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1、PAGE PAGE 6汕尾市眾創(chuàng)空間認 定 申 請 書申報單位（公章）： 法定代表人（簽名）：申報日期： 年 月 日 汕尾市科學技術局制二零一六年一、眾創(chuàng)空間基本情況申報單位基本情況名 稱組織機構代碼法人代表注冊地址郵 編經(jīng)營地址開始經(jīng)營時間經(jīng)濟性質(zhì)事業(yè)單位 企業(yè) 民間組織 其他注冊時間注冊資本累計總投資聯(lián)系人聯(lián)系電話手機眾創(chuàng)空間名稱眾創(chuàng)空間成立時間眾創(chuàng)空間管理團隊骨干成員姓名性別年齡職務學歷聯(lián)系電話團隊人員數(shù)： 人 ，其中：管理人員（人）技術人員（人）大專以上學歷（人）大專以上學歷占總?cè)藬?shù)的中級以上職稱（人）中級以上職稱占總?cè)藬?shù)的二、眾創(chuàng)空間服務設施眾創(chuàng)空間場地面積（ M2）提供創(chuàng)客工位（個

2、）眾創(chuàng)空間硬件設施眾創(chuàng)空間所提供的服務入駐企業(yè)數(shù)（家）創(chuàng)業(yè)團隊數(shù)（個）創(chuàng)客人數(shù)（個）三、眾創(chuàng)空間自成立以來的主要工作總結主要包括：眾創(chuàng)空間建立背景及概況；主要建設工作、特色及取得的成果；當?shù)卣坝嘘P部門在政策、資金、環(huán)境等方面的支持；發(fā)展中存在的問題；下一階段的發(fā)展思路、目標和任務。四、審核意見縣（市、區(qū)）科技主管部門審查推薦意見負責人： 推薦單位（蓋章） 年 月 日現(xiàn)場考察及評審意見專家組長（簽名） 年 月 日市科技局認定意見負責人： 認定單位（蓋章） 年 月 日附送申報材料清單：1.法人代碼證書（或營業(yè)執(zhí)照）復印件及上年度財務（審計）報告；2.眾創(chuàng)空間場地證明材料（采取租賃、合作等方式形成的，需提供產(chǎn)權方產(chǎn)權證明和相關協(xié)議文件）；3.擁有專項扶持資金的相關證明材料復印件（如：存款證明、設立專項扶持資金有關證明材料、已投資案例證明、與投資機構簽訂的合作協(xié)議等）；4.眾創(chuàng)空間管理機構設置與職能相關文件的復印件； 5.眾創(chuàng)空間管理團隊名冊及學位證書的復印件；6.眾創(chuàng)空間運行管理制度的

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