1、心力衰竭的規范化治療1目的要求掌握本病的概述、病因、臨床類型、心功能分級；掌握慢性心力衰竭的臨床表現、輔助檢查、診斷、治療原則；掌握急性肺水腫的臨床表現和治療；2 概 述 心力衰竭(HF)是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現。分類：按發生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性3急性心力衰竭（AHF）定義：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上以急性左心衰竭常見。病因： 急性心肌收縮

2、力：急性心肌梗死、嚴重心肌炎 急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高；急性肺栓塞；原有心臟病基礎上出現快速性心律失常或嚴重緩慢性心律失常；感染；過度勞累；水、電解質紊亂；嚴重貧血；甲亢等。 4慢性心力衰竭（CHF）是一種臨床綜合征，各種心臟病的共同歸宿CHF是老年人最主要的心血管住院原因盡管藥物治療取得顯著進展，25%的心衰患者在診斷后2.5年內死亡，其中50%為猝死存活率非常低（1%），6年病死率男82%，女65%，已成為嚴重的公眾健康問題5病理生理一、 神經體液的激活（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經興奮性增強（SNS)（2）

3、腎素血管緊張素-醛固酮系統（RAS）激活 可引起心室重構（原發性心肌損害和心臟負荷過重使心臟功能受損，導致心室肥厚或心室擴大等代償性變化，即心室重構）6 二、心力衰竭時各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP） 評定心衰進程和判斷預后的指標 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3. 內皮素（endothelin） 三、心肌損害和心肌重構（remodeling）7 心功能分級及客觀評價 分級功能狀態客觀評價I體力活動不受限制。一

4、般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素, 但沒有器質性心臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動輕度受限。休息無癥狀,一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質性心臟病，但沒 有心力衰竭的癥狀 III體力活動明顯受限。休息無癥狀,輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭 86min步行試驗-心功能不全評估要求病人在走廊里盡可能快地行走，測定6分鐘內的步行距離。嚴重心衰：步行距離400pg/L NT-proBNP2000pg/L 不支持心衰 BNP100pg

5、/L NT-proBNP400pg/L 預后判斷 BNP上升嚴重 心血管事件和死亡上升 BNP下降 預后改善18BNP與心衰對于心衰的診斷價值已經寫入了心衰的指南外源性腦鈉肽，比如心活素，萘西利肽等在臨床中的應用更加廣泛19診斷與鑒別診斷 左心衰與支氣管哮喘鑒別 左 心 衰 支氣管哮喘病史 心臟病史 哮喘病史癥狀 咳粉紅色泡沫痰 呼氣性呼吸困難為主體征 雙肺底濕啰音 雙肺干啰音 肺氣腫 心臟雜音 S3 無心臟雜音 S3 奔馬律X線 心臟大、肺瘀血 慢支肺氣腫、肺心病治療 強心 利尿 擴管 支氣管擴張劑有效20診斷與鑒別診斷 右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水相鑒別 肝源

6、性 腹水為主 腎 性 晨起顏面水腫為主 心源性 午后重力性雙下肢腫 心包性 頸靜脈充盈，靜脈壓升高，腹水為主 營養性 全身水腫21 慢性心力衰竭治療目標改善癥狀，提高生活質量防止和延緩心室重塑的發展降低心衰的住院率和死亡率22 慢性心力衰竭治療原則病因治療，去除心衰的基本病因和誘因調整代償機制，防止和延緩心室重構緩解癥狀，改善患者心功能狀態23 慢性心衰的治療病因治療高血壓的控制甲狀腺功能糾正冠心病缺血改善瓣膜的置換或成形感染心律失常一般治療休息限鹽限水:利尿時限鹽不必太嚴，液體量600ml 無給氧指征的心衰患者，給氧可導致血流動力學惡化24 慢性心衰的治療藥物治療 1.改善血流動力學的治療利

7、尿劑洋地黃正性肌力藥物血管擴張劑 25 慢性心衰的治療藥物治療 2.延緩心室重構的治療血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 3.抗凝和抗血小板治療26利尿劑臨床應用特點:改善癥狀最快效果:減輕淤血，水腫和心臟前負荷起始和維持：小劑量開始，如呋塞米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg，逐漸增量直至尿量增加，一旦病情控制(如肺部啰音消失，水腫消退，體重穩定)，以最小有效劑量長期維持.維持期間，據液體潴留情況隨時調整劑量.27利尿劑應用要點每日體重的變化是最可靠的監測利尿劑的效果和調整利尿劑劑量的指標嚴密觀察不良反應：電解質丟失（低鉀、低鎂、低鈉血

8、癥） 低血壓和氮質血癥利尿劑應與ACEI和受體阻滯劑聯合應用，不能作為單一治療。腎功能不全時使用袢利尿劑28利尿劑抵抗 原因腸道水腫，口服吸收延遲腎血流減低，藥物轉運受損遠曲小管上皮細胞代償性增生，鈉重吸收增加 對策靜脈應用和小劑量多巴胺合用兩類利尿劑合用29制劑適應證給藥途徑作用開始時間峰效 時間 半衰期用 法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d 腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg 腎毒毛旋 K花子甙急性肺水腫靜脈5-10 min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-

9、0.75mg 腎洋地黃的應用應用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用30毒性反應 消化系統癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現的心律失常：頻發室早二聯律、非陣發性交界性心動過速，心律由不規則變規則 神經系統表現：黃視、綠視等毒性反應的處理 早期診斷及時停藥是治療的關鍵洋地黃類藥物毒性反應及處理31洋地黃在心衰治療中的應用要點地高辛應用的目的在于改善收縮性心衰患者的臨床狀況,應與利尿劑,ACEI或受體阻滯劑聯合應用地高辛可用于伴有快心室率的房顫患者地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用,不主張早期應用,不推薦應用于NYHA心功

10、能級患者地高辛常用劑量0.25mg/d,70歲以上及腎功能減退者宜用0.125mg/d或隔日一次使用前注意心率不低于60次/min32 正性肌力藥物 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農：磷酸二酯酶抑制劑，短期應用于頑固性心功能不全，主要副反應出現嚴重心律失常 應用注意事項：頑固性心衰,短期應用療程3-5天，易并發低鈉血癥 臨床試驗證明正性肌力藥物長期應用增加心衰死亡率33正性肌力藥物34米力農為磷酸二酯酶抑制劑,兼有正性肌力和血管擴張作用.正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶,使心肌細胞內環磷酸腺苷濃度增高,細胞內鈣增加,從而增

11、強心肌收縮力,血管擴張作用主要是直接作用于小動脈或小靜脈降低心臟前后負荷,改善左室功能.適用于對洋地黃.利尿劑.血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的頑固性心衰.不良反應:低血壓,心動過速注意控制滴速:每分鐘0.25-1.0ug/kg,最好是輸液泵控制滴速.正性肌力藥物35血管擴張劑機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型： 擴張靜脈：硝酸酯類 擴張動脈：ACEI、鈣通道阻滯劑 擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證： 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑36血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)心衰治療的基石，全部收縮性心

12、力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，都應該使用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受特點: 降低心衰患者死亡率，是治療心衰的首選藥物。 越嚴重的心衰患者受益越大。 明顯降低死亡率，改善預后。機理：抑制RAS；擴張小動脈和小靜脈；逆轉心室重構。37ACEI臨床應用要點：無液體潴留時作為初始治療，有液體潴留，在使用利尿 劑的基礎上選用。 應從小劑量開始，每隔3-7天劑量加倍,逐漸增加到最大 耐受量（依那普利20mg/d,卡托普利150mg/d,貝那普利 10mg/d），并長期堅持服用。 監測血壓、血鉀和腎功能，肌酐增高30%50%為異常反 應，ACEI應減量或停用。禁用：使用ACEI后出現致命性不良反應的

13、患者,如血管性水腫、 無尿性腎功能衰竭、妊娠和哺乳期等。慎用：收縮壓265.2umol/L、雙側 腎動脈狹窄、血鉀增高5.5mmol/L。38受體阻滯劑的臨床應用 所有NYHA心功能、級患者病情穩定,LVEF40%者均 必須應用，除非有禁忌癥或不能耐受 NYHA心功能級者,如病情穩定無液體潴留，且不需靜脈用藥者，可在嚴密監護下應用 應告知患者: 癥狀改善通常在治療23個月后出現 即使癥狀未改善,仍能減少疾病進展的危險 雖具有負性肌力作用，但薈萃分析顯示長期治療能降低死亡率和心衰住院率39受體阻滯劑的臨床應用 應用要點起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量極少劑量開始

14、(美托洛爾6.25mg bid、卡維地洛 3.125mg bid），逐漸遞增，直至達最大耐受量或目標劑量（美托洛爾100mg bid、卡維地洛 25mg bid）每2-4周劑量倍增一次達最大耐受量或目標劑量后長期維持清晨靜息心率不宜低于55次/min病情發生變化時需停藥時，需逐漸減量，避免突然撤藥,否則將增加死亡率 40受體阻滯劑的臨床應用 禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩(心率60次/分)II度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)41醛固酮受體拮抗劑 機制：抑制心室重構，改善慢性心衰的遠期預后，降低死亡率 臨床應用要點： LVEF降低，中、重度心力衰竭患者；心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰

15、竭的患者 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 若出現男性乳房增生、乳腺疾病或女性月經紊亂等應停用螺內酯或換用依普利酮 密切監測血鉀和腎功能 禁忌癥：高鉀血癥，腎功能異常 常用藥：螺內酯 起始劑量一般為10mg/日，目標劑量20mg/d42血管緊張素受體阻滯劑（ARB）機制： 阻斷血管緊張素AT1受體，作用機制類似于ACEI注意事項： 在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，對于不能耐受ACEI的心力衰竭患者可作為ACEI的替代治療 不宜對RAS系統采用三重阻滯，不主張ACEI與ARB和醛固酮受體拮抗劑三藥聯用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN常用藥物：厄貝沙坦75mg/d，目標劑量300mg/d43抗凝和

16、抗血小板治療 心衰患者的抗凝治療心衰合并持續性或陣發性房顫心衰，既往栓塞史 體循環或肺循環，卒中，一過性腦缺血 無華法林禁忌癥 推薦應用華法林，注意監測凝血功能，INR 控制在2-3之間缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考慮慢性抗凝擴張性心肌病，LVEF35%, 權衡危險及獲益，個體化處理，可以抗凝 44抗凝和抗血小板治療 心衰患者的抗血小板治療缺血性心肌病引起的心衰，推薦抗栓治療阿司匹林75-100mg/天非缺血性心肌病引起的心衰，無動脈粥樣硬化時，不推薦常規使用阿司匹林 45心衰伴隨疾病的治療心衰伴高血壓：可選擇氨氯地平和非洛地平緩釋片，其余情況不建議使用。心衰伴有糖尿病和血脂異常：受體阻滯

17、劑可以使用，盡管認為它對糖脂代謝有一定影響心衰伴有心絞痛：選擇硝酸鹽類；加用改善心肌能量代謝藥物如曲美他嗪心衰伴有心律失常：無癥狀的室性心律失常不主張抗心律失常治療；反復發作致命性室性心律失常可用胺碘酮心衰伴有腎功能不全：應慎用ACEI，血肌酐442umol/L時應行血液透析 46 急性心力衰竭47臨床表現癥狀：突發嚴重呼吸困難，呼吸急促，30-40次/分，強迫端坐位、頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。面色灰白、發紺、煩躁大汗，同時重者腦缺氧而神志模糊。 體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。 急性右心衰主要表現為低心血量

18、綜合征，右心循環負荷增加，頸靜脈怒張、肝大、低血壓。48 輔助檢查心電圖 有無急性心肌缺血、心梗和心律失常胸片 可見肺門血管模糊影、蝶形肺門、重者彌漫性肺 內大片陰影等肺淤血征超聲心動圖 評價心臟結構和功能腦鈉肽 有助于急性心衰快速診斷和鑒別心肌標志物 有助于診斷急性冠脈綜合征其 他 血氣分析、血常規、腎功電解質、高敏CRP 49 本病屬急危重癥，需緊急搶救高流量吸氧：50%-70%酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮靜：嗎啡3-5mg靜脈注射或5-10mg皮下注射快速利尿：速尿20-40mg靜脈注射 血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油；血壓低者可與多巴胺或多巴酚丁胺合用強心甙：如1-2周內未用

19、過洋地黃者，可靜注西地0.4mg， 2小時后可再給0.2-0.4mg，急性心梗禁用茶堿類、皮質激素：解除支氣管痙攣機械通氣：氣管插管 急性心衰的治療50病案一 患者梁某,女,60歲,主因“間斷心悸胸悶9月,加重伴氣短喘息5天”入院。 患者既往有類風濕性關節炎病史10年，間斷在我院門診口服中藥治療；否認慢支、冠心病、高血壓、腎病病史。 入院癥見:心悸胸悶,氣短喘息，動則尤甚，咳嗽咳痰，畏寒肢冷，面浮肢腫，汗出乏力，納眠欠佳，小便少，大便干。 查體:體溫:36.5、脈搏:114次/分、呼吸:26次/分、血壓:107/77mmHg神志清楚,精神較差，面色無華，舌質暗淡，苔薄白，脈細弱而數。面部輕度浮

20、腫.雙肺中上野叩診清音，下肺叩診濁音，中上肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱,可聞及少量哮鳴音，未聞及濕性啰音，心前區無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第六肋間外側2cm處,心界叩診向兩側擴大，心音低鈍，律齊,各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。51 輔助檢查: 1.心臟彩超示：全心增大，左室收縮功能減低、左右室舒張功能減低，肺動脈高壓(輕-中度),二尖瓣返流、三尖瓣返流、主動脈瓣返流、肺動脈瓣返流(少量)。 2.心電圖示:竇性心動過速,心電軸左偏，不正常心電圖左心房擴大；左心室肥厚勞損。 3.胸片示：兩肺間質性改變,右肺門纖維化病變,心影增大，雙側胸腔積液。 4.實驗室檢查:

21、血常規:WBC:8.7109/L,N:80.4%, L:12.5%,PLT:502109/L。生化全項示:ALB:31.4g/L。CRP:8.2mg/L。血凝未見異常。52入院診斷： 中醫診斷: 心 悸 心陽不振 西醫診斷：1.擴張型心肌病 慢性充血性心力衰竭 心功能級 2.雙側胸腔積液 3.類風濕性關節炎 53 治療方案中醫治療 中藥湯劑：破格救心湯加減 中成藥：益氣溫陽中成藥、活血化瘀中成藥西醫治療 利尿劑 ACEI 受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 洋地黃54 長期醫囑 中醫內科護理常規 一級護理 清淡飲食 予以溫補心陽，化飲利水中藥口服 間斷低流量氧氣吸入 監測血壓、脈搏 bid 記24小

22、時出入量 55 1.0.9%氯化鈉注射液150ml 參附注射液 50ml ivgtt qd 2.0.9%氯化鈉注射液150ml 注射用血塞通 400mg ivgtt qd 呋塞米注射液 20mg 加管 qd 螺內酯 20mg po qd 卡托普利 6.25mg po tid 倍他樂克 6.25mg po bid 地高辛 0.125mg po qm 注意血壓、心率變化，必要時減量56病案二 患者陳某，男，68歲，因“心悸胸悶伴勞力性氣促4月,加重1周”入院。 現病史：患者于4月前無誘因出現心悸胸悶、夜間憋氣，并覺活動耐力下降，行走200米即覺氣促,于2015年4月23日在蘭大二院行冠狀動脈造影，

23、見三支病變均較嚴重,多次嘗試導絲無法通過狹窄段，未行支架置入。入院癥見:心悸不安，胸悶氣短，勞力性氣促，夜間憋氣，倦怠乏力，頭暈汗出四肢不溫，食納及睡眠差，二便尚調。 既往史：既往體質一般。有高血壓病史30年，最高達160/110mmHg，現口服“厄貝沙坦”治療，血壓控制尚可。7年前因急性前壁心肌梗塞就診于酒泉市人民醫院，行冠狀內支架植入術。 查體：體溫:36.6、脈搏:74次/分、呼吸:21次/分、血壓:124/85mmHg神志清，精神欠佳，面色晄白，舌質青紫，苔薄白，脈沉細弱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間處，心界向左擴大，心音低鈍，律不齊，可聞及早搏，各瓣

24、膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，雙下肢輕度水腫。 57 輔助檢查： 1.心電圖示：竇性心律，心電軸無偏移，不正常心電圖陳舊性前壁心肌梗塞。 2.心臟彩超示(2015.4.22,蘭大二院)：缺血性心肌病；節段性室壁運動異常；左室增大；左室假腱索；左心整體功能減低；二三尖瓣少量返流，主動脈瓣少量返流。 3.Holter示(2015.4.26，蘭大二院)：竇性心律，總心搏96927個，平均心率69bpm，室性早搏總數17357個，成對室早239對，短陣室速1陣次。ST-T持續性改變。 58 入院診斷： 中醫診斷： 心 悸 心陽不振 西醫診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

25、 缺血性心肌病 陳舊性前壁心肌梗死 PCI術后 2.慢性充血性心力衰竭 心功能級 3.高血壓病3級極高危組 59 治療方案中醫治療 中藥湯劑：破格救心湯加減 中成藥：益氣溫陽中成藥西醫治療 利尿劑 ACEI或ARB 受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 改善心肌能量代謝 調脂穩斑 抗血小板60 長期醫囑 中醫內科護理常規 一級護理 低鹽低脂飲食 予以溫補心陽，益氣扶正中藥口服 間斷中流量氧氣吸入 監測血壓、脈搏 bid 61 1.0.9%氯化鈉注射液 150ml 參附注射液 50ml ivgtt qd 2.0.9%氯化鈉注射液 150ml 門冬氨酸鉀鎂 10ml ivgtt qd 呋塞米 20mg p

26、o qd 螺內酯 20mg po qd 厄貝沙坦 150mg po qd 倍他樂克 47.5mg po qd 瑞舒伐他汀鈣片 5mg po qn 拜阿司匹林 100mg po qn 硫酸氫氯吡咯雷片 75mg po qd 鹽酸曲美他嗪片 20mg po bid62 治療亮點： 該患者中藥湯劑以“破格救心湯”為主方加減，附子用量逐漸增加,從30g、45g、60g、90g、120g、150g、直至180g,出院時患者諸證減輕，療效滿意。 炙附子 30g 干 姜 30g 炙甘草 60g 紅人參 45g 茯 苓 45g 炒澤瀉 30g 沉 香 10g 檀 香 10g 降 香 10g 丹 參 60g 炒

27、桃仁 30g 赤 芍 30g 石菖蒲 15g 懷牛膝 30g 生龍骨 30g 磁 石 30g 生牡蠣 30g 山茱萸 90g 細 辛 10g 麝香沖服0.3g63病案三 患者陳某，男，70歲，因“間斷咳喘5年，加重伴心悸水腫1周”入院。 現病史：患者于5年前因受涼感冒后出現咳嗽咳痰之癥，每遇季節變換及受涼感冒則易發, 近3年來出現勞力性呼吸困難，行走約100米即覺氣促，曾反復在我院住院治療，院外規律口服“呋塞米”、“螺內酯”、“倍他樂克”等藥物，并間斷吸入“舒利迭”，病情尚平穩。1周前因受涼后上述癥狀復發加重,伴心悸胸悶，乏力多汗，水腫。自服藥物治療后癥狀緩解不佳，遂來我院住院治療。入院癥見：

28、咳嗽聲低，痰白如沫，氣短喘息，張口抬肩，倚息不能平臥，心悸胸悶，汗出如水，口干不欲飲，面浮肢腫，食納及夜眠差，小便不利，大便干。 既往史：既往有肺結核病史44年，曾規律口服抗結核藥物治療；慢性乙型病毒性肝炎及前列腺增生病史2年,未系統治療。否認高血壓、糖尿病、腎病病史。64 查體:體溫:36.2、脈搏:127次/分、呼吸:28次/分、 血壓:197/150mmHg。神志清，精神差，端坐呼吸，面色晄白，顏面中度水腫，口唇色暗，舌質暗淡，苔白膩，脈細弱而數。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓對稱呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音弱，上肺可聞及散在哮鳴音，右肺底濕性啰音，雙肺底可聞及胸

29、膜摩擦音，心界叩不出，心率127次/分，心音低遠，律齊各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音；腹部平坦，右上腹壓痛弱陽性肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，雙下肢輕度水腫。 65 輔助檢查： 1.心電圖示：竇性心動過速，心電軸無偏移，不正常心電圖肺型P波；ST-T改變。 2.心臟彩超：右心增大，肺動脈高壓(中度)；三尖瓣返流(中度)、主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣返流(少量)；左室舒張順應性減退。胸片示：兩肺繼發性結核；肺氣腫，雙側胸膜粘連。 3.胸片示：兩肺繼發性結核；肺氣腫，雙側胸膜粘連。 4.腎功電解質：GLU:8.47mmol/L，CO2:33.3umol/L，P:1.44mmol/L。 66 入院診

30、斷： 中醫診斷： 肺脹 肺腎氣虛 西醫診斷：1.慢性肺源性心臟病 慢性充血性心力衰竭 心功能級 2.肺結核 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.前列腺增生67 治療方案中醫治療 中藥湯劑：破格救心湯加減 中成藥：回陽救逆中成藥西醫治療 利尿劑 支氣管擴張劑 抗炎 洋地黃 ACEI或ARB 醛固酮受體拮抗劑 受體阻滯劑68 長期醫囑 中醫內科護理常規 一級護理 低鹽低脂飲食 予以溫補心陽，益氣扶正中藥口服 病重 持續低流量面罩吸氧 多參心電監護 血氧飽和度監測 69 1.0.9%氯化鈉注射液 150ml 參附注射液 50ml ivgtt qd 2.5%葡萄糖注射液 100ml 多索茶堿 0.2 ivgt

31、t qd 3.0.9%氯化鈉注射液 100ml 頭孢噻肟鈉 3.0 ivgtt bid 呋塞米 20mg 加管 qd 西地蘭 0.4mg 加管 st 螺內酯 20mg po qd 厄貝沙坦 150mg po qd 倍他樂克 12.5mg po bid 倍他樂克在心功能級的心衰患者中應用要慎重70病案四 患者吳某，女，75歲，因“漸進性氣短喘息5天，加重伴呼吸困難3小時”入院。 現病史：患者于5天前因感冒出現咳嗽之癥，初起較輕，后病情呈漸進性加重，咳嗽較劇，咳少量白痰，伴氣短喘息，尤以活動后為著，并覺胸脅脹滿，不思飲食，小便量少，一直未予診治。于3小時前患者病情突然加重,氣短喘息不能平臥，自覺呼

32、吸困難，以呼氣時為著，急來就診。入院癥見：咳嗽，咳少量白痰，痰中帶有少量血絲，呼吸困難，張口抬肩，喘逆劇甚，不能平臥，動則加劇，胸悶心悸，大汗淋漓，口干不欲飲，畏寒乏力，脘悶納差，睡眠差，小便短少，大便干結。 既往史：既往有高血壓病史5年，最高達180/100mmHg，自服藥物治療(具體用藥不詳)，血壓控制欠佳。2013年6月因“急性廣泛前壁心肌梗塞”在酒泉市第一人民醫院住院治療，病情好轉出院。對氨茶堿過敏。 71 查體:體溫:36.0、脈搏:114次/分、呼吸:36次/分、血壓:160/100mmHg。神志清，精神差，強迫端坐位，面色晦暗，表情痛苦，舌質紫暗,苔白膩,脈細弱而數。口唇紫紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺叩診清音，聽診呼吸音弱，可聞及廣泛哮鳴音，兩肺中下野濕性啰音,心界向左擴大，心音低遠，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。 72 輔助檢查： 1.心電圖：竇性心動過速：12