1、第十三章 放射性碘（131I）治療甲狀腺疾病第一節 131I治療Graves甲亢一、概述甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環中甲狀腺激素過多，作用于全身組織和器官，造成機體的神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。甲狀腺腺體功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的稱為甲亢（hyperthyroidism）。引起甲亢的原因，其中毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病、Graves甲亢）最常見，人群發病率約1%，任何年齡均可發病，以2040歲女性最多見，男女比例約為1：5。目前，最常用的治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘（131I）及甲狀腺次全切除手術。案例

2、用藥過程 131I治療前，甲狀腺呈度腫大，ECT顯像測重205g。 131I治療后16個月，甲狀腺不大，ECT顯像測重36g。 甲亢合并肝損害、鞏膜、皮膚黃染（131I治療前）甲亢控制、肝功恢復、鞏膜、皮膚黃染消褪（131I治療后8個月）二、原理碘是合成甲狀腺激素的主要物質，131I是碘的放射性同位素。甲狀腺濾泡細胞通過鈉/碘蛋白轉運體（Na+/I- symporter, NIS）攝取131I。甲狀腺組織具有高度選擇性攝取和濃聚碘的能力，研究顯示，Graves甲亢患者的甲狀腺濾泡細胞存在NIS過度表達，因此，患者的131I攝取率明顯增高?？诜派湫院怂?31I后，亢進的甲狀腺組織受到射線的集中

3、照射，對功能亢進的甲狀腺組織產生抑制和破壞作用，減少甲狀腺激素的合成分泌，使甲狀腺功能恢復正常而達到治療目的。131I衰變時放出的射線射程短，平均0.8mm，幾乎全部被甲狀腺組織所吸收，一般不會影響甲狀腺周圍正常組織。131I在甲狀腺內停留時間適當，有效半減期為3.54.5天，有利于發揮治療作用，達到治療目的。131I作用甲狀腺組織的輻射生物效應是一個復雜的物理、化學和生物學改變過程。一般認為，服用131I后1月內，甲狀腺組織可出現水腫、變性、上皮腫脹并有空泡形成和濾泡破壞等病理改變，23月內，甲狀腺內出現濾泡崩解、變小、膠狀體消失、濾泡上皮脫落、纖維組織增生等。因此，對131I治療的療效評價

4、應該在36個月后進行。三、適應證與禁忌證適應證：Graves甲亢患者。131I治療尤其適合下列Graves甲亢情形：抗甲狀腺藥物療效差或多次復發者；病程較長或中老年患者Graves甲亢;甲狀腺藥物過敏或出現其他毒副反應；甲亢合并肝功能損傷；合并白細胞或血小板減少；合并心臟病；其他特殊類型甲亢。對輕度和穩定性期的中、重度浸潤性突眼可以單用131I治療，進展期患者可在131I治療前后加用糖皮質激素。禁忌證：妊娠和哺乳期患者。四、治療方法1.治療前準備：停服影響甲狀腺攝 131I的食物和藥物，一般停服甲巰咪唑37天，丙基硫氧嘧啶（PTU）24周，特殊情況（如嚴重高代謝癥狀）需采取針對性處理。囑患者禁

5、食海帶、紫菜、深海魚油、含碘復合維生素類等；測定甲狀腺攝 131I率;進行甲狀腺顯像、B超或觸診檢查，以確定甲狀腺的重量;測定血清TT3、TT4、FT3、FT4 、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb等;血常規、心電圖檢查，必要時檢查肝腎功能等;治療前向患者講清療效、可能出現的反應、注意事項（包括輻射防護），以及可能出現的并發癥和處理方法等；對育齡婦女要注意排除妊娠；簽署知情同意書。2.治療劑量的計算和確定：最常用的方法如下： （1）計算劑量法/個體化劑量方案: 根據甲狀腺重量和甲狀腺吸碘率進行的計算劑量法及個體化劑量方案?？诜┝浚∕Bq）= 甲狀腺（g） 每克給予的劑量（MBq） 甲狀腺

6、24 h最高攝131I率（%） 式中，每克甲狀腺組織期望給予的 131I劑量為2.594.44MBq（70120Ci）。 （2） 固定劑量法：給予固定劑量的131I 370740 MBq（1020mCi），簡單方便，一次治愈率高，甲減發生率也高。（3）半固定劑量法: 基于估算甲狀腺質量基礎上進行計算。較小甲狀腺（30 g以內）劑量為185 MBq，中等大小甲狀腺（3050 g）劑量為370 MBq，較大甲狀腺（50 g以上）劑量為555 MBq。固定劑量法和半固定劑量法的優點是簡單方便，一次治愈率高，缺點是早發甲減發生率較高，在北美和部分歐洲國家應用較多。計算劑量法必需的參數是甲狀腺重量和甲狀

7、腺（或24 h）最高攝131I率，早發甲減的發生率較低，但其一次治療的治愈率也相對較低。3.劑量調整無論哪種方法都很難達到最佳劑量?？紤]增加劑量的因素：甲狀腺較大和質地較硬者；年老、病程較長、長期抗甲狀腺藥物治療效果不好者；有效半衰期較短者；首次治療療效差或無效的患者；伴有甲亢性心臟病、甲亢性肌病等嚴重甲亢合并癥的病人?？紤]減少劑量的因素：病程短、年齡輕、甲狀腺較小的患者；未進行任何治療或術后復發的患者；前一次治療后療效明顯，但未痊愈者；有效半衰期較長者。 4.給藥方法 一次口服法。核實姓名、性別及年齡；確定131I治療劑量；口服131I后禁食2小時。5.重復治療及治療劑量的確定對于131I治

8、療36個月后未痊愈或療效差的患者，考慮進行再次131I治療。再次治療時，對無效或加重的患者可適當增加131I劑量；對有好轉而未痊愈的患者應適當減少劑量。少數甲狀腺質量較大、質地較硬的患者需經多次131I治療后才能痊愈。6.治療后注意事項：必須空腹服藥，服藥后2h方可進食。服 131I后近期內禁用含碘食物或含碘藥物，必要時可用心得安類和各種鎮靜藥配合治療。服 131I后應注意休息，避免劇烈活動。服 131I后1周內極個別患者可能出現甲亢危象，必須及時處理。131I治療后1周內應避免與他人近距離、長時間接觸（1 m之內， 3 h以上）。治療后2周內避免與嬰幼兒和孕婦密切接觸。五、治療反應及處理 1

9、.早期反應 （1）部分病員服131I后短期內出現乏力、食欲差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等反應，無須特殊處理，多數可自行消失，或可進行對癥處理。 （2）甲亢癥狀加?。簩χ匕YGraves甲亢可考慮先予抗甲狀腺藥物短程治療，病情緩解后再行進行131I治療，也可在131I用藥后立即或48 h后加抗甲狀腺藥物短程治療。建議對重癥甲亢患者采取住院治療或進行密切隨訪，對131I后病情顯著加重或并發感染等情況進行及時處理。個別病情嚴重的患者，服 131I后可引起甲亢癥狀加劇，甚至出現甲亢危象（thyroid storm）。甲亢癥狀加劇的發生率為1%。治療中若出現心率加快（140160次/min），多汗、手顫

10、、腹瀉、高熱等應考慮甲亢危象。甲亢危象常常有誘因，如感染、創傷、精神刺激等，多發生在治療后一周，與 131I治療劑量大小尚無明確關系，以甲狀腺明顯腫大者多見。當患者體溫高于39，心率大于160次/min，出現大汗淋漓、譫妄、昏迷、嘔吐和腹瀉等，或老年患者出現表情淡漠、嗜睡、低熱、乏力，呈惡病質狀，心率慢、脈壓小和突眼時，要特別注意甲亢危象的發生。一旦發生，應遵循內科治療甲亢危象的方法處理。甲亢危象處理原則：(1)盡快明確并去除各種誘因，注意抗感染；(2)及時補充體液，維持電解質平衡。對高熱患者要積極降溫；(3)發現心力衰竭者，立即強心治療，如用洋地黃及利尿劑等；(4)足量使用抗甲狀腺藥物并給予

11、碘劑。抗甲狀腺藥物優先使用PTU，初始劑量可加大，危象控制后逐步減量。使用抗甲狀腺藥物同時可靜脈滴注或口服碘劑(復方碘溶液)；(5)用糖皮質激素，地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。（請立即安排入內分泌科緊急救治） 2.甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）： 部分患者 131I治療后可出現甲減，一般認為治療后1年內發生的甲減稱為早發甲減。1年以后發生的甲減稱為晚發甲減，多為永久性甲減。早發甲減發生的原因是射線對甲狀腺細胞的直接破壞，與治療用131I劑量、個體對射線的敏感性等因素有關。目前對早發甲減的發生無法預測和無法避免，即使采用較低的治療甲亢的131I劑量也不能保證絕對不發生

12、甲減，部分早發甲減患者甲狀腺功能可自行恢復。晚發甲減的發生率以每年約2%3%的比例遞增。131I治療致晚發甲減的機制也尚不明確，可能主要與患者自身免疫異常有關，多數與131I劑量無關。甲減的處理原則是一旦確診，應及時給予甲狀腺激素替代治療。采用131I治療的主要目的、優點是盡快控制甲亢，而不是避免甲減的發生。發生甲減后及時給予甲狀腺激素替代治療，患者可正常的生長發育和生育，保持正常的生活質量，不會影響壽命。六、療效評價口服131I后，一般在23周后逐漸出現治療效果，包括癥狀緩解，甲狀腺體積縮小，體重增加。隨后癥狀逐漸消失，甲狀腺明顯縮小，達到臨床痊愈。單純Graves甲亢的療效最好，治愈率較高

13、。結節性甲狀腺腫或甲狀腺過度腫大且質地較硬者，常需一個以上的療程才能痊愈。131I劑量越大，一次性治愈率越高，但早發甲減發生率也越高 。評價療效的標準如下：臨床治愈：隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4恢復正常；好轉：甲亢癥狀減輕，甲狀腺體積明顯縮小，體征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低，但未降至正常水平；無效：患者的癥狀和體征均無改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4無明顯降低；復發：131I治療后的患者，已達臨床治愈標準之后，再次出現甲亢的癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平再次升高；甲減：131I治療后出現甲減的癥狀和體征

14、，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常。（多數文獻資料將131I治療后發生甲減者歸于甲亢治愈類統計）。七、隨訪觀察Graves甲亢輕中度患者且無嚴重的合并癥，在131I治療后一到三個月內復診，初步評價療效，治療后六個月再復診。如確定已治愈，每年隨訪復查一次。隨訪內容包括比較患者癥狀和體征的變化。常規檢測項目包括甲狀腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）和促甲狀腺激素（TSH）、必要時可以增加TPOAb、TgAb、TRAb，心電圖、血常規及肝腎功能等。在131I治療后六周左右，甲狀腺體積的明顯縮小則為131I治療有效的可靠征象。治療前原有癥狀應開始明顯緩解，但血清甲狀腺激素可能仍處于高水

15、平，TSH仍處于低水平。如131I治療后很快出現疲乏、嗜睡、體重增加、怕冷、抽筋、中青年女性月經量增加和便秘等，提示有早發甲減的可能，及時隨訪復查。發生甲減后，服用左甲狀腺素鈉或甲狀腺片替代治療期間也應定期隨訪復查。八、Graves甲亢合并癥與131I治療1甲狀腺相關眼病甲狀腺相關眼病也稱為Graves眼?。℅raves Ophthalmopathy，GO）等。常見的癥狀有眼內異物感、視物不清、畏光、流淚、復視、深部壓迫感。典型的體征包括突眼、眼外肌功能障礙、眼周和眼瞼水腫、眼結膜充血水腫、上瞼攣縮和暴露性結膜炎。大致分為兩類，一類是與過高的甲狀腺激素水平相關的眼征如：眼震顫、干燥、凝視（st

16、aring appearance）及眼肌攣縮（eyelid retraction）。這些癥狀在甲亢緩解之后通常會改善或消失。另一類是嚴重突眼（congestive form of TED），常與免疫機制有關，常由應急、食用過多的飽和脂肪酸、糖或碘的飲食、吸煙等所致的免疫損傷影響，這類突眼癥狀即使在甲亢緩解之后仍會持續存在，去除相關影響因素后會好轉，如徹底戒煙。GO的發病機理尚未完全闡明，可能與TRAb有關。GO與甲亢既相互獨立又互相關聯，GO可以發生于甲狀腺激素水平正常的病人，也可發生于甲亢治療后數年的患者，甚至可以發生于甲減病人。有報道大約39%患者與甲亢同時發生，20%左右發生在甲亢出現前

17、，約41%患者發生在甲亢出現后。輕度突眼一般在131I治療后36月內可逐漸減輕或消失。臨床治療GO主要有三種方法，即免疫抑制治療、放療和眼眶減壓術。不伴有突眼的甲亢患者，131I治療后誘發突眼的機率極小。治療前伴有突眼的甲亢患者，131I治療后多數恢復正常、好轉或保持穩定，極少數患者突眼惡化。131I治療聯合應用糖皮質激素，及時應用左旋甲狀腺素防止或糾正臨床甲減或亞臨床甲減，可有效地防止突眼加重或防止突眼的發生。 2甲亢性皮膚疾病脛前粘液水腫（pretibial myxedema）、杵狀指（acropachy）、白癜風（vitiligo）是三種與自身免疫有關的甲亢伴隨疾病，出現于23%的Gra

18、ves病人，也可見于橋本甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺功能低下者，雖然甲狀腺炎伴隨甲亢本質上也屬于自身免疫病，但由于其病程較短，極少引發皮膚損害。出現于小腿脛骨前的粘液水腫稱為“脛前粘液水腫”。嚴重的粘液水腫可累及手臂和上背部，引起特有的蠟樣改變、褐色皮損及腫脹等皮膚改變，如果神經系統受到壓迫或浸潤，皮膚將出現疼痛感，常采用糖皮質激素軟膏進行治療。如出現疼痛，則需口服類固醇激素或靜脈注射免疫球蛋白。脛前粘液水腫與突眼相似，也是由于在高TSH或TSH受體抗體（TRAb）的刺激下，免疫系統的化學物質的沉積所致的皮損。因此，131I治療后更容易出現這類皮損，并常與嚴重突眼伴發。杵狀指是特有的累及手足的軟

19、組織腫脹，常伴發于脛前粘液水腫或嚴重突眼的病人。其病程可長達40年之久，更長見于131I治療后的病人。 約7%的脛前粘液水腫病人會出現杵狀指，男女發生幾率均等，典型的病人會累及雙手雙腳，使手指腳趾明顯呈棒狀改變，雖然組織腫脹，但關節不受影響，皮膚色深呈皮革樣改變，遠端及近端均勻受累，嚴重者呈“象皮樣”改變。 白癜風是一種皮膚著色異常病變，針對黑色素的抗體破壞了皮膚、粘膜乃至視網膜的正常著色，這導致出現皮膚呈片狀的白化，也可引起頭發的片狀白化。白化病出現于7%的Graves甲亢病人，然而其在自身免疫性甲狀腺功能低下時更為常見。Graves甲亢病人伴發的白化病經131I治療后無明顯改善。其后續治療

20、主要包括藥物、外科及輔助治療如光化療法等。3甲亢性心臟病甲亢的心血管系統癥狀主要包括心率加快、節律失常如房顫、充血性心率衰竭，因甲亢時肺動脈及右室壓力均增高，故甲亢出現心衰時以右心衰為主。特別是在老年病人，心血管系統的變化往往成為甲亢最顯著的癥狀。甲亢性心臟病治療的基礎是控制甲亢。甲亢性心臟病一經診斷，應迅速應用受體阻滯劑等以減少心臟癥狀，這種治療往往延續直至甲狀腺激素水平恢復正常。由于受體阻滯劑可以掩蓋甲亢癥狀，在其減量時應逐漸減量而不是突然停藥。當甲亢病人的甲狀腺激素水平恢復正常后，甲亢并發的心臟癥狀很快緩解。甲亢性心臟病、心衰的病人應在131I圍治療期加用洋地黃制劑及利尿劑等對癥治療.經

21、過131I治療將甲功生化控制正常后，絕大多數患者的甲亢性心臟病的心臟功能可以恢復正常或部分正常，陣發性房顫病人在甲亢得到控制或治愈后，一般不再發生；而持續性心房顫動者，其中1/3可自動恢復竇性心律。131I治療后甲減也能引起心臟的問題，包括充血性心衰，因此，應定期規律監測甲狀腺激素水平變化及時糾正甲減。4甲亢性肝損害甲亢引起肝功能損害的機制如下：甲狀腺素直接對肝細胞的毒性作用造成肝損害；代謝亢進以及由于合并心力衰竭、感染導致肝細胞相對缺氧，嚴重時發生肝小葉中心性壞死；甲亢時分解代謝亢進使肝糖原、必需氨基酸等消耗均增加，可加重肝細胞損害；甲亢時的自身免疫反應同樣也可引起肝細胞損害。上述原因都可引

22、起谷丙轉氨酶增高，同時抗甲狀腺藥物（ATD）也有使谷丙轉氨酶升高的副作用。甲亢合并肝損害的發生率報道數據不一，約40%左右，主要表現為肝臟腫大、肝功能異常、黃疸、甚至肝硬化等。年齡越大，甲亢病程越長，肝損害發生率越高。絕大多數甲亢性肝損害的病人，在甲功生化恢復正常后肝功逐漸恢復。因此，甲亢性肝損害的病人采用131I治療明顯優于采用ATD聯合保肝藥物治療療效。5甲亢合并白細胞、粒細胞或血小板減少癥甲亢合并白細胞、粒細胞或血小板減少癥常由ATD所致，其可能的機制是藥物對骨髓的毒性作用，選擇性抑制骨髓粒細胞核酸代謝，使粒細胞成熟障礙，此作用呈劑量依賴性。與免疫介導機制有關， 有研究發現HLA上的等位

23、基因與甲巰咪唑導致的粒細胞減少癥之間存在明顯的相關性，提示粒細胞缺乏的發生與自身免疫有關。藥物作為半抗原與患者白細胞自身蛋白質或附著的蛋白質結合成全抗原，刺激機體產生抗體，使骨髓造血細胞破壞或成熟受阻，也可直接破壞成熟粒細胞。對于粒細胞缺乏患者必須立即停用ATD治療，甲亢合并白細胞減少癥及粒細胞缺乏癥者采用131I治療明顯優于ATD或手術治療。在停用ATD、甲狀腺功能恢復正常后低白細胞血癥及粒細胞缺乏癥會隨之恢復。6甲亢性肌病慢性甲亢性肌?。憾鄶禐橹心昴行裕鸩【徛?，主要表現為進行性肌無力和肌萎縮，可見肌纖維顫動，肌電圖示非特異性肌病改變，血尿肌酸增高。肌病的嚴重程度大多數與甲亢的嚴重程度呈平

24、行關系，甲亢控制后，肌病即好轉。甲亢性周期麻痹：臨床上較為常見，男性多于女性。多無明顯前驅癥狀，常在一定誘因如飽餐、疲勞、精神緊張、高糖飲食、寒冷、注射葡萄糖及胰島素等情況下發作，發作時雙下肢或四肢癱瘓，嚴重者可致呼吸肌麻痹。體檢時患者神志清晰，無感覺障礙和顱神經受累征，腱反射減弱或消失。實驗室檢查血鉀多降低，心電圖可見低血鉀改變。其可能的機制是由于甲亢患者的糖負荷或飽餐后的血糖水平升高，隨著糖氧化、分解、利用過程加快，細胞外K+迅速移向細胞內，血清鉀分布異常所致。部分患者在情緒激動以后發生，其原因是交感神經興奮，腎上腺素，甲狀腺素大量釋放，血糖升高，同樣致血鉀分布異常。本病不僅和周期性麻痹的

25、臨床癥狀相似，而且和周期性麻痹一樣，補鉀后癥狀亦可迅速緩解，因此可以認為本病的發病與機體的鉀代謝和分布異常有關。甲亢治愈后，病情不再發作，少數患者仍有發作者，可能是同時存在著甲亢和周期性麻痹兩種病變。對該病的根本治療措施是針對甲亢治療，甲亢被有效控制后，周期性麻痹一般不再發作，而甲亢復發，周期性麻痹會隨之出現，因此，131I 治療是較好的治療選擇。 7甲亢合并骨質疏松在骨代謝方面，甲狀腺激素與骨形成和骨吸收均有密切關系。一方面，甲狀腺激素可直接作用于破骨細胞和成骨細胞，動員骨鈣，使血鈣升高，另一方面，甲狀腺激素分泌增多時可直接作用于腎小管，使其對磷的重吸收減少，并使腸道對鈣的重吸收也減少，這樣

26、糞鈣、尿鈣排出均增加，使骨吸收加強呈負鈣平衡，再加上全身分解代謝亢進，骨基質中蛋白質不足，以上這些因素共同作用導致了骨質疏松和纖維囊性骨炎等病理改變。兒童時期T3在骨軟骨和內膜的發育中必需物質，成年后T3 通過甲狀腺激素受體的亞基和D2脫碘酶的局部轉換刺激破骨細胞的骨重吸收。過多的甲狀腺激素會干擾骨對鈣的吸收。長期的甲亢會導致骨礦物質密度的減少，骨質疏松乃至骨折。因此，盡早控制甲亢以及亞臨床甲亢，將有助于盡早糾正甲亢引起的鈣的流失，糾正骨質疏松。在甲亢緩解后，骨質疏松問題常能逐漸緩解。九、與相關治療方法比較及療效分析抗甲狀腺藥物治療可以保留甲狀腺產生激素的功能，但是療程長、治愈率低，復發率高。

27、甲狀腺次全切除術有一定的危險性，并有手術禁忌證和術后并發癥，切除過多則易發生甲減，切除過少則易復發。131I治療甲亢簡便、安全、經濟、療效好、并發癥少，是一種十分有效的治療方法。131I和手術治療都是通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復發率低，甲減的發生率較高。中度或輕度甲亢的患者可以直接進行131I治療。重度的甲亢可以先應用抗甲狀腺藥物控制病情，等待病情相對穩定后再選擇131I治療。甲狀腺腫大顯著者，131I治療或手術治療能取得較好的療效，如果在治療前應用抗甲狀腺藥物預處理最好。伴有結節的患者手術治療是較佳的選擇，對于沒有結節的患者131I治療是最好的選擇?？?/p>

28、甲狀腺藥物時出現藥物過敏、白細胞減低、肝功能損害和停藥后甲亢復發或存在其他合并癥時，應選擇131I治療或手術治療。 十、放射性碘治療中的其他問題1對生育、對胎兒、對后代沒有影響 131I治療甲亢是安全的，不影響生育，不導致遺傳損害。性腺是對電離輻射高度敏感的器官之一，但電離輻射破壞性腺導致不孕有一定閾劑量，根據我國放射性甲狀腺疾病診斷標準（GBZ107-2002）規定的急性照射后放射性不孕癥的劑量閾值睪丸為0.15Gy（暫時性不孕）和大于3.5Gy（永久性不孕），卵巢為0.65Gy（暫時性不孕）和2.56.0Gy（永久性不孕），如果用370MBq (10mCi) 131I治療女性甲亢患者，卵巢

29、接受的輻射劑量低于1.31.6 rad，與X線靜脈腎盂造影和鋇劑灌腸等檢查接受的劑量相當。甲亢患者131I治療后，很少觀察到有染色體變異，如有變異也僅為一過性的，多能恢復正常。對于胎兒，在器官形成以前胎兒受照射劑量小于5rad時，電離輻射影響器官形成的作用極小或不存在。因此，可以認為輻射劑量小于一定水平對于胎兒的風險基本為零，目前還未見131I治療甲亢造成胎兒畸形機率升高的報道。因甲亢導致不育或不孕、性功能障礙的患者，經131I治療后甲狀腺功能恢復至正常后使生育能力恢復和性功能得到明顯改善。2131I治療沒有增加甲狀腺癌和白血病等癌癥的發病率 131I用于診斷和治療甲狀腺疾病已有幾十年歷史，對

30、于其危害已進行較廣泛深入的研究，臨床實踐認為，131I治療甲亢不會增加甲狀腺癌和白血病等癌癥的發病率。美國、瑞典、英國等國的學者分別有大樣本報道，對131I治療或診斷的甲亢病人的遠期隨訪結果，其白血病和甲狀腺癌的發生率與該二種病的自然發生率相比，并不增高，也未發現其他癌癥發生率增高，結論是“不應限制任何已被診斷為甲狀腺疾病的病人使用131I”。國內自1958年開始用131I治療以來，已治療甲亢超過20萬例，其白血病和甲狀腺癌的發病率并沒有比自然人群增高。 3輻射防護問題 目前，131I治療甲亢的患者的操作主要在門診進行，按GBZ120-2002臨床核醫學衛生防護標準要求，接受131I治療的患者

31、，在出院時體內允許最大活度為1.1109Bq。可以理解為門診治療每次131I用量應控制在1.1109Bq（30mCi）以下。4、青少年和兒童的131I治療文獻報道美國對1953年1973年的20歲以下的116名甲亢病人經131I治療后隨訪26-36年，隨訪時平均年齡40歲，他們的生育能力和后代生長情況和普通人群比較沒有差別，沒有發生甲狀腺癌或白血病，證明了碘治療兒童和青少年甲亢安全有效。青少年和兒童甲亢在抗甲亢藥物治療中出現藥物過敏、或使用抗甲狀腺藥物療效差或毒副作用明顯、或藥物治療后復發、或伴有明顯甲狀腺彌漫性腫大的患者，可采用131I治療。青少年和兒童患者的生存期較長，其遠期潛在的危險性須

32、進一步評價。相對而言，對于青少年和兒童患者需謹慎采用131I，需要與兒童的監護人進行充分的溝通和解釋。 第二節 131I治療分化型甲狀腺癌轉移灶一、概述甲狀腺癌是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，約占全身癌腫的1.5%，占甲狀腺全部腫瘤的2.7%17.0%。據國際癌癥學會資料統計，各國甲狀腺癌的發病率逐年增加。甲狀腺癌中約有90%為分化型甲狀腺癌（Differentitated Thyroid Cancer，DTC），包括甲狀腺濾泡狀癌和乳頭狀癌。甲狀腺癌病因學和發生機制的研究一直在進行中。研究認為誘發甲狀腺癌的相關因素可能包括年幼時甲狀腺部位受到過量輻射，遺傳缺陷，或食物或化學成分或環境因素誘發

33、突變等。美國ATA指南（2009）明確提出，發現患者有甲狀腺結節后，應收集其完整的病史并對甲狀腺及鄰近的頸部淋巴結做詳細檢查。一些相關病史，如童年頭頸部放射線照射史、因骨髓移植接受全身放療史、甲狀腺癌家族史、一級親屬患某些甲狀腺癌綜合癥（如Cowden綜合癥、家族性腸息肉病、Carney綜合癥、多發性內分泌腺瘤2、Werner綜合癥）、兒童或青春期有放射性塵埃接觸史或者腫瘤出現快速生長、聲嘶等均預示結節為惡性。體檢發現聲帶麻痹、結節同側頸淋巴結腫大、結節與周圍組織相對固定等也提示結節可能為惡性。血清甲狀腺功能指標TT3、TT4、FT3、FT4和TSH對甲狀腺結節的性質判斷無意義，但對于DTC的

34、治療監測和隨訪很關鍵。甲狀腺球蛋白Tg（和甲狀腺球蛋白抗體TGAb)測定是DTC診斷、療效判斷及預后的重要參考指標。影像學檢查、局部穿刺或組織活檢是DTC確診的重要手段。多數DTC的臨床表現為低度惡性，病程緩慢，只有較少比例的甲狀腺癌呈高度惡性表現，據報道，約1%10%左右的DTC患者其直接死亡于癌病灶惡化。公認DTC的最好治療方法是甲狀腺全切手術、 131I清掃、甲狀腺激素抑制治療三步療法。手術是甲狀腺癌的首選治療方法，DTC三步系列治療過程中，131I治療是最關鍵和重要的。其他治療方法如化療、外放射治療、中醫中藥治療、介入治療和特殊抗腫瘤治療方法有一些療效，但一般不常用或整體療效尚不明確。

35、DTC的131I治療包括131I清掃治療和轉移灶治療。前者采用大劑量的131I（一次或多次）清除DTC手術后殘留的正常甲狀腺組織以及可能存在的隱匿性癌病灶，并配合甲狀腺激素制劑永久性替代和抑制治療以有效地防止DTC的復發和轉移。后者指采用多次階段性的大劑量131I治療DTC的轉移灶（包括頸部轉移、遠端轉移和復發轉移灶等）使患者獲得治愈或控制病情，對轉移灶治療的初始階段也包括131I清掃殘留甲狀腺組織（清甲）治療。二、131I治療DTC原理正常的甲狀腺濾泡細胞可以攝取和利用碘離子（如127I、125I和 131I等），大多數DTC癌細胞保留有正常的甲狀腺濾泡細胞攝取碘的功能。正常的甲狀腺濾泡細胞

36、和DTC癌細胞攝取131I后，131I衰變發射的射線對DTC癌細胞產生直接輻射生物效應，使甲狀腺正常細胞及癌細胞均失去表達和增殖的能力繼而導致變性和壞死，DTC癌細胞被射線破壞則達到臨床治療目的。 131I清掃術后殘留甲狀腺組織中難以探測的微小甲狀腺癌病灶，有利于通過全身131I 顯像及時發現轉移病灶，也有利于通過測定甲狀腺球蛋白 (Tg)水平監測甲狀腺癌復發及轉移。研究表明，131I清除DTC術后殘留甲狀腺組織可以提高Tg和131I 對 DTC 的復發或轉移診斷的敏感性和特異性，使得到及時治療，減少腫瘤復發和降低病死率，其10年生存率可達90%，有重要臨床意義。131I發出的射線射程短，甲狀

37、旁腺組織和神經組織對射線的敏感性較低，清除殘留甲狀腺組織后，一般不出現永久性甲狀旁腺功能減退或周圍神經組織損傷。極少數患者出現一過性甲狀旁腺功能輕微減退，但在數月內可恢復正常。三、適應證和禁忌證1.適應證（1）根據美國甲狀腺學會（ATA2006）的指南，符合以下條件者均應使用131I去除殘留甲狀腺組織:和期（TNM分期）DTC患者；所有年齡小于45歲期DTC患者；大多數年齡大于45歲期DTC患者；選擇性期DTC患者，特別是那些腫瘤病灶多發、淋巴結轉移、甲狀腺外或血管浸潤的患者；激進型病理類型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）。 ATA指南（2009）對以上內容進行了修改和補充，在提出癌癥危險

38、分級的前提下：已知存在遠處轉移、肉眼可見的甲狀腺外侵犯患者，不必考慮腫瘤大小，均應行131I治療。即使原發腫瘤直徑4cm而無其他危險因素存在也應考慮131I治療；甲狀腺內的14cm的腫瘤且有淋巴結轉移，或其他高危因素，同時如患者年齡、腫瘤大小、淋巴結狀態以及腫瘤組織學類型提示中到高度的復發率和死亡率者，應考慮行131I治療；對于那些單病灶的，直徑1cm且沒有其他高危因素患者不推薦應用131I治療；對于那些多發病灶，但所有病灶直徑均1cm且沒有其他高危因素者不推薦應用131I治療。(能切就切)（2）殘留甲狀腺組織已被完全去除的DTC患者，復發灶或轉移灶不能手術切除，病灶濃聚131I的患者。（看得

39、見，切不了）（3）殘留甲狀腺組織已被完全去除的DTC患者， 131I顯像陰性，但Tg水平等于或大于10g/L，高度提示體內有較彌散的微小DTC病灶，可用131I治療。 （看不見，甲狀腺球蛋白高） 2.禁忌證 妊娠和哺乳患者；術后創口未愈合者；WBC減低的患者；肝、腎功能嚴重損害的患者。 四、治療方法1.治療前準備 停服甲狀腺素制劑36周，使TSH升高，治療轉移灶患者TSH最好大于30mIU/L?；蛲７4后改為服用T3 3周，停服T32周，可縮短患者處于甲減的時間。如近期手術的患者，術后46周手術創傷痊愈后即可行131I去除治療。忌碘4周，包括含碘造影制劑和激素類制劑、含碘的中草藥、含碘復合維

40、生素及含碘飲食（如加碘鹽、海帶、紫菜、海藻以及其他海產品）或至少保證低碘飲食，以提高殘留甲狀腺組織或DTC轉移灶攝取131I的能力。檢測血常規、T3、T4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb、 X光胸片、心電圖、肝功和腎功、甲狀腺顯像等檢查。2.給藥方法。分為131I去除DTC術后殘留甲狀腺組織和治療DTC轉移灶。（1）131I去除DTC術后殘留甲狀腺組織殘留甲狀腺組織較多的患者，可給潑尼松10mgTid，以減輕輻射作用引起的局部反應。囑患者多飲水，勤排小便，減少對膀胱的照射。服131I后，最好讓患者含化VitC，促進唾液分泌，減輕輻射對唾液腺的損傷。131I治療后女性患者612個月內應避

41、免懷孕。131I用量，常規給予3.7GBq（100mCi）。如已發現有功能性轉移病灶，或病理類型屬于激進型的患者（高細胞、島細胞或柱細胞類型）。劑量可增加至5.557.40GBq（150200mCi），清除殘留甲狀腺組織的同時發揮治療轉移灶的作用。服131I后57天行全身顯像，比診斷劑量131I全身顯像可多發現10%26%的轉移病灶。如術后殘留的甲狀腺組織較多，可服用131I后1周給予甲狀腺激素；如治療前甲減癥狀和體征已明顯，可于服131I后24小時開始給予甲狀腺激素。（2）131I治療DTC轉移灶（用藥量增加）131I劑量：一般推薦甲狀腺床復發或頸部淋巴結轉移者，給予3.7GBq5.55GB

42、q（100150mCi）；肺轉移5.557.4GBq（150200mCi）；骨轉移7.49.25GBq（200250mCi）。彌漫性肺轉移者可適當減少131I劑量，給藥48小時后體內滯留量不超過2.96GBq（80mCi），防止放射性肺炎及肺纖維化的發生。服用治療劑量131I后57天行全身顯像，有助于發現更多轉移灶，為制定治療方案提供依據。一般在服131I 24小時后應給予甲狀腺激素，一是替代作用，二是抑制體內TSH水平，進而抑制DTC細胞生長。3輻射防護131I是一種、混合輻射體，射線的能量是0.365MeV，由于治療DTC時輻照量較大，應注意射線外照射的防護，尤其對取藥、注射的醫護人員，要

43、使他們所受的劑量當量不超過限值，應參照外照射防護原則，做到合理控制操作時間(時間防護)，穿鉛防護衣、用鉛玻璃或鉛磚屏蔽放射源(屏蔽防護)，以及遠距離操作(距離防護)。內照射的防護方面，考慮病人服131I后，未攝取的131I約90由尿液排出，少量由糞便排出，而唾液、汗水排出量約占5左右。需要加強尿糞的管理。工作人員操作131I時，要防止皮膚污染，防止由消化道及呼吸道攝入131I 。當131I意外進入人體時，應及時服用碘化鉀，以阻止131I在甲狀腺內的蓄積。病房內應有專用衛生間，最好是坐式馬桶?；颊叩囊挛锉蝗鞈胖盟プ兲幚砗蛦为毾礈臁；颊唧w內滯留131I量等于或低于1.11GBq（30mCi）可出

44、院，一般在服131I 3天后就可出院。五、治療反應及預防和處理原則131I首次清甲治療最常見的早期反應是全身乏力、食欲下降，少數患者尚有惡心、嘔吐、口干、腹瀉等放射性胃腸反應和病變部位疼痛等，一般在口服131I 24小時后開始出現，持續約一周。多數患者的癥狀較輕，無需特殊處理，少數經對癥處理后癥狀可消失。如出現放射性甲狀腺炎、涎腺炎、頸前水腫、明顯消化道癥狀或骨髓抑制，應給予腎上腺皮質激素等對癥治療。對放射性甲狀腺炎患者可給予強的松30mg/天，或甲基強的松龍40mg/天治療，一般一周左右病情明顯緩解。大劑量131I治療對白細胞、血小板可產生一過性影響，但多數程度較輕，無需干預性治療。如131

45、I治療前的白細胞水平依靠藥物維持才達到治療要求者，要密切觀察和復檢，防止出現骨髓過度抑制。多次治療之后出現的持續性白細胞和血小板減少，應給予支持治療。少部分接受大劑量131I治療的婦女可出現一過性閉經或月經周期改變。彌漫性肺轉移患者易發生肺纖維化。由于甲狀腺已被完全消除，需終身服用甲狀腺激素替代治療。六、隨訪與管理無論清除殘留灶還是治療DTC轉移灶，在治療后36月進行常規隨訪。隨訪時應測定Tg、甲狀腺激素水平、抗體水平、三大常規、肝腎功能， 131I全身掃描、胸片等。如清甲完全又未發現轉移則1年后再隨訪，若為陰性則2年后再隨訪，若仍為陰性則隨訪間隔可延長到每5年重復一次，至終身。如發現仍有殘灶

46、或有轉移灶則重復應用131I治療，應盡早隨訪并及時安排治療。 在131I治療DTC轉移灶后的隨訪中，131I顯像發現轉移灶攝取131I異常濃聚或Tg5ng/ml（甲狀腺激素抑制治療時），則提示有活動性DTC病灶，是再次131I治療的指征。重復治療131I劑量的確定與首次治療相同；當Tg升高，而131I全身顯像陰性，可給予131I 3.77.4GBq（ 100200mCi），行經驗型治療，57天后進行全身顯像，若131I治療后顯像仍不能發現病灶，要考慮18FDG-PET顯像。當PET顯像仍是陰性時，需要密切跟蹤Tg和PET。如果PET陽性，可考慮手術、外放療、化療、射頻消融等其它治療方法。當DT

47、C患者完成手術切除和131I治療后，主要是長期隨訪中的TSH抑制治療。一般主張，對完全緩解的低危病人，TSH應 控制在0.32 Iu/ml；完全緩解的中危病人TSH控制在 0.10.5 Iu/ml ；沒有完全緩解的高危病人TSH最好控制在0.1Iu/ml。(甲亢狀態)七、治療效果治療后影像學檢查與治療前比較發現病灶消失，無TgAb的影響、TSH抑制和刺激時均未檢測到Tg者為治愈，部分消失為好轉，無變化或出現新病灶為無效或加重。國內報道， 131I對分化型甲狀腺癌轉移灶治療的有效率達75%。 131I治療一般較單純外科手術療法有更高的生存率，治療后應定期隨訪追蹤，發現新的功能性轉移灶可再行 13

48、1I治療，10年存活率近90%。ATA指南（2009年）提出甲狀腺癌患者無病生存狀態標準是：無腫瘤存在的臨床證據；無腫瘤存在的影像學證據（初次術后WBS沒有發現甲狀腺床外的攝取或既往發現甲狀腺床外有攝取而近期的診斷學掃描和頸部超聲未發現腫瘤的存在）；在沒有抗體存在的前提下，TSH抑制或刺激療法中未檢測到Tg的存在。13-3圖(1) 女，37歲，甲狀腺乳頭狀癌、術后3個月,給予131I 3.7GBq (100mCi)治療后7天全身顯像。可見頸部、上縱膈、右肺上葉、有明顯放射性異常濃聚；胸片未見異常。 13-3圖(2) 甲狀腺乳頭狀癌、給予131I 3.7GBq (100mCi)治療后6個月復診，

49、全身顯像，原頸部、上縱膈、右肺上葉放射性異常濃聚消失。 八、與相關治療方法比較及療效分析 目前，國際上多個甲狀腺學會公認為對分化型甲狀腺癌原發灶應首選手術切除，再進行131I清除，以后采用甲狀腺激素抑制治療。如果發現分化型甲狀腺癌有淋巴、肺和骨骼等轉移灶時，應及時采用131I治療。一般不主張采用外照射或化學治療。ATA指南建議，對年齡大于45歲、術中發現肉眼可見的甲狀腺外侵犯、高度懷疑鏡下殘余腫瘤或存在再次手術、131I治療很可能無效的巨大殘余腫瘤的患者可以考慮予以外放療來處理原發病灶（不攝碘病灶） 第三節 131I治療其它甲狀腺疾病一、131I治療功能自主性甲狀腺結節 （一）原理 功能自主性

50、甲狀腺結節又稱Plummer病，結節可以是單個，也可以是多發，結節功能增高，不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調節，如果甲狀腺激素分泌過多時可出現甲亢表現，它有較高攝取 131I的功能，而正常甲狀腺組織由于功能受抑制幾乎不攝取或很少攝取，故用 131I治療可破壞結節達到治療目的，其治療機制與 131I治療甲亢相同。（二）適應證、相對適應證和禁忌證1.適應證 （1）功能自主性甲狀腺結節有手術禁忌證或拒絕手術治療者; （2）甲狀腺顯像結節為“熱”結節，結節外周圍甲狀腺組織完全或基本被抑制者; （3）伴有甲亢合并心血管病變如心律不齊、心房纖顫者。 2.相對適應證（1）“熱”結節周圍正常甲狀腺未被完全抑制，此時用 131I治療應考慮正常甲狀腺組織受損，發生甲減，不宜用 131I治療。當病情不宜其它方法治療時，可在治療前服甲狀腺片每次4080mg，每日3次，連服2周或T 3 片每次25g，每日3次，連服1周，經甲狀腺顯像證實“熱”結節外的甲狀腺組織已被完全抑制，可考慮采用 131I治療。 （2）當結節較大，重量超過100g，而患者不能手術治療者，可考慮