1、二級醫院評審標準（2012年版） 做好醫院評審工作 2008年以來，衛生部醫療服務監管司相繼出臺了各級各類醫院評審標準及配套文件。2011年以來分別下發： 三級綜合醫院評審標準（2011版）衛醫管發201133號醫院評審暫行辦法衛醫管發201175號醫院評審專家庫管理辦法（試行）衛辦醫管發2011159號三級綜合醫院評審標準及實施細則（2011版） 二級綜合醫院評審標準（2012年版）通知衛醫管發20122號衛生部辦公廳關于做好醫院評審工作的通知 衛辦醫管函2012196號二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則的通知衛辦醫管發（2012）57 衛生部辦公廳關于規范醫院評審工作的通知 衛辦

2、醫管函2012574號1.整體性2.系統性 重點檢查系統中、管理中存在的問題追蹤檢查方法,變“點”為“面”全面了解醫院運行情況評 審 思 路3.隨機性4.全面性每個條款一追到底，了解事實每一個病房都可能檢查檢查科室隨機選取 1. 重點是分析、整改、體現效果和落實 2. 60%項目應有數據說明有改進 3.整改時間至少6個月5.持續改進有成效（判斷A）PDCA 在檢查中充分體現標準的項目分類基本標準： 適用于所有二級綜合醫院（含縣醫院）。核心條款： 為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核

3、心條款”，帶有標志。可選項目： 主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制， 或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定 即可開展的項目。標準適用范圍 適用于公立二級綜合醫院，其余各級各類二級醫院可參照使用。共設置7章69節 357條標準與監測指標。第一章至第六章共63節321條 583款標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。第七章共6節36條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。 各章節的條款分布章節條款核心條款（）第一章 醫院功能任務627293第二章 醫院服務837483第三章 患者安全1025266第四章

4、 醫療質量安全管理與持續改進2314132213第五章 護理管理與質量持續改進531531第六章 醫院管理11601057合計6332158333評審表達方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式 A-優秀，B-良好，C-合格，D-不合格 E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。與過去的千分制表達方式不同結果表達優秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續改進且有成效有監管有結果有機制且能有效執行有制度或規章或流程，但未執

5、行僅或全無 評審結果判定 各章節獲得通過條件各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。項目類別第一章至第六章標準條款其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0% 醫院評審目的以評促建：提高醫院管理水平，促進專業技術發展和提升醫院核心競爭力人民滿意 員工開心踐行“以病人為中心”的有效途徑一、培訓 培訓材料 評審問答手冊 核心制度二、自查找差距 共性評審任務 個性評審任務三、分解任務，落實到人 執行到位定期自查及時記錄持續改進四、交叉檢查與內審 交叉檢查組 內審組評審的準備一、關注全員培訓 注重知曉率與執行率 醫院培

6、訓 部門科室培訓；標準解讀評審手冊：核心制度； 電視短片：BLS、安全、感控、案例分享二、注重多部門溝通 重視協調機制建立 職能部門間：牽頭部門、參與部門；臨床與醫技間：多科協作三、關注管理細節 注重流程設計 品管圈；PDCA：至少一個，重視評估、進一步改進四、關注質控活動 重視根因分析 持續改進 醫院質量管理委員會；科室質管小組：制度落實 根因分析； 醫務人員自我管理：制定改進措施 再評價再改進新評審重點與對策五、關注患者就醫感受 重視一體化醫療服務 改進服務態度 優化環節流程；重視預防康復 加強社區醫院合作；門診醫療、病房醫療及部分社區醫療六、關注分級授權 注重授權標準 強化醫療授權委員會

7、的職責； 加強分級授權管理、標準及考核；信息化建設 重視高效、快捷七、關注臨床路徑、處方管理、抗生素管理、 醫療質效分析，危重值報告八、關注基礎管理，重視標準化、規范化建設 加強三基三嚴考核、病歷質量監管新評審重點與對策發揮臨床科室的基礎管理作用科室質量與安全管理小組小組職責工作計劃工作記錄規章制度崗位職責技術規范操作流程診療指南質量與安全管理培訓與教育質量監控自查評估分析反饋持續質量改進項目（PDCA）兼職質控員繼續教育學分納入職稱晉升、年終考核繼續教育學分包括院外培訓、院內培訓 院內培訓分管理、醫療、護理、醫技職系培訓管理與考評：人力資源部、人才辦公室培訓內容與組織：黨辦、醫教部、護理部、

8、后勤培訓要求：必修、選修建立全員培訓體系 追蹤方法學源于美國，近年來國際醫院評價中應用的一種體現以病人為中心的評價方法，在JCI評審中廣泛應用，并取得了很好的效果。三級綜合醫院評審標準（2011版）2011年4月18日印發，在新一輪的醫院評審評價工作中衛生部倡導并組織引入追蹤方法學等創新性的評價工具，以保證醫院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫院的管理和服務水平 進一步促進醫院評價實現流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。有關質量管理知識全面質量管理常用七種工具檢查表：收集、整理排列圖：找主要原因散布圖：找出變數之間的線性關系因果圖：找產生原因分層法：分析影響質量原因的方

9、法 趨勢圖：分析數據分布趨勢控制圖：識別過程波動趨勢 合理應用醫療質量管理工具ISO9001族質量管理體系精細化管理全面質量管理（TQM）臨床路徑與單病種質量控制品管圈PDCA循環項目化管理助力醫療質量持續改進的有效推手 質量管理工具- 品管圈（Quality control circle ，QCC） 醫療質量與安全持續改進是醫院管理的核心之一，在醫院評審中，衛生部特別強調了要使用先進、科學、有效的管理工具來提升和持續改進醫療品質與服務質量，構建和諧醫患關系。品管圈是一個行之有效、易持續開展并且能有效改善服務績效、提高患者滿意度、提升醫療品質的質量改善活動 。品管圈活動倡導以一線員工為中心，組

10、成質量改善圈，共同學習和運用品管方法，討論、發現、解決工作中存在的問題形成自下而上卓有成效的質量改善機制，從“要我做”到“我要做”，使質量改善真正成為一種文化、一種習慣，成為一種團隊工作固有模式，去尋找問題、發現問題、解決問題 質量管理工具- PDCA循環 PDCA循環模式作為科學的工作程序，最早由美國的統計學家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用，被稱為戴明環。Action行動繼續執行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃Plan計劃 收集資料確定行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Do實施實施行動計劃從這里開始PLAN

11、（列問題、找原因、定目標、定計劃）1. 分析現狀，找出存在的質量問題1.1 確認問題1.2 收集和組織數據1.3 設定目標和測量方法2. 分析產生質量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應的資源DO5. 實施行動計劃CHECK6. 檢查、評估結果（分析數據）ACTION7. 標準化（鞏固）和進一步推廣8. 在下一個改進機會中重新使用PDCA循環 PDCA 完全達到 有持續改進且成效良好 做到PDCA 一般水平以上 有監管有結果 做到PDC A 優秀B 良好C 合格D 不合格一般水平

12、以下,僅有制度或規章或流程,未執行僅P或全無 一般水平 有機制且能有效執行 僅做到PD 明確PDCA質量管理與標準條款ABCD結果的關系 執行計劃分析問題查找原因檢查效果肯定成績PDCA條款結果評定方法P D C A 優秀 良好 合格 不合格 有持續改進 有監管 有機制 僅有制度或流程， 成效良好有結果 且能有效執行 未執行 僅或全無42053有預防多重耐藥感染措施培訓。（）【】對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。【】符合“”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。【】符合“”，并除達到“”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。舉例PDPDCPDCAPD危急值管理PDCA案例科室自查發現