1、牙體牙髓病Operative dentistry and endodontology緒 論 牙體牙髓病學是研究牙體硬組織和牙髓組織疾病的發病機制、病理變化、病理生理、臨床表現、治療及轉歸的一門學科。這些疾病在口腔臨床是最常見的，發病率和就診率高。 主要內容包括齲病、牙髓病、根尖周病和牙體硬組織非齲性疾病 第一節 齲 病Dental caries提 綱齲病的臨床表現齲病的治療小結齲病的概論齲病的病因 齲病是被世界衛生組織列為繼癌癥、心血管疾病之后的第三大慢性非傳染性疾病。 2008年重慶市5歲兒童齲病流行病學抽樣調查結果顯示：齲病在重慶市5歲兒童中廣泛流行,患齲率為64.34%,齲均為3.57,

2、 但充填率很低為0.60%,應加強兒童齲病防治。 衛生部2012年9月11日上午公布我國居民牙病的調查數據患齲率:5歲兒童的乳牙 -66% 12歲兒童的恒牙-29%18-60歲人群-88.1% 60歲以上人群-98.4%齲病的概論齲病的概論 齲病：俗稱蟲牙、蛀牙，是在以細菌為主的多種因素作用下，牙齒硬組織發生的慢性、進行性破壞的一種疾病。齲病的特征：牙齒硬組織在色、形、質各方面均發生變化。色：白堊色 黃褐色或棕褐色 黑色或墨浸狀形：局部硬組織發生脫礦、微晶結構改變 牙體缺損，形成齲洞質：牙本質疏松軟化 牙釉質和牙本質軟化缺失齲病的概論齲病的好發部位1.齲病好發部位 齲病的好發部位與食物是否容易

3、滯留有密切關系。齲病好發部位，包括：窩溝、鄰接面和牙頸部。2.齲病的好發牙齒 齲病的牙位分布是左右側基本對稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。齲病的病因 齲病病因學說是四聯因素學說，主要包括細菌、口腔環境、宿主和時間。其基本點為：致齲性食物糖（特別是蔗糖和精制碳水化合物）緊緊貼附于牙面，與唾液蛋白形成的獲得性膜。細菌通過獲得性膜牢固地附著于牙面，且可以在適宜溫度下，有足夠的時間在菌斑深層產酸，侵襲牙齒，使之脫礦，并進而破壞有機質，產生齲洞。齲病的臨床表現齲病分類及臨床表現（一）據齲壞病變深度分類 分為淺、中、深齲三種。臨床上可見齲齒有色、形、質的變化，而以質變為主，色和形變化是

4、質變的結果。（二）據發病情況和進展速度分類 分類可以分為慢性齲 、急性齲、靜止齲、繼發齲四種。（三）據損害解剖部位分類窩溝齲、平滑面齲、根面齲和線形釉質齲。齲病的臨床表現（一）據齲壞程度臨床上常根據齲壞程度分為淺、中、深齲三個階段，各自表現如下：（1）淺齲 亦稱釉質齲，齲壞局限于釉質。初期表現為脫礦所致的白堊色斑塊，以后因著色而呈黃褐色，窩溝處則呈浸墨狀彌散，一般無明顯齲洞，僅探診時有粗糙感，后期可出現局限于釉質的淺洞，無自覺癥狀，探診也無反應。齲病的臨床表現（2）中齲 齲壞已達牙本質淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，對外界刺激可出現疼痛反應，當刺激源去除后疼痛立即消失，無自發性痛。（3）深

5、齲 齲壞已達牙本質深層，一般表現為大而深的齲洞，或入口小而深層有較為廣泛的破壞，對外界刺激反應較中齲為重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，無自發性痛。齲病的臨床表現（二）據齲壞的病變類型（1）慢性齲 一般均進展緩慢，尤其是成人，多數為慢性；（2）急性齲 多見于兒童、青少年、孕婦或健康狀況不佳者，病程短而進展快，軟齲較多。齲病的臨床表現 （3）靜止性齲 ：由于局部致齲因素被消除，導致齲壞進展非常緩慢或完全停止，稱靜止性齲。（4）繼發性齲 多見于齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復體邊緣不密合，形成裂隙以致再次發生齲壞。齲病的臨床表現（三）據損害解剖部位分類 窩溝齲、平滑面齲、根面齲和線形釉質齲。

6、（1）窩溝齲 是發生在磨牙、前磨牙咬合面、磨牙頰面溝和上頜前牙舌面的齲損。齲病的臨床表現（2）平滑面齲 是發生在除窩溝以外的牙面的齲損。可進一步分為兩個亞類：鄰面齲、頸部齲。齲病的臨床表現（3）根面齲 在牙根部牙骨質發生的齲損，多見于牙齦退縮、根面外露的老年人牙列。（4）線形釉質齲 發生在上頜前牙唇面的新生線處的齲損，新生線代表出生前和出生后釉質的界限，是乳牙特有的組織學特征。齲病的治療 齲病治療的目的在于終止病變過程，恢復牙齒的固有形態和功能。1.藥物治療 藥物治療是在磨除齲壞的基礎上，應用藥物(氨硝酸銀和氟化鈉)抑制齲病發展的方法，適用于恒牙尚未成洞的淺齲，乳前牙的淺、中齲洞。2.銀汞合金

7、充填術 目前應用最廣泛且成效較好的方法，適用于充填后牙和隱蔽部位的前牙洞。其基本過程可分為兩步：先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織，并按一定要求將窩洞制成合理的形態。然后以充填材料填充恢復其固有形態和功能。齲病的治療齲病的治療3.復合樹脂充填術 適用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞。4.酸蝕法光敏復合樹脂充填術 適應證同復合樹脂充填術，還適用于牙體缺損較多、固位較差和遮蓋變色牙等。齲病的治療5.嵌體 用金屬或其他材料制成與牙齒窩洞適合的修復體，鑲嵌在洞內，稱為嵌體；蓋在合面的為蓋嵌體。 適用于：后牙合面較大的窩洞或后牙有折裂可能者；鄰合面洞充填無法修復與鄰牙的鄰接關系者；作為半固定橋基牙

8、。小 結齲病的診斷要點視診：釉質色澤改變，早期呈白堊色，隨著時間的延長可變為黃褐色或褐色。后期齲損部位色澤變黑,齲洞出現。探診：有粗糙感；或用探針尖端稍加壓力即可插入，有軟感不易取出（卡針感）；或用探針尖端能鉤住淺洞。后期齲洞內有軟齲。小 結齲病的診斷要點早期多無主觀癥狀，也無冷、熱、酸、甜等刺激反應，故不易覺察，隨著病程的發展對溫度、化學及機械刺激敏感，進食時食物嵌入洞內引起疼痛，但刺激源去除后疼痛立即消失，無自發痛。可以配合X線片作出早期診斷。小 結預 防 齲 病預防工作應從牙齒一萌出就開始。1.養成早晚刷牙、飯后漱口的好習慣；2.少吃酸性刺激食物，臨睡前不吃零食；3.少吃含糖分高的食物，

9、如糖、巧克力、餅干等；4. 定期檢查口腔，一般應每年查一次；5.平時飲食應多攝入富含鈣、無機鹽等營養食物， 盡可能食用高纖維粗糙食物。思 考 題1、齲病的分類及臨床表現。2、齲病的治療及適應癥。第二節 牙 髓 病Endodontics提 綱一概論 二牙髓炎的病因 三牙髓炎的分類及臨床表現 四診斷及鑒別診斷 五牙髓炎的治療 六牙髓炎的預防措施 概 論一、定義： 牙髓病是指牙髓組織的疾病，包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓退變。二、牙髓解剖、組織學特征 由于牙髓組織處于牙體硬組織包繞之中，只通過根尖孔、側副根管與外界聯系，牙髓急性炎癥時，血管充血、滲出物積聚，導致髓腔內壓力增高，使神經受壓，加以炎性滲出

10、物的刺激而使疼痛極為劇烈。yyl.wmv病 因一、細菌因素: (1) 牙本質破壞： 深齲、畸形中央尖、重度磨耗、備牙意外穿髓、楔狀缺損、牙隱裂。病 因(2) 牙周袋： 牙周病根尖孔牙髓（逆行性牙髓炎） (3)血源性感染牙髓炎 二、化學刺激：用藥不當 （消毒藥物，充填材料） 三、物理因素：溫度，電流，機械創傷 四、創傷：咬合創傷，外傷牙折裂 牙髓炎的分類牙髓充血 （可復性牙髓炎）急性牙髓炎慢性牙髓炎 逆行性牙髓炎 牙髓炎的臨床表現牙髓充血 （可復性牙髓炎）（1）對溫度的改變有明顯的敏感反應，特別是對冷過敏顯著。（2）刺激能引起尖銳、一過性疼痛。疼的時間短，當刺激除去后癥狀即可消失。（3）沒有自發

11、性疼， 區別于 牙髓炎。牙髓炎的臨床表現急性牙髓炎特點自發性、陣發性疼痛,冷熱刺激痛冷使痛加劇熱使痛加劇，冷使痛緩解。痛不定位無明顯叩痛夜間疼痛加劇 放射性痛牙髓炎的臨床表現 慢性牙髓炎可以分為：慢性閉鎖性牙髓炎、慢性增生性牙髓炎、慢性潰瘍性牙髓炎慢性閉鎖性牙髓炎沒有劇烈的自發痛 偶而陣發性隱痛或鈍痛 深齲洞但與牙髓不相通有長期的冷熱刺激痛 牙髓炎的臨床表現慢性增生性牙髓炎多發生于年輕人，牙髓已暴露。 形成牙髓息肉，由于根尖孔較大，血運豐富 牙髓息肉狀增生，突出牙髓腔至齲洞內，一般無明顯自發痛 牙髓炎的臨床表現牙髓息肉與其他息肉的鑒別牙髓息肉牙周膜息肉牙齦息肉牙髓炎的臨床表現慢性潰瘍性牙髓炎檢

12、查齲洞底可探及穿髓孔 暴露的牙髓組織表面形成潰瘍，多無自發痛 受到溫度刺激或進食嵌入洞內可產生劇痛 診斷及鑒別診斷診 斷1. 既往有輕度或中度自發痛史;或長期遇冷、熱刺激痛或進食痛;或有定時的陣發性痛史。少數病例可無明顯自覺癥狀。2. 長期激發痛，X線片顯示根尖周膜腔增寬、硬板破損，甚至已有骨質稀疏區。3. 檢查可有深齲洞、充填物，其他牙體硬組織疾患或深牙周袋，或有較重的牙體慢性損傷，牙髓有活力。4. 深齲洞內檢查感覺早期敏感，后期較遲鈍，可有敏感的露髓孔或無露髓孔(閉鎖性)，或在露髓孔處有突出的牙髓(增生性)。5. 溫度測驗反應不一。診斷及鑒別診斷深齲 上頜竇炎 三叉神經痛 齦乳頭炎 牙本質

13、敏感癥鑒別診斷治 療治 療 原 則（一）應急處理 急性牙髓炎的治療具有特殊性，雖為炎癥但口服消炎藥卻無所作為，最快速有效的治療方法是打開髓腔引流炎性分泌物，減輕髓腔壓力。（二）保存牙髓 健康的牙髓可以維持牙體組織的營養代謝，保持牙齒正常的光澤度和強度。（三）保存患牙 當不能夠保存牙髓應盡可能地保存患牙，以維持牙列的完整性。治 療牙髓炎的治療方法（一）可復性牙髓炎：治療方法以保留活髓為目的，有直接蓋髓術、間接蓋髓術和牙髓切斷術。一般僅適用于以下情況。1、深齲洞或其他牙體疾病所致的可復性牙髓炎。2、可復性牙髓炎與慢性牙髓炎難以鑒別時的診斷性治療（安撫治療）。3、年輕恒牙的早期牙髓炎。治 療 （二）不可逆性牙髓炎：治療方法以去除牙髓，保存患牙為目的。干髓治療：保留根髓，放干髓劑。 塑化治療：去除大部分牙髓，封藥、 放塑化液，墊底、充填。 根管治療：徹底去除牙髓，放根管 充填劑牙髓炎的預防措施定期檢查，早期治療 齲齒、楔狀缺損、畸形中央尖、隱裂等，都需要及早處理，以免發生牙髓炎 不可只服用止痛藥，而不就診 牙痛都是病，病因不相同。 勸君莫大意