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文檔簡介

1、助聽器驗配檔案姓名:省市區縣（市）街道、鄉鎮二OO年九月四日1說明隨著社會文明進步和殘疾人事業的發展越來越多的人開始認識到康復的作用。特別是本世紀中葉現代康復從理論到實踐都日趨成熟。殘疾人享有參與社會生活的權利和愿望。只要提供必要的康復他們就可能改善功能、同健全人一樣去實現作為社會一員的人生價值與價值追求為人類做出貢獻。為實現2015年殘疾人人人享有康復服務的宏偉目標2002年國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步加強殘疾人康復工作的意見提出殘疾人康復工作的總體目標即到2015年實現殘疾人人人享有康復服務。云南省殘疾人康復工作辦公室組織制定了助聽器驗配檔案現就康復訓練檔案說明如下:一、助聽器驗

2、配檔案的組成部分助聽器驗配檔案包括基本情況登記聽力及助聽器驗配報告助聽器驗調試記錄及聽力復查記錄組成。二、助聽器驗配檔案的使用說明,一,基本情況登記以助聽器驗配患者做為康復對象納入康復檔案由康復員填寫“基本情況登記”表。,二,聽力及助聽器驗配報告包括聽力驗配圖和助聽器處方組成由聽力醫生具體填寫“聽力及助聽器驗配報告”相關內容。2,三,助聽器驗調試記錄此表由測聽或助聽人員每半年將助聽器調試的日期、結果及出現問題等情況填寫一次。,四,聽力復查記錄此表由測聽或助聽人員每半年將助聽器調試的日期、結果及出現問題等情況填寫一次。3目錄1、基本情況登記”(1)2、聽力及助聽器驗配報告”(2)3、助聽器調試記

3、錄”(3)4、聽力復查記錄4基本情況登記姓名性別男?女?出生年月年月日家庭住址與殘疾兒家長姓名聯系電話童關系是否伴有其他殘疾視力?肢體?癲癇?其它?智力?致殘原因先天?早產?難產?疾病?藥物?遺傳?其它?診斷診斷機構:診斷結果:左耳dB右耳dB確診時間年月助聽器配戴情況左耳?右耳?配戴時間年月日既往康復情況康復訓練?4.特殊教育學校?上幼兒園?5.職業技能培訓?普通小學?6.其它?需要說明的情況康復員簽名登記日期年月日注:1.此表由康復員在相應的欄目填寫文字或在“?”中打?。2.“需要說明的情況”欄，填寫表中需進一步詳細說明或未涉及到的與康復訓練服務相關的內容。5聽力及助聽器驗配報告左耳右耳檢查、配驗日期:年月日聽閥值：dB聽閥值：dB聽力計型號：聲強標準:SPL?HL?鼓室壓圖:ABC型鼓室壓圖:ABC型測試音:純音？囀音？窗帶噪音？鐙骨肌反射：dB鐙骨肌反射：dB濾波復合音?助聽器處方項目左耳右耳助聽器種類廠牌/型號系列號耳模/聲孔音量位置音調位置PC位置SSPL/AGC控制值ARC控制值助聽效果康復建議測聽/助聽人員簽字:6助聽器調試記錄情況說明調試日期年月日測聽/助聽人員簽字:情況說明調試日期年月日測聽/助聽人員簽字:注:此表由測聽或助聽人員每半年將助聽器調試的日期、結果及出現問題等情況填寫一次。7聽力復查記錄情況說明復查日期年月日測聽/助聽人員簽字:

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