1、第PAGE5頁共NUMPAGES5頁2022年醫保辦公室工作制度一、自覺遵守國家法律、法規，認真學習_社會保險法、新工傷保險條例及本區域醫保規定，時刻牢記。以參保人員的利益為重，全心全意為參保人員服務。二、負責醫保政策、醫保規定宣傳，定期_科室人員學習醫保政策及本區域醫保通知精神。三、負責監管門診、住院參保人員用藥治療情況，住院參保人員的病歷、醫囑及費用清單要求一致性，及時提醒、督促科室醫師合理用藥，合理檢查，合理治療。四、參加醫務處_每周一次醫療查房工作，查看住院醫保病人合理用藥及檢查治療情況，并負責對住院醫保病人進行身份、醫療卡、病歷本對照抽查工作。五、負責醫保診療目錄的代碼匹配上傳工作、

2、醫保藥品目錄代碼匹配上傳幫帶工作、每日醫保數據上傳對賬工作以及醫保相關事項。六、負責我院參保病員醫療費用個人支付、統籌金支付和公補金支付核查對照工作，每月向各區域醫療保險機構申請核撥上月份醫療費用事項。七、按照我院醫保管理規定，對各區域醫療保險剔除的部分醫保費用，實行科室及人員責任制，以促進醫保管理為斷完善。八、負責與地方醫療保險機構的工作協調，_指導科室開展地方參保病人的就醫管理。醫保及新農合人員在我院就醫結報政策一、城鎮職工基本醫療(一)住院結報：1、起報線：_元，第二次住院起報線減半：_元；2、結報比例：3、一次性住院超過_天的，以_天為一個結算周期。(二)普通門診結報：參保病人門診起報

3、標準_元，發生醫療費累計_元以內，可報_%，超過_元至_萬元部分，在即可報_%，退休可報_%，_周歲以上人員可報_%；_元萬以上部分，以上人員均可報_%(三)特殊病種門診結報：二、城鎮居民基本醫療(一)住院結報：1、起報線：_元，第二次住院起報線為：_元；2、結報比例：3、一次性住院超過_元的，以_天為一個結算周期。(二)普通門診結報：成年人、未成年人普通門診首次參保結報_%，連續參保結報_%。(三)意外傷害門診結報：未成年人意外傷害門診醫療費用超過_元以支付_%，最高支付額以_元為限。(四)特殊病種門診結報：成年人特殊病種門診結報：_%；未成年人特殊病種門診結報。_%。三、新型漁農村合作醫療

4、(一)住院結報1、起報線：_元，第二次住院起報線減半：_元；2、結報比例：3、一次性住院超過_元的，以_天為一個結算周期。(二)普通門診結報：我院屬新農合市級定點醫院，暫不運行新農合普通門診結算。(三)特殊病種門診結報：1、起報線：_元，第二次特殊病種門診費用結算取消起報線；2、一次性特殊病種結算周期不超過_天。2022年醫保辦公室工作制度（二）醫療保險科工作職責1、在分管院長的領導下，全面負責本院醫保管理工作并制定相應的管理制度、計劃并及時匯報和進行總結；2、檢查臨床各科醫保管理制度的執行情況；對醫保病人的醫療收費，嚴格按照目錄規定的醫療收費標準執行；3、掌握和了解醫保病人的入院、出院標準，

5、對醫保病人的轉診、轉院條件進行審核；4、負責醫保政策的宣傳和解釋；5、負責和醫保中心進行門診費用核對；6、負責將病人在醫院發生的費用按相關規定草算或直算；7、努力學習，刻苦鉆研業務，掌握核算辦法、核算比例及不予補償及自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；8、對待門診病員做到禮貌、熱情服務。遵守規章制度和勞動紀律；9、完成院領導交辦的其他工作。醫保獎懲制度為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做得更好，根據醫保工作情況，特制定如下考評獎罰制度：1、乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款_元；2、杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象，違規者，每例罰款_元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵_元；3、抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款_元；4、出院帶藥未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款_元；5、未及時開具診斷建議書，造成病人未經醫保辦審核住院的每例罰款_元，并承擔相關責任；6、住院病人滿意度調查_%以上獎勵_元。7、將不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款_元。醫保領款人簽字制度1、對于直算患者補償款由本院出納發放。2、醫保補償款原則上應由患者本人持有效證件(醫保本、ic卡、_)及相關單據前往醫保辦公室進行核算后領取；3、工作人員核對其醫保本、ic卡和_無誤后，由本人簽字領取