1、蛛網膜下腔出血診療指南 【概述】 蛛網膜下腔出血(subarachnoidlemorrhage，SAH)是指顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔而致。顱腦損傷引起的稱為外傷性蛛網膜下腔出血。因腦實質出血血液穿破腦組織而進入蛛網膜下腔者，稱為繼發性蛛網膜下腔出血。本節只介紹原發性蛛網膜下腔出血，簡稱SAH。蛛網膜下腔出血的病因依次為顱內動脈瘤、顱內血管畸形和高血壓性動脈硬化。少見的病因有腫瘤、血液病、腦動脈炎、結締組織病、抗凝治療并發癥等。 【臨床表現】 部分患者發病前有一定的誘發因素，如體力勞動、咳嗽、排便、奔跑、飲酒、情緒激動、性生活等。 (一)急性起病者 多為急驟起病，主訴劇烈頭痛，位于前額

2、、后枕或整個頭痛，并可延及頸、肩、背、腰等部位，頭痛發生率為70100。老年人頭痛較輕，偶可主訴頭昏或眩暈。半數以上患者伴惡心及嘔吐，多為噴射性嘔吐。約3381的患者有意識障礙，多為起病后立即發生，程度可從輕度意識模糊至昏迷。持續時間可自數分鐘至數天。老年人意識障礙較重。可有淡漠、畏光、少動、言語減少等，有的患者出現譫妄、幻覺、妄想躁動等。 部分患者有癲癇發作，可發生在出血時或出血后，表現為全身性或部分性發作。個別患者可以癲癇發作為首發癥狀。 體格檢查時可見頸項強直，Kernig征和Brudzinski征陽性。少數患者在發病早期Kernig征可以陰性。 眼底檢查可見一側或雙側玻璃體下出血，在發

3、病數小時內發現，約于2周內逐漸吸收和消失。玻璃體下出血的發現有診斷價值。可見到一側或雙側視乳頭水腫。 此外，在體格檢查中，可以見到不同程度的局限性神經系統體征。如顱神經麻痹：以一側動眼神經最多見，可有面神經麻痹、視和聽神經麻痹、三叉神經和展神經麻痹。偏癱和偏身感覺障礙：可出現短暫或持久的肢體單癱、偏癱、四肢癱、偏身感覺障礙等局限性癥狀和體征。 亦可見到自主神經和內臟功能紊亂，如體溫升高、血壓升高、心電圖ST段降低、巨大波改變以及應激性潰瘍、呼吸功能紊亂或急性肺水腫等。 (二)遲發性神經功能缺損 遲發性神經功能缺損(delayed neurological deficits)或稱作后期并發癥，包

4、括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。再出血以511天為高峰，81發生在1個月內。臨床表現為在病情穩定好轉的情況下，突然發生劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙加重，原有局灶癥狀和體征亦可重新出現。血管痙攣通常在出血后35天發生，持續12周，表現為病情穩定后又出現神經系統定位體征和意識障礙。腦血管痙攣嚴重時可導致腦梗死，主要表現為蛛網膜下腔出血癥狀好轉后又出現惡化或進行性加重；意識狀態好轉后又加重至嗜睡或昏迷；出現偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經系統局灶體征；出現頭痛、嘔吐等顱內壓升高癥狀；腰椎穿刺無再出血的表現。蛛網膜下腔出血后1周左右可見腦室開始擴大，發生急性或亞急性腦室擴大和

5、腦積水。晚期可出現正常顱壓腦積水，表現為精神障礙、步態異常和尿失禁。 【診斷要點】 (一)診斷 突然發生的劇烈頭痛和嘔吐、腦膜刺激征陽性、癲癇發作、顱神經損害特別是動眼神經麻痹，或輕偏癱等局限性體征，若眼底檢查發現玻璃體下出血即可診斷SAH。 (二)輔助檢查 1腦脊液檢查均勻血性腦脊液是蛛網膜下腔出血的特征性表現，起病1天后紅細胞開始破壞，腦脊液逐步變黃，持續23周，故腦脊液黃變提示蛛網膜下腔陳舊出血可能。腦脊液壓力增高，白細胞計數輕度增高。 2影像學檢查 (1)CT檢查：可以顯示蛛網膜下腔、腦池、腦溝內高密度影的蛛網膜下腔出血，以及繼發顱內血腫、腦室出血、腦積水、腦水腫、腦梗死等，顱底、鞍上

6、池、側裂等處可見高密度影，在發病開始后5天內陽性率較高。MRI診斷蛛網膜下腔出血的實用價值沒有CT高，但磁共振血管造影MRA可發現動脈瘤等。CT和MRI也可排除非動脈瘤SAH的病因，如腫瘤或血管畸形等。 (2)腦血管造影：數字減影動脈造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已廣為應用，是確定蛛網膜下腔出血病因的重要手段，可確定出血的病因、部位、性質，如動脈瘤、動靜脈畸形及血管痙攣等。MRA可在任何時候進行，DSA選擇出血3天內或3周后進行為宜。 (三)鑒別診斷 包括腦膜炎、偏頭痛急性發作、高血壓腦病、腦實質內出血、腦室出血、顱內腫瘤等。 【治療方案及原則】 治療原則為盡早明確病因，對因治療，防

7、止繼發性血管痙攣，降低顱內壓，減輕腦水腫，防止再出血和并發癥等。 (一)一般治療 絕對臥床休息，避免情緒激動和用力，維持生命體征穩定，維持水、電解質平衡，保持大小便通暢。應盡早請神經外科會診，完成病因檢查和積極早期介入或手術治療。沒有條件的地區和醫院應當立即告知病情的危險性，并絕對臥床34周。 (二)控制血壓 血壓過高是再出血的危險因素之一，過低可致腦缺血，故應使血壓控制在正常偏低(參考腦出血章節)。 (三)控制顱內壓 可予20甘露醇125250ml，靜脈滴注，每68小時1次，注意尿量、血鉀及心、腎功能。也可應用甘油果糖250500ml緩慢靜脈滴注，每812小時1次,注意血糖和和血鈉。也可適量應用速尿（參考腦出血章節）。 (四)抗纖溶藥物 為防止血塊溶解引起的再出血，應用較大劑量的抗纖溶藥物，常用包括：6一氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環酸(止血環酸)等。但抗纖溶藥物易引起深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞和腦積水，以及誘發和加重腦血管痙攣等。近年來，對該類藥物的應用尚有爭議。 (五)預防和治療腦血管痙攣 可應用鈣通道拮抗劑如尼莫地平緩慢靜滴治療14天，手術處理動脈瘤后，在保證無再出血的情況下，可在嚴密觀察下進行短期擴容、增高血壓和增加心排出量的治療。 (六)