻的整理，采用Meta分析得出結論：吸煙、高血壓、糖尿病、男性以及早發心血管病

7、家族史是早發冠心病的危險因素。孫榮亮等（13）認為早發心血管病家族史、吸煙、肥胖、高甘油三酯血癥、高纖維蛋白原是早發冠心病的主要危險因素，早期干預早發冠心病危險因素有助于降低早發冠心病發病率。以下將逐一介紹各種危險因素的相關研究：4.1遺傳因素：遺傳因素是冠心病發病的主要危險因素之一,其與環境因子協同作用決定著冠心病的發病。現有文章（14）已從基因水平來闡明早發心血管病家族史是早發冠心病的主要危險因素，芬蘭早發冠心病研究專家（15）提示，染色體2q21.1-22和xq 23-26極有可能是早發冠心病的致病基因位點。Philips B等（16）報道,家族冠心病史是獨立危險因素。湯鳳英等（17）結

8、果顯示,早發冠心病組的缺血性心血管病家族史(冠心病和缺血性腦卒中)比率有明顯增加,也提示其是危險因素之一。早發冠心病家族史在冠心病的發病率和流行病學調查上處于重要地位，是冠心病的獨立危險因素（18,19）。國外文獻報道提示,早發CHD的危險因素主要包括:父母雙親的早發CHD病史、血漿低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低、吸煙、高血壓和糖尿病。有關家族史與CHD關系的研究較多,一級親屬的CHD病史尤其是早發CHD病史,不僅使CHD的患病風險明顯增加,而且使CHD的發病年齡明顯提前。多數研究認為,具有較強的家族遺傳背景的個體,容易發生較嚴重的脂代謝紊亂,使CHD的易感年齡明顯提前（20）。4

9、.2吸煙：目前國內外普遍認為吸煙是早發冠心病的危險因素是毋庸置疑的。湯鳳英（17）等研究證實吸煙產生的煙堿和一氧化碳是主要有害因素,其作用是加速動脈粥樣硬化和冠狀動脈血栓形成。有吸煙史在早發冠心病患者的危險因素中居首位,提示吸煙與早發冠心病關系密切。遺傳因素是冠心病患者易患冠心病的危險因子，吸煙是冠心病的主要危險因素，吸煙比不吸煙者急性心肌梗死發病率早 8 13 年（21），并且吸煙引起首次急性心肌梗死的相對風險隨吸煙量的增加而增加，這些支持吸煙為早發冠心病的危險因素。這與吸煙直接損傷血管內皮引發炎癥反應及冠脈痙攣，最終導致動脈粥樣硬化、斑塊破裂、急性血栓形成有關（22）。 黃久儀（23）等研

10、究顯示,吸煙與早發CHD具有顯著的聯系,吸煙率和吸煙量均隨著年齡的增加而降低,中青年組、老年前期組和老年組的吸煙率分別為81.2%、74.0%和62.6%,平均每日吸煙量分別為20、16和12支。在被篩選進入Logistic回歸方程的因素中,吸煙量是危險因素之一。上述結果提示,我國冠心病患者具有較高的吸煙暴露率,吸煙不僅使CHD的發生率增加,而且吸煙率高和吸煙量大已成為早發CHD的重要環境危險因子。加強吸煙控制,對于預防CHD尤其是早發CHD具有重要意義。4.3血脂異常及肥胖：脂代謝紊亂與早發CHD的關系是另一個被關注的因素。現在已有大量研究證明血漿高三酰甘油(TG)是冠心病的獨立危險因素（2

11、4）。研究也表明,早發冠心病患者較晚發冠心病患者有更高的TG（25）,且早發冠心病患者更易引起脂質代謝紊亂。家族性高膽固醇血癥的雜合子和純合子往往在少年或青年時期即發生嚴重的CHD。以往的許多研究一致認為,血清總膽固醇水平升高或低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低是早發CHD的強危險因素（26）,近年來的研究還提示,脂蛋白(a)水平升高與早發CHD也有明顯聯系,是一個獨立的危險因素（27）。黃久儀（23）通過多因素分析也提示,總膽固醇和高密度脂蛋白水平分別是早發CHD的危險因素和保護因素,提示脂代謝紊亂在早發CHD的發病中具有重要作用。韓曉穗等（6）研究資料表明,早發組血TG水平顯著高于

12、對照組,而HDL-C水平低于對照組,近年大量資料證實TG升高,使男性冠心病危險增加30%,女性增加約75%（28）。高三酰甘油血癥可致HDL-C降低,小密度LDL升高。這種情況可使血管內皮細胞、肝細胞分泌纖維蛋白溶酶原激活劑的抑制劑(PAI-1)增多,其纖溶活性下降,從而導致高凝狀態,使冠心病危險性升高,在青年冠心病病人中尤為重要。超重和肥胖是影響人體健康的重要危險因素,并與冠心病有著較為密切的關系,青年超重肥胖者越來越多,而這部分人群患心血管疾病的發病率也逐年增加,發病年齡逐漸提前。研究證實,動脈粥樣硬化起始于童年,在年輕時就可以發展為有意義的病變（29）。Duke大學心導管實驗室分析了19

13、861997年9405名患者發現肥胖患者介入手術從20%增加到33%,這些肥胖患者特征是比較年輕（30）。所以盡早進行生活方式干預，控制體重對年輕人預防冠心病尤為重要。4.4 性別：性別既是CHD的危險因素之一,又是一個常見的混雜因素,男性CHD的發生率顯著高于女性,尤在中青年人群,性別的差異更大。黃久儀（23）提示,男性是早發CHD的危險因素之一。這種差異一方面是由于男性由于自身的生理特征,對CHD易感,另一方面可能與男性吸煙等危險因素的暴露較高有關。黃浙勇（10）等為探討女性早發冠心病(CHD)患者的心血管危險因素和冠狀動脈病變特征認為女性早發冠心病患者糖尿病比例高于男性;冠狀動脈病變嚴重

14、程度和男性相當。心肌梗死多見于女性,可能與女性CHD冠狀動脈病變進展較男性快有關。Fishman等（7）報道(ACIPT試驗)女性患者雖有較高的糖尿病、高血壓發生率,但冠狀動脈病變反而較輕。Gorodeski(8)研究表明,CAG顯示女性CHD冠狀動脈病變較同齡男性輕。Hochner-Celnikier等（9）對4565歲已確診為CHD的179例女性患者和270例男性患者比較發現,女性患者合并高血壓、糖尿病、肥胖和高膽固醇血癥危險因素比例高,危險因素數目多,有較高的心肌梗死史,狹窄80%發生比例高,冠狀動脈病變更嚴重。臨床流行病學觀察顯示,老年患冠心病的男女比例無明顯差異,而中青年人冠心病病人

15、中主要為男性,女性冠心病發病期比男性延遲10年,這可能與雌激素水平有關。由于雌激素對脂質代謝、凝血過程和冠狀動脈內皮的有益作用,女性CHD發病通常比男性晚1020 a（31）。55歲之前,女性CHD發病率約為男性的1/3,在危險因素作用消解了雌激素保護機制后,會導致冠狀動脈粥樣硬化的發生。相對年輕的女性發生CHD,進展較男性快,病情比同齡男性嚴重（32）。總結與討論： 綜上所訴，冠心病是一種由遺傳和環境因素共同作用的多病因疾病,早發冠心病具有發病迅速，癥狀典型的特點。PCAD多累及冠狀動脈前降支，遺傳因素及吸煙、血脂異常、性別差異等是其主要危險因素，且預后差。目前，國內外對早發冠心病的危險因素

16、研究充分，甚至已深入基因水平，然而對其冠脈造影的研究仍卻缺乏大樣本的研究。通過對早發冠心病的危險因素研究，展有針對性的人群預防,對延緩或防止冠心病的發生具有重要的社會經濟效益方面的意義。通過對早發冠心病陽性家族史的人群預防，加強吸煙控制及相關飲食健康教育對早發冠心病的預防具有重要的意義。1 Serena T ，Arne W .Implementation of guidelines to screen relatives of patients with premature coronary heart disease in a hospital setting . Am J Cardio 2

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