1、關于新生兒黃疸講課第一張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月 新生兒黃疸定義： 新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl（大部分為未結合膽紅素）在體內積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現象稱為黃疸。其病因復雜，有生理性和病理性之分。 部分過高的未結合膽紅素血癥可導致中樞神經系統受損，產生膽紅素腦病。第二張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月病因新生兒膽紅素代謝特點（一）膽紅素生成較多：1：紅細胞相對較多且破壞也較多。2：紅細胞壽命比成人短3：其他來源的膽紅素（旁路膽紅素）生成較多4：血紅素加氧酶在生后1-7天內含量高。（二）轉運膽紅素的能力不足：1、早產兒白蛋白含量相對低2、尤其體內酸中毒影響白

2、蛋白與膽紅素結合減少。第三張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月病因（三）肝功能不成熟新生兒肝細胞對膽紅素攝取能力差，并且肝內葡萄糖醛酸轉換酶活力不足，使間接膽紅素與葡萄糖醛酸結合成為直接膽紅素從膽道排除能力差，加之新生兒排泄膽紅素的能力缺陷，易致膽汁淤積。（四）腸肝循環不完善新生兒出生時正常的腸道菌群未建立，不能將進入腸道的膽紅素轉化為尿膽原和糞膽原，間接膽紅素易被腸壁吸收而致重吸收增加。 因此，新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%-2%，極易發生黃疸第四張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月新生兒黃疸分類生理性黃疸（physiological jaundice ）病理性

3、黃疸（pathologic jaundice）第五張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月分類生理性黃疸（physiological jaundice)是指新生兒出生214天內，單純由于上述新生兒膽紅素代謝特點所致，肝功能正常，血清未結合膽紅素增加。特點： 1、一般情況良好； 2、足月兒生后23天出現黃疸,于45天達高峰,新生兒在714天內消退，早產兒可延遲至34周； 3、每日血清膽紅素升高 85umol/L(5mg/dl) 4、足月兒血清膽紅素 221umol/L(12.9mg/dl) , 早產兒膽紅素222umol /L（13mg/dl）,早產兒257umol/L(15mg/dl) 。或

4、每天上升超過85umol /L （5mg/dl）；3：黃疸持續時間長，足月兒2周，早產兒4周；4：黃疸退而復現；5：結合膽紅素升高 34umol /L （2mg/dl）。第七張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月病理性黃疸的分類臨床上分為非感染性與感染性兩類一，非感染性1、新生兒溶血病：指母嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血，常引起嚴重的病理性黃疸，以ABO血型不合最常見，其次為RH血型不合2、膽道閉鎖：因宮內感染引起進行的膽管炎、膽管纖維化等，導致膽汁排泄不暢。3、母乳性黃疸4、其他：遺傳性疾病或藥物性黃疸：如半乳糖血癥、球形紅細胞增多癥等，藥物性黃疸由維生素K3、新生霉素等引起。 第

5、八張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月病理性黃疸的分類二、感染性1、TORCH感染：這些病原體均可使肝功能受損，而致肝 酶抑制、膽紅素代謝障礙、毛細血管膽汁淤滯、膽紅素排泄受阻等。2、新生兒敗血癥：其原因是由于細胞毒素加快紅細胞破壞以及損害肝功能所致。第九張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月臨床表現患兒一般多表現為精神差，皮膚發黃發亮，吃奶差，棕色尿液。不同類型的黃疸有相應的癥狀和特征。新生兒溶血病：可出現嚴重貧血、心力衰竭、全身水腫，可發生肝脾大及黃疸等癥狀，如治療不及時，容易出現膽紅素腦病。膽道閉鎖：出生后兩周開始出現黃疸并進行性加重，大便顏色由淺黃轉為白色，肝進行性腫大，肝功

6、能損害，結合膽紅素增高，三個月后可逐漸發展成肝硬化。第十張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月臨床表現母乳性黃疸：一般于母乳喂養后45天出現黃疸，412周將降至正常，小兒一般狀態良好，停止喂母乳后2472h黃疸可降至正常其他：遺傳型疾病黃疸持續時間長，可伴有貧血，藥物性則與用藥有關，新生兒敗血癥，除了有敗血癥癥狀外，重者可出現并發癥及后遺癥，如膽紅素腦病，手足徐動癥、聽力下降、智力障礙等第十一張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月診斷一、 病史（一）黃疸出現的時間：1、24小時內出現應考慮新生兒溶血病和宮內感染2、2-3天出現，生理性黃疸最多見。3、4-7天 敗血癥，母乳性黃疸。4、7

7、天后 敗血癥、肺炎、膽道閉鎖、母乳性黃疸均可考慮。（二）黃疸進展情況：新生兒溶血癥最快，其次是敗血癥，肝炎及膽道閉鎖較慢（三）糞便及尿的顏色：糞淺尿深提示肝炎或膽道閉鎖（四）家族史：有蠶豆病者應考慮G6PD缺陷病，父母有肝炎應排除肝炎。（五） 妊娠史生產史：胎膜早破，產程延長提示感染 ，臨產前母親用藥史等。第十二張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月診斷二、查體1、黃疸分布情況：僅面部軀干黃疸多為生理性黃疸；若四肢及手足心均出現黃疸常表示血清膽紅素已大于255 mol/L，多為病理性黃疸。 2、 黃疸的顏色：黃疸鮮明有光澤呈橘黃色或金黃色應考慮未結合膽紅素為主。若黃疸為暗黃帶有暗綠色應考慮

8、結合膽紅素為主。 3、 注意是否有神經系統的癥狀。 4、 出現全身水腫兒，為RH溶血癥，提示預后差。第十三張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月診斷三、實驗室檢查： 1、RBC及Hb降低者多見于Rh溶血或感染，RC上升溶血病（ABO、Rh）可達40-50%。有核RBC上升大于10個/100個WBC。血型（ ABO及Rh血型系統） RBC脆性實驗 2、血清特異性抗體檢查幫助診斷溶血病。 3、肝功檢查 總膽和結合膽紅素，每個黃疸的病兒均應檢查，以了解黃疸的程度及性質第十四張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月新生兒黃疸的并發癥主要就是新生兒膽紅素腦病新生兒膽紅素腦病(bilirubin-e

9、n-cephalopathy)是由于未結合膽紅素在腦細胞的沉積所導致神經細胞的中毒性病變，過去稱之為核黃疸。 本病是新生兒黃疸最嚴重的并發癥。臨床上常隨著黃疸加重逐漸出現神經系統癥狀，如不及時治療，約50-75患兒死于急性期，幸存者約75-90常留下手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運動障礙神經系統后遺癥。 第十五張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月膽紅素腦病與核黃疸概念的區別核黃疸最初是一個病理學名詞，用來形容腦干神經核和小腦被膽紅素浸染的情況。在臨床上核黃疸和急、慢性膽紅素腦病常混為一談。2004年指南中對核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應界定：急性膽紅素腦病主要指生后1周內膽紅素神經

10、毒性引起的癥狀，而核黃疸則特指膽紅素毒性引起的慢性和永久性損害。第十六張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月新生兒膽紅素腦病 近年來對發病機制的研究中認為， 未結合膽紅素（CUB），它具有親脂性，對富含腦磷脂的腦細胞有親和力，故易通過血腦屏障而進入大腦神經細胞，可引起核黃疸。 病理改變 膽紅素腦病患兒的整個中樞神經系統均有膽紅素浸潤，最明顯處腦基底核，其它部位如海馬溝、視丘、視丘下核、蒼白核等。 如低出生體重兒、低氧血癥、低糖血癥、低血容量癥、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥等可引起白蛋白膽紅素聯結力降低，引起游離膽紅素濃度增大，通過血腦屏障，引起核黃疸。 第十七張，PPT共四十五頁，創作于20

11、22年6月新生兒膽紅素腦病的臨床表現神經癥狀分為四期，即警告期、痙攣期、恢復期和后遺癥期，第1-3期出現在新生兒期，第四期則在新生兒期以后出現。1期：（警告期） 表現為肌張力減退，嗜睡，吸吮反射減弱或拒乳，精神萎靡，嘔吐，可伴有發熱和黃疸突然加重。血清中未結合膽紅素256.5-427.5umo/l2期：（痙攣期）主要臨床特點是痙攣、角弓反張和發熱，一般以痙攣的出現作為進入第二期。伴有尖叫，呼吸不規則，呼吸困難，發熱，體溫一般在38-40。還可出現硬腫、DIC或中樞性呼吸衰竭而死亡。血未結合膽紅素超過427.5umol/L。3期；（恢復期）則抽搐漸漸減輕而后完全消失。吸吮力和對外界反應逐漸恢復，

12、繼而呼吸好轉。4期：（后遺癥期）此期約于病后1個月或更晚出現。是膽紅素病后遺癥的特征，即膽紅素腦病四聯癥：手足徐動 眼球運動障礙，呈“娃娃眼”或“落日眼”聽覺障礙；對高頻音調失聽。牙釉質發育不良。 第十八張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月角弓反張位第十九張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月新生兒黃疸的治療1、光照療法（光療）2、藥物療法3、換血療法4、其他：早開奶、保肝治療、控制感染、支持療法第二十張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月（一）光照療法（光療）機理：在光療作用下將有毒的脂溶性未結合膽紅素轉化為一種無毒、水溶性的異構體，而不需與葡萄糖醛酸結合，能從膽汁或尿液中排出

13、光源：最好是藍光，也可選擇白光或綠光指征：一般足月兒血清總膽紅素12.9mg/dl;LBW 10mg/dl;VLBW 6mg/dl;ELBW 5mg/dl新生兒溶血病，生后血清總膽紅素85umol/L（5mg/dl）第二十一張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月（一）光照療法（光療） 光療注意事項1 光療中應用不透光黑布或黑紙保護患兒雙眼以免損傷視網膜;2 光療可有發熱、不顯性失水增加;3 短暫腹瀉與皮疹;4 血鈣降低、核黃素分解增加;5 血清結合膽紅素68.4umoI(4mg/dI)時，光療可使皮膚呈青銅色（青銅癥），停止光療后可緩慢消退第二十二張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月

14、 藍光床、 藍光燈第二十三張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月表1不同出生時齡的足月兒黃疸干預推薦標準 血清總膽紅素水平（mol/L） 時齡（h） 考慮光療 光療 光療失敗換血 換血加光療 24 103 154 205 257 （6） （9） （12） 15） 48 154 205 291 342 （9） （12） （17） （20） 72 205 257 342 428 （12） （15） （20） （25） 72 257 291 376 428 （15） （17） （22） （25） 第二十四張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月表2 不同胎齡/出生體重的早產兒黃疸干推薦標準(總

15、膽紅素界值，mol/L)胎齡/出生體重 出生 24h 48h 72h 光療 換血 光療 換血 光療 換血 28周/ 1786 86120 86120 120154 120 1541711000g (15) (57) (57) (79) (7) (910)2831周/ 17103 86154 103154 137222 154 18825710001500g (16) (59) (69) (813) (9) (1115)3234周/ 17103 86171 103171 171257 171205 25729115002000g (16) (510) (610) (1015) (1012) (1

16、517)3536周/ 17120 86188 120205 205291 205239 274308 68umol /L（4mg/dl），Hb12umol /L（0.7mg/dl）；3、總膽紅素342umol /L（20mg/dl）；4、膽紅素腦病早期患兒。第二十七張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月 （三）換血療法1、血源的選擇新生兒 換血的血型選擇的次序 Rh溶血病有抗D者 1、Rh陰性、ABO型同兒 2、Rh陰性、O型血 3、無抗DIgG Rh陽性、ABO型同兒 4、無抗DIgG Rh陽性，O型血Rh溶血病有抗C、E等者 1、Rh同母，ABO型同兒 2、Rh同母、O型血 3、無抗C

17、、E等IgG的任何 Rh型、ABO型同兒 4、無抗C、E等IgG的任何 Rh型、O型血ABO溶血病 1、O型紅細胞，AB型血漿 2、O型血 3、同型血 不明原因的高膽紅素血癥 1、同型血 2、O型血第二十八張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月（三）換血療法2、換血量：患兒血量的2倍150-180ml/kg(400-600ml)3、途徑：臍靜脈、股動脈、腋動脈等。 換血后處理： （1）繼續光療重點護理，每4h測心率呼吸，注意黃疸程度及嗜睡、據食、煩躁、抽搐、擁抱反射等情況，黃疸減輕即可解除。使用抗生素3d預防感染，拆線后改為一般護理，繼續母乳喂養。 （ 2）血常規每13 d檢測1次，膽紅素

18、每天1次。出院后每2周復查1次紅細胞和血紅蛋白直至生后2個月。（3）1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。 第二十九張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月其他治療及病因治療防止低血糖、低體溫、糾正酸中毒、缺氧、貧血、水腫和心力衰竭。第三十張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月母乳性黃疸的治療:母乳性黃疸分為早發型(母乳喂養性黃疸)和晚發型(母乳性黃疸)。早發型母乳性黃疸的預防和處理:鼓勵頻繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。監測膽紅素濃度。血清膽紅素達到光療指征時可光療。(2)晚發型母乳性黃疸血清膽紅素 257umol/L( 257umol/L時暫停母

19、乳3d，在停母乳期間，母親需定時吸奶。342umol/L ( 20mg/dL)時則加光療，一般不需要用白蛋白或血漿治療。第三十一張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月 新生兒黃疸的護理 一、一般護理： 1、維持患兒舒適體位，減少啼哭，避免耗氧增加 2、嚴密觀察病情進展，遵醫囑采取各種治療護理措施促使黃疸盡早消退，預防膽紅素腦病的發生（1）密切觀察病情，詳細記錄黃疸進展情況（2）觀察神經系統癥狀如有反應差、嗜睡、厭食、 尖叫，雙眼凝視、肌張力改變甚至角弓反張、抽搐等臨床癥狀，應立即報告醫生，協助處理。（3）、觀察胎便排出的時間及次數，注意大便顏色第三十二張，PPT共四十五頁，創作于2022年

20、6月護理（4）、監測生命體征（5）、補液管理（6）、處理感染灶：觀察皮膚有無破損及感染灶臍部是否有分泌物，如有異常及時處理。3、保證液體入量（1）評估排泄情況，監測大小便的次數及量（2）遵醫囑保證營養供給，注意喂養，保持液體的攝入（3）評估患兒體溫，囟門、粘膜情況，早期發現脫水癥狀，保持口腔清潔，做好口腔護理。（4）遵醫囑靜脈補液，保持患兒水電解質平衡（5）做好喂養的護理第三十三張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月護理二、光療的護理 1、評估患兒膽紅素水平、高膽紅素血癥的癥狀及體重。記錄全身情況及光療開始的時間2、擦凈燈管塵土、預熱，水槽內加入適量水3、當藍光箱溫達到預設值，濕度55%6

21、5%，患兒沐浴后剪去指（趾）甲，用黑色眼罩遮蓋雙眼，尿布兜住會陰部，男嬰注意保護陰囊。將患兒裸體臥于箱中，用深色布簾圍在暖箱周圍，集中光線，眼罩保持清潔并一用一消毒，防止發生眼炎。（4）每2h記錄箱溫、呼吸、心率、出入量、大小便性狀、次數并更換體位，使之得到充分照射，每4h測量體溫，根據體溫變化隨時調整箱溫。 第三十四張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月護理（5）保證充分的水分及營養供給，防止產生脫水熱，還可利尿，有助于膽紅素代謝產物的排出。（6）光療期間密切觀察患兒一般情況，有無皮疹、腹瀉、青銅癥等光療不良反應發生。（7）保持患兒臀部皮膚清潔干燥，及時更換尿布，以免皮膚受刺激，藍光結束后，及時清潔藍光箱并消毒備用。（8）停止光療后，繼續觀察患兒黃疸情況（9）其他注意事項：定期測定光照強度，一般使用2000h后更換燈管，工作人員在藍光下護理患兒是應戴墨鏡。第三十五張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月第三十六張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月第三十七張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月藍光照射中第三十八張，PPT共四十五頁，創作于2022年6月護理三、如需換血，遵醫囑做好術前及術后的護理1、做好術前準備：將患兒放置在遠紅外保暖床上，設置保暖溫度為36.5左右，取仰臥位，頭偏向一側，防止術中誤吸。暴露手術