1、駐馬店市第一人民醫院三甲創立第1階段工作總結暨第2階段第1工作月工作安排專業組名稱：三甲辦、本階段工作任務完成情況說明:前期已 完成工作1. 4.1三甲評審標準及材料準備培訓9-?三甲專干專題三甲辦L 4. 3各專業組完本錢組支撐材料督導指導2-3次并提交報告各專業組1. 4. 4建立各專業組自評表單并進行自評培訓三甲辦完成自評各專業組完成自評總結三甲辦L 4. 7各專業組提交第1階段第4工作月工作總結。各專業組L4.8完成醫院管理手冊-應急管理分冊印發。三甲辦L4.9完成細那么分工印發并下發。三甲辦1. 4. 10完成三甲辦第1階段第4工作月工作總結。三甲辦1. 4.11完成三甲創立第1階段

2、工作報告各專業組/三甲辦二、本階段未完成工作情況說明:前期 未完1. 4. 2規范建立三甲各條款支撐材料 一覽表并達C級標準各專業組 各科室第2-4工作月 內7.11前局部條款目前只能達 到D級標準成工 作完成外出參觀學習。主管院領導第2-4工作月 內7.11前未完成 未到截止時間三、本階段工作總結：一）第1階段第4工作月工作總結1、第四工作月三甲辦組織三甲專干專題培訓1次，對各部門各 科室醫療、護理專干進行了培訓，為下一步科室開展三甲創立工作做 好準備。2、組織自評培訓一次，對各專業組負責人及三甲評審標準實施 細那么各條款負責人進行自評工作培訓，指導自評工作開展，為下一步 補短板、促提高打好

3、基礎。3、對照三甲評審標準實施細那么，對條款解讀、支撐材料一覽表 建立情況進行一對一督導指導71人次，涉及各部門、各科室的近200 項條款。4、對各專業組階段工作完成情況進行督導指導3次，催促各部 門保質保量完成階段任務，保證三甲創立工作順利開展。5、對各部門、各科室在三甲創立過程中的軟硬件缺少問題進行 專項調研，重點解決科室軟硬件問題，保證三甲創立工作不受客觀條 件限制。7、下發關于覆蓋全院的醫德醫風、服務態度大整頓活動的整改 通知。8、完成了駐馬店市第一人民醫院三甲創立應知應會整理編 撰。9、完成駐馬店市第一人民醫院責任目標考評細那么分冊整理 編撰。10、完成駐馬店市第一人民醫院行政管理制

4、度職責匯編初稿。11、制定并下發“5s管理”和“5w”管理實施方案，并進行初 步培訓。13、擬定了駐馬店市第一人民醫院“三甲”創立工作推進通報 005號（第2階段第1工作月），對前期工作進行了總結，并下發第 1工作月工作任務。以上工作，全面推動了我院三甲創立工作按階段工作要求順利進 行。二）三甲創立第1階段工作簡報1建立健全組織體系建立三甲創立組織架構，確定各專業組組長和主管院領導，明確 各專業組管理內容和管轄部門、科室。各部門、科室成立三甲創立工作小組，并指定了醫療、護理專干。確定各級組織機構人員名單，明確任務分工，層層簽訂駐馬店 市第一人民醫院三甲創立工作責任書2、更新完善制度體系制定駐馬

5、店市第一人民醫院三甲創立制度職責，明確三甲創 建各級組織機構工作制度和人員職責。要求各部門、各科室重新修訂本部門、科室制度職責匯編，三甲 辦進行審核整理，編撰整理成駐馬店市第一人民醫院管理手冊-行 政管理分冊、醫療管理分冊、護理管理分冊、院感管理 分冊、藥事管理分冊等，目前已印發三甲評審法律法規分冊、 三甲評審應急預案分冊三甲評審應知應會。3、修訂細化考評體系組織“部門管理考評體系建設”培訓，統一考評體系建設要求和 標準，督導指導各職能科室完本錢部門考評體系建設。各職能科室在原有基礎上修訂或重新制定了科室XX管理責任 目標科室XX質量目標管理考評細那么，三甲辦審核整理，印發 醫院管理手冊責任目

6、標考評細那么分冊4、強化培訓提高認識三甲辦共組織集中培訓學習13次，對局部專業工作組、職能科 室進行單獨培訓20余次。組織各專業工作組、各職能科室負責人對三甲創立實施方案、制 度職責，三甲評審標準進行解讀，各專業組、各職能科室、臨床醫技 科室分別組織組內、科室內部人員屢次學習。讓全院職工了解三甲、 宣傳三甲、熱心三甲，人人做三甲創立的參與者、組織者、創立者。對管理工具應用，三甲創立組織體系、制度體系、考評體系建設 等基礎管理內容進行了屢次培訓，指導各職能科室制定責任目標和考 評細那么、各部門管理手冊等。組織屢次“評審標準、細那么的學習”，對“三甲評審細那么條款如 何解讀”，“支撐材料一覽表如何

7、建立”進行了重點培訓，為下一步 自評整改，規范建立和完善各類迎檢資料做好準備。5、分解指標責任到人制定“三甲創立分級分工工作制度”，三甲辦按專業組分解指標, 將所有評審工程逐項分解落實到各分管專業組，明確各專業工作組工 作任務。各專業工作組對本組工作進行二次分工，明確各專業小組負責人 及工作任務。專業工作小組負責人要對本組的每一條款評審內容進行分工，明 確具體責任人。三甲辦將分工好的各條款整理匯總印發三甲細那么分工分冊， 催促指導各條款負責人按照細那么具體要求逐條落實，逐項分析，查找 存在問題，建立支撐材料。6、以賽促學規范管理組織管理工具應用比賽兩輪次，運用管理工具包括PDCA、品管 圈、根

8、因分析法、頭腦風暴、魚骨圖、雷達圖等。參賽人員涵蓋醫療、 護理、藥事、院感、財務、黨務等各專業管理人員和一線工作人員。 參賽內容涉及提高危重患者救治成功率、提高痰培養質量合格率、縮 短平均住院日、降低靜脈留置針藥物外滲率、提升患者健康教育知曉 率、藥品近效期管理、降低退藥率、降低感染率、本錢管理、黨員發 展、信息管理等醫院的全面管理。擬發了駐馬店市第一人民醫院關于下發管理工具應用比賽表彰 方案的通知，調動鼓勵肯定了全院工作人員三甲創立的積極性。通過以賽促學、學以致用推動各職能科室、臨床科室學習新的管 理理念、改變管理行為，為落實科學化、規范化的管理打好基礎，進 一步提高我院的管理水平。7、加強

9、督導按時交工制定“三甲創立工作推進會制度”，按照創立三級甲等醫院實 施方案中的工作步驟安排各階段工作任務，并嚴格按照“三甲創立 時間節點控制表”要求擬定“三甲創立工作推進通報”，對各階段工 作完成情況、存在問題進行督導通報、總結分析。第一階段共召開三甲創立推進會11次，分別對綜合任務、任務 分工解讀、組織建設體系建設、制度體系建設、考評體系建設、支撐 材料準備、支撐材料一覽表建立、職能科室PDCA管理工作進行督導 指導。三甲辦對各專業組階段任務開展情況進行督導檢查近10次，對 各部門各任務負責人一對一督導指導130余人次，保證各專業組保質 保量完成每周、每月、每階段工作任務，保證三甲創立工作順

10、利向前 推行。8、全面推進重點整頓在全面推動三甲創立工作開展的同時，對重點突出問題進行整 改。下發關于覆蓋全院的醫德醫風、服務態度大整頓活動的整改通 知，要求以紀檢監察室為牽頭部門，各職能科室配合，制定實施方案, 建立醫德醫風、服務態度監督管理的長效機制，以改善醫務人員服務 態度，加強與病人的溝通交流，提高病人滿意度，構建和諧醫患關系。制定并下發“5S管理”和“5W”管理實施方案，在全院范圍內 開展5S （整理、整頓、清掃、清潔、素養）管理活動，創造整潔 的工作環境，提高工作效率，改善病人就醫體驗，提升醫院形象。完成了第1階段“學習發動階段”創立目標：以建立健全組織體 系、制度體系、考評體系為

11、基礎；以醫院文化科室文化建設、管理工 具引用為推手；規范內部管理和醫療服務行為。四、存在的問題：1、局部條款目前還未能達標。各專業組提交自評結果及三甲辦復核結果如下:總條款數A條款數自評（復核）D條款數自評（復核）管理組1940（26）0（47）財務組162（2）4（6）醫療組28453 (43)52 (63)護理組7615 (15)4（3）院感組583（6）33 (32)藥事組421 (1)2 (1)各專業組自評要求：1、各專業組要按照各專業組自評表統一統 計上報。這是三甲檢查驗收時必須提交的資料。目前局部專業組把各組上報表拆分，讓各管理小組自行上報。這樣既沒有各專業組報表， 專業組長也不能

12、掌握本組具體情況。2、首次自評完成較好的專業組: 財務組、院感組。其他組要么拆分自評表各小組自行上報，要么沒在 規定的時間內上報。延報客觀因素是疫情影響，但局部人仍認為三甲創立任務是額外 工作，是主觀因素。請各位領導明白，三甲創立是近幾年首要任務， 三甲工作要完成，日常管理任務同樣要完成。三甲辦大門敞開，不懂、 不會、不理解的事情歡迎隨時溝通。你不問責任在你，我教不會責任 在我。根據以上數據問題如下：1）自評結果和復核結果差距較大。說明局部專業組對條款理解缺乏，不能準確自評。標準要求：A條款要20%, B條款60-70%, C 90-100%, D 條款趨0 （基本條款和核心條款要求不同）。首

13、次自評不達標。2）D條款數量較多。E條款界定：未開展的工程。D條款界定：1、沒有相關內容管理制度職責。2、有相關內容管 理制度職責但未落實。局部職能科室管理工作還停留在制度職責的建立上，未能深入到 臨床一線督導落實，不了解各科室短板和缺陷，不能按照條款要求指 導科室進行整改完善，導致臨床一線科室對三甲創立工作參與度不 向O解決方案：落實5w管理方案。5W管理方案的實質是5W管理路徑，是我們獨創的路徑化醫療 管理理論的延續。是幫助管理者理清管理思路的指導性意見。關于我院實施5W管理活動的通知（摘要）駐馬店市第一人民醫院三甲辦2022年6月24日1W、管理的依據是什么？1）依據：包含但不僅限于法律

14、、法規、標準、條例、方案、指南、醫院文件、部 門通知等。2）目的：實現依法管理、規范管理。3）方法：在醫院日常管理中找到管理依據，具體依據要保證可以查閱。要組織學習、培訓I, 并在管理工作中落實。在三甲迎檢支撐材料中，各條款支撐材料一覽表要寫清支撐材料名稱，支撐 材料詳情中標明材料位置、標明出處，以備迎檢時準確提取。2W、管理的任務是什么？1）依據：包含但不僅限于制度職責等。2）目的：明確管理者做什么、員工做什么。3）方法：制度職責要有以醫院下文形式的資料或有成冊可用的醫院管理手冊支持。各級各 類人員要熟知和自己各種有關的制度職責，并在管理工作中落實。在三甲迎檢支撐材料中，各條款支撐材料一覽表

15、要寫清支撐材料名稱，支撐 材料詳情中標明材料位置、標明出處，以備迎檢時準確提取。3W、管理的標準是什么？.1）依據：包含但不僅限于責任目標，考評細那么等。2）目的：公示明確目標、關注結果。3）方法：要正式下發的或有成冊可用的責任目標、考評細那么支持。各級各類人員要熟知和 自己各種有關的責任目標和考評細那么，并在管理工作中落實。在三甲迎檢支撐材料中，各條款支撐材料一覽表要寫清支撐材料名稱，支撐 材料詳情中標明材料位置、標明出處，以備迎檢時準確提取。4W、管理的過程是什么？.1）依據：包含但不僅限于醫院會議記錄、職能部門督導檢查反應，科室整改記錄 等。2）目的：要求主抓過程、科學管理。3）方法：決

16、策層工作記錄齊全。如院黨委會、院委會、管理委員會、工會會議記錄等?？刂茖庸ぷ饔涗淉R全。如職能部門所轄管理委員會工作記錄、督導檢查反應、督 導整改通知、簡訊通報等。執行層工作記錄齊全。如科室工作小組會議記錄、各種討論記錄、科室整改報告 等。其它記錄。如培訓記錄，考試記錄等。各種記錄必須有應用管理工具實例資料，且應形成閉環管理。管理工具的應用包 含但不僅限于PDCA、根因分析等。在三甲迎檢支撐材料中，各條款支撐材料一覽表要寫清支撐材料名稱，支撐 材料詳情中標明材料位置、標明出處，以備迎檢時準確提取。5W、管理的效果是什么？1）依據：數據統計資料。2）目的：表達持續改進、策略有效。3）方法：在醫院日

17、常管理中，管理者根據數據統計資料分析管理效果，根據統計資料中存 在的缺陷實施有效管理。統計數據可以前一年度、半年、季度或月度統計結果分析，也 可以實時統計結果分析。如平均住院日過高、住院日數超30日等。在三甲迎檢支撐材料中，各條款支撐材料一覽表要寫清支撐材料名稱，支撐 材料詳情中標明材料位置、標明出處，以備迎檢時準確提取。特別是針對標準細那么中有 類似“持續改進有成效”要求的條款，要提供評審周期內年度、半年、季度或月度統計 資料佐證。5W管理不但要落實在三甲支撐材料的準備中，更重要的是落實 在日常管理中。形成規范管理的長效機制。3）C、B條款有很大提升空間。D升C:重點是落實“2W、管理的任務

18、是什么？ ”中的制度職責 建立、“3W、管理的標準是什么？ ”中的責任目標、考評細那么建立 和“4W、管理的過程是什么？ ”中的工作記錄。C升B:重點是落實“4W、管理的過程是什么？ ”中的工作記錄 和PDCA資料。B升A:重點是落實“5W、管理的效果是什么？ ”中的統計數據。 能表達持續改進、策略有效。2、各部門、科室間缺乏有效溝通，不能做到互相協作。各部門、各科室在三甲創立工作中還存在推諉現象，認為某項條 款不是自己本部門管理范圍。三甲創立是一個多部門協作的工作，任 何一個條款都無法單獨的歸口于某個部門，所以各科室、各條款負責 人要切實擔起責任，遇到問題要與相關科室或負責人溝通協商，或向

19、主管領導反映，共同解決。3、各部門、科室存在軟硬件缺少問題。整改措施：1、各條款負責人按照細那么具體要求逐條落實，逐項分析，查找 存在問題，制定整改方案，落實改進措施，提升條款達標等級。2、各職能科室要深入到臨床一線科室，加強督導檢查，幫助查 找問題、解決問題，切實提高各科室診療水平和醫療服務能力。3、各專業工作組分管院領導及組長要提高三甲創立參與度，遇 到問題及時組織討論，及時解決，加強組內各科室溝通和配合。五、第2階段第1工作月工作解讀：創立“三級甲等醫院”實施方案（摘要）第2階段工作重點：（二）自查準備階段（時長：4個月，三甲創立啟動第五個工作月至第八個工作月 月底止。）自查準備階段創立

20、目標：做到考評細化、細那么量化。落實科學化、規范化、精細化、 個體化管理要求，到達持續改進、加強內涵建設的最終目標。確保創立走向正規，到達 三級乙等以上醫院評審標準。該階段是創立工作的重點階段，是全面提高、彌補差距的重要階段。1、再次召開全院發動大會，提高認識，領會創“三甲”的重要性，增強信心。院 領導與各科室簽訂“創三甲目標管理責任書”，布置本階段的工作安排和工作要求，調 動全院每一個職工的積極性，步調一致，齊心合力，扎實做好創立工作。2、三甲辦和各專業組及職能科室工作人員，要嚴格按照標準細那么各項要 求，加大督導檢查的管理力度，做到每周有工作重點，每月有督導檢查、評價分析。3、各科室要認真

21、實施創立工作計劃，對照標準細那么，逐條落實，逐項分 析，查找存在問題，對差距較大的工程，要有相應的達標措施。需要醫院統一解決的問 題或工程，要列出問題或工程名稱及解決的意見建議（書面形式），由分管職能部門（專 業組）匯總報三甲辦，經創“三甲”領導小組研究解決。4、“三甲辦及各職能部門、各科室應按細那么要求，進一步規范建立和完善各 類迎檢資料，并有詳實的原始材料作支撐，做好創立匯報材料的準備。該階段是創立工作的重點階段，是全面提高、彌補差距的重要階 段。要求各部門完本錢部門管理范圍內再發動。精神傳到達、要求傳 到達、任務傳到達。重溫誓言，再讀責任，完成三甲創立工作任務。第2自評材料核對修正各專業

22、組第2階段第1個工作月內8月31日前階段2.1.2 5W管理實施方案下發、落實、督導各專業組第2階段第1個工作月內8月31日前“自2.1. 3 5S管理實施方案下發、落實、督導各專業組第2階段第1個工作月內8月31日前查準各條款內容第2次梳理各條款負責人第2階段第1個工作月內8月31日前7任務解讀：備階 段” 第1 工作月 本期 工作 任務2.1. 5應知應會匯總審核簽字印發三甲辦各專業組第2階段第1個工作月內8月31日前責任目標考評細那么匯總審核簽字印發三甲辦各專業組第2階段第1個工作月內8月31日前法律法規補充材料匯總印發三甲辦各專業組第2階段第1個工作月內8月31日前各部門管理手冊審核簽

23、字印發三甲辦各專業組第2階段第1個工作月內8月31日前2.1. 9 5W管理考評報告各專業組第2階段第2個工作月內9月30日前2.1. 10 5S管理考評報告各專業組第2階段第2個工作月內9月30日前2.1.11各專業組提交第2階段第1工作月工作總結各專業組第2階段第1個工作月內8月31日前2.1.12完成三甲辦第2階段第1工作月工作總結三甲辦第2階段第1個工作月內8月31日前2.1.13完成三甲辦第2階段第2工作月工作部署三甲辦第2階段第1個工作月內8月31日前2. 1. 14根據工作需要進行三甲迎檢材料準備再培訓三甲辦第2階段第1個工作月內8月31日前2. 1.15發文關于開展醫院文件學習與考核工作的通知三甲辦第2階段第1個工作月內8月31日前自評材料核對修正：任務部門：各專業組。本項任務在本報告中四、存在的問題：1、局部條款目前還未能達標。中已經詳細解讀，不再贅述。要求各專業組切實落實督導任務。本階段第2工作月完成第2次 自評。本階段