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文檔簡介
1、主要內容營養支持概述腸內營養支持治療 Part 1 營養支持概述調研方法 二十世紀醫學的重要成就營養支持抗生素輸血技術重癥監護與支持麻醉技術免疫調控體外循環(From sabiston textbook of sugery) 臨床營養支持與代謝研究在近30年來有很大的發展,被譽為二十世紀最后1/4世紀醫學上的一大進展。營養支持(nutrition support)是在不能正常進食的情況下,通過消化道或靜脈將特殊制備的營養物質送入患者體內的營養治療方法。作用:提高免疫力、糾正異常代謝、縮短病程、促進康復。當今營養支持的功能 補充性營養支持(即針對原有營養不良或丟失量過大的患者) 維護性營養支持(
2、針對病情危重、消耗大,或不能進食時間較長如5d的患者) 治療性營養支持(主要是指藥理性營養素在疾病的治療中發揮的重要作用) 營養支持的目的 提供營養使細胞獲得所需的營養底物而進行正常或近似正常的代謝,以維持 其基本功能。才能保護或改善器官、組織的功能和結構,才能改善包括免疫功能在內的各種生理功能,以達到有利于病人康復的目的。營養底物 細胞代謝 細胞凋亡多器官功能不全營養底物 導致代謝紊亂何時給予營養支持 從維護細胞代謝的角度來看,營養支持應是越早越好。然而在病人傷后尚未得到復蘇,有效循環量尚未建立,水、電解質與酸堿平衡尚未得到糾正之前,給予營養支持尤其是高能量、高氮的腸外營養將加重代謝紊亂。在
3、病人得到初步處理后,應即考慮給予適當的營養支持,以防止傷后早期因缺乏營養底物而加重因創傷導致的細胞代謝障礙。一般在傷后2448小時開始給予適當的營養支持。早期營養支持是試圖減輕營養底物的不足,防止細胞代謝紊亂與器官功能不全;創傷后期營養支持能參與機體功能的調節,組織的修復。營養支持的兩種形式 病人營養按營養物質的供給途徑分為腸內營養(EN)和腸外營養(PN)兩大類 腸內營養分為經口營養和經管營養 腸外營養分為中心靜脈營養(適宜于需長期PN支持者)和周圍靜脈營養(適宜于用量小、PN支持不超過2周者)營養狀況評估工具歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)推出了NRS 2002(營養評估工具),即營養風
4、險篩查(Nutritional Risk Screening)。核心指標來源:128個關于營養支持與臨床結局的隨機對照試驗(RCT),對共計8944例接受營養支持的患者進行評估的結果。營養風險篩查采用體重指數(body mass index BMI)為指標(體重/身高2) 。結論:NRS評分3分 營養支持有效(能夠改善臨床結局)NRS評分3分 營養支持無效重點:患者住院期間應每周篩查一次。營養風險篩查的評價內容營養不良狀況疾病嚴重程度(營養需求增加程度)0分營養狀況正常0分營養需求正常1分輕度3個月內體重丟失5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分輕度或無并發癥手術、慢性疾病急性加重、慢性疾
5、病發生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者2分中度2個月內體重丟失5%或BMI18.5-20.5+ 一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-60%2分比較大的胸腹手術、多器官衰竭、多處骨折/燒傷中風、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內體重丟失5%或BMI18.5+ 一般狀況差或前一周飲食正常需求的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人(APACHE10)年齡70歲加1分 總分:疾病嚴重程度評分+營養狀態受損評分年齡評分總分3分,需要營養支持(制定營養支持方案)營養風險篩查2002年以后發表的多中心臨床研究(有212個中心參加)表明,NRS 2002在預測營養不良風險和營養治療的有效性
6、方面具有其他工具所不可比擬的優勢。對不能確切測定身高和體重的小部分患者,如嚴重水腫等,無法得到可靠的BMI值, ESPEN也考慮應用白蛋白水平(30g/l,無嚴重肝腎功能障礙)來評估這部分患者是否具有營養不良風險。存在營養風險可提供營養支持不存在營養風險無需提供營養支持兩個方面外科/危重癥患者營養不良影響的后果瘦體組織的丟失傷口愈合不好 吻合口裂開肌無力 通氣問題、肺炎免疫功能障礙器官功能受損病發癥和死亡率增加危重癥患者營養支持1、危重病患者,營養支持只有在生命體征穩定(血流動力學、呼吸功能穩定-包括藥物、呼吸機等治療措施控制下)的情況下才能進行。(A)2、危重病患者APACHE II(急性生
7、理學和慢性健康評估)10存在重度營養不良風險,需要營養支持。(A)3、早期營養支持有助于改善危重病患者的結局。(A);危重病患者在入ICU后2472小時開始。(C)4、只要胃腸道解剖與功能允許,應首選EN。(A)中華醫學會腸外腸內營養分會 腸內腸外營養臨床指南2010 危重癥患者營養支持5、經胃腸道不能到達營養需要量的危重病患者,應考慮PN支持,或腸內外營養聯合應用。(A)6、存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者,可嘗試應用輔助胃動力藥物(胃復安等)改善胃腸道動力。(C)7、危重病患者急性應激期營養支持原則(20kcal/kgd25 kcal/kgd);在應激與代謝狀態穩定后,能量供給量需要適當增
8、加(25kcal/kgd30 kcal/kgd)。(D)顱腦疾病患者營養支持腦卒中急性期合并吞咽困難的患者,推薦7d內開始腸內營養,推薦經鼻胃管(NGT)途徑喂養。外傷性腦損傷患者推薦早期腸外營養支持。癡呆早期患者推薦加強經口營養支持,晚期患者推薦管飼喂養。任何原因引起的神經性吞咽困難,短期吞咽困難推薦NGT喂養,長期(超過1個月)吞咽困難推薦經皮內鏡胃造口(PEG)喂養。任何原因引起的昏迷患者,短期(1個月內)昏迷推薦NGT喂養,長期昏迷(如持續性植物狀態)推薦PEG喂養。對于危重顱腦疾病患者,營養支持只有在生命體征穩定的情況下才能進行。李寧,于健春.臨床腸內營養支持治療.早期應用EN的目的
9、不在于單純進行營養,主要是改善腸道功能,保持腸粘膜屏障,防止腸衰竭而啟動的多器官功能衰竭(MOF)。早期PN的目的是為機體提供必需的營養底物,增加機體的能量儲備,減少瘦體體重的丟失。營養支持現狀已開展營養風險評估的醫院比較少。臨床醫生僅憑主觀判斷評判患者的營養狀況。腸外營養過度使用。腸內營養僅有兩成。臨床營養支持起源于普外科;其他學科對營養代謝的認識還顯得不足。同一個單位內,不同學科、不同層次的醫護人員對營養支持的認識程度也會有很大差別。大醫院容易積累治療多類病人的經驗。少數臨床醫生對營養液中各組分適宜配比的認識模糊,值得重視(比如:非蛋白熱卡過高、氮量不夠以及糖/脂比不適宜等)。Part 2
10、 腸內營養支持治療膳食原則和要求能量充足,平衡為佳;碳水化合物占總能量的50%-60%;脂肪約占總能量的20%-30%;蛋白質占總能量的15%-20%;無機鹽、維生素充足。腸內營養的概念 腸內營養(enteral nutrition,EN)是通過口服或管飼方式將特殊制備的營養物質送入患者胃腸道,以提供機體營養的支持方法。腸內營養簡便、安全、有效、經濟。腸內營養的發展早在300多年前有人對不能進食的病人進行直腸滴注。滴注牛奶、肉湯、少量酒、麥粉液等。1790年John-Hunter用人工配制的營養液滴入胃內治愈1例吞咽肌麻痹的病人,由于其療效確切,使管喂受到重視。1901年Einhorn設計了幾
11、種新型的喂養管,使其可通過十二指腸,從而開始了十二指腸內營養療法。1918年Andresen在行胃大部切除時,將鼻胃管通過胃腸吻合口置入遠端空腸,術后,由此管道直接滴入營養液行腸內營養支持,提高了手術治愈率,減少了并發癥。第二次世界大戰期間,Panikow開始嘗試術中穿刺和空腸造口,術后行腸內營養支持。1957年Greenstein等開始為宇航員研制化學成分明確膳或稱要素膳。1959年Barron改變鼻飼方法,用電動輸液泵連續輸入。1980年以后Willmore等人研究發現腸外營養支持使腸粘膜屏障發生異常,易發生腸源性感染。于是腸內營養進一步引起廣泛的關注,營養制劑不斷增新。腸內營養應用的原則
12、只要腸道功能允許,就應首選腸內營養。決定腸內營養何時啟動,選擇何種途徑,以及最初選用何種制劑,是腸內營養選擇的關鍵。腸內營養的適應癥無法經口進食、經口攝食不足或禁忌無法經口進食:因口、咽、食道炎癥,腫瘤,手術,或燒傷等致咀嚼吞咽困難。經口攝食不足或相對不足:疾病導致營養代謝量增加,如大面積燒傷、嚴重創傷、膿毒血癥。經口攝食禁忌:腦血管意外和腦外傷致中樞神經系統紊亂,知覺喪失及吞咽反射喪失等。胃腸道疾病腸瘺、短腸綜合征、胰腺疾病、結腸手術與術前腸道準備等。胃腸道外疾病腫瘤放療、化療輔助;術前、術后營養支持;心血管疾病;肝、腎功能衰竭;先天性氨基酸代謝缺陷病。腸內營養的禁忌癥禁忌或慎用小腸廣泛切除
13、后應采用腸外營養46周,再逐步進行經腸營養。空腸瘺,無論瘺上端或下端應慎用。嚴重應激狀態、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、應激性潰瘍、頑固性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期。嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人。急性胰腺炎發作期。急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人。年齡小于3個月的嬰兒。腸內營養途經經口管喂置管方式鼻胃管鼻腸管(鼻十二指腸置管,鼻空腸置管)胃造口空腸造口管喂的方式一次性大量推注間歇性重力輸注連續性輸注用法與用量 先用3741 的溫開水加入營養制劑中,攪拌均勻,再加60 80 的開水至需要量。 用量可根據年齡、體重、病情作適量增減。一般初期量為一天的1/81/4,按規定濃度的
14、1/41/2開始投與。根據病情逐漸增加濃度與投入量,使410日達到標準量。氨基酸單體制劑和短肽制劑的用法口服: 因口味欠佳,患者不耐受,故宜添加適量調味劑,如桔子汁、菜水、肉湯或米湯等均可。開始濃度不宜過高,液體總量也不宜過大。通常用10濃度50ml,每小時1次,以后逐漸遞增至100ml/h,再增加至15、20濃度100ml/h,配制時濃度提高一倍,即10的濃度可調配為20濃度,再服用時再加等量熱開水或桔子汁等,使其溫度在37左右,作飲料服用,如果一次用量過多或濃度過高,可引起腹瀉。鼻飼管胃內滴注 用要素飲食需結合不同疾病及耐受情況來調整濃度與劑量,通常大手術后,無胃腸功能紊亂者,開始使用5濃
15、度500ml,逐漸增加到2000ml,然后再調整其濃度。若無腹瀉等胃腸道反應時,每間隔12天調整一次。若有手術、腹瀉等情況,可間隔34天調整一次。宜先調整液體量,后再調整濃度效果為好。造口管滴注 開始時先滴注5葡萄糖水,觀察是否能順利通過,然后由空腸滴注5要素飲食500ml,滴注速率要緩慢,40ml/h。通常要710天才能適應,空腸滴入最高濃度為20,過冷或過快,均可導致腹瀉,發生高滲性脫水。濃度、劑量、溫度、速度應結合飲食滲透壓。若消化功能較好、全喉切除術后、一般術后營養不良,開始可用10濃度1000ml,然后遞增至2000ml,再提高濃度至15、20。只要患者能耐受,宜每隔23天調整一次。
16、腸內營養并發癥潰瘍 由于鼻胃管質地粗糙。誤吸和吸入肺炎 一次灌注量小于350ml,連續緩慢滴注法,宜抬高頭部。胃潴留 因滴速快、濃度高、用量大、溫度低,昏迷病人尤因注意。腹脹 因膳食濃度、脂肪含量或產氣的食物多引起。減慢或停止滴注,降低濃度,對冷液加溫,逐漸增量。腹瀉 高滲性膳食,營養液溫度過低引起。脫水 碳水化合物比例高,引起高滲性脫水、酮癥昏迷、滲透性利尿。高滲綜合癥 糖尿病及慢性胰功能不全者。皮疹電解質紊亂注意事項掌握適應癥 并非所有營養不良、消化吸收功能差的危重病員均可用。適量供給 鼻飼最快速率不宜超過150ml/h,盡可能保持恒定滴速。口服溫度37左右,空腸造口宜4142 。妥善保存
17、防變質 稀釋液應24小時內用完。切記驟停 停用時須逐漸減量,避免引起低血糖。及時記錄 對病情變化及療效反應,應作詳細記錄。臨床腸內營養的優點營養素經腸道 門靜脈 機體利用改善腸粘膜結構和功能營養素代謝所消耗的能量低于PN, PN=1.2EN技術、設備、使用、管理、費用選擇原則PN與EN 應首選ENCV-PN與PV-PN 應首選PV-PNEN 不足可用PN加強自然營養素攝入不足,但腸道有吸收功能,可使用EN腸功能衰竭,用TPN 腸內營養監測 喂養管位置的監測 胃腸道耐受性的監測 代謝方面的監測 營養方面的監測 核對清單 在喂養以前,必須確證管端的位置 胃內喂養時,床頭抬高3045度 腸內營養名稱,體積、濃度、速率 每次營養液懸掛時間不得超過24小時 檢查胃殘留量 每周稱體重 記錄每日進出量 每次間歇輸注后或投給研碎藥物后,以 20ml水沖洗喂養管。 每日記錄熱量及蛋白質攝入量 檢查全血細胞計數和血液化學分析 每日清晨收集24小時尿,作尿素氮分析腸內營養的種類完全飲食整蛋白制劑短肽制劑氨基酸單體制劑不完全飲食(組件飲食)特殊用飲食 肝用、腎用、創傷用、肺用等。商品型腸內營養制劑簡介要素合劑(上海
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