1、心房纖顫房 顫 的 定 義 房顫是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂。心房無序的顫動失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結對快速心房激動的遞減傳導，引起心室極不規則的反應。因此，心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點 。房顫的流行病學心房顫動（atrial fibrillation，AF，房顫） 是臨床最常見的心律失常之一。通過研究報告提示，人群發病率為0.5% 左右，且隨年齡增長其發病率亦升高，男性高于女性。60歲以上的人群中，其發病率可高達6%以上。該病嚴重危害人類健康， 輕者影響生活質量，重

2、者可致殘、致死。 房 顫 的 病 因無器質性心臟病1、中毒性反應： 藥物、酒精、一氧化碳等2、交感活性增加： 焦慮、甲亢、嗜鉻細胞瘤 藥物、酒精、咖啡3、副交感活性增加4、電解質紊亂5、特發性有器質性心臟病（70%）1、與心房壓力升高有關的疾病2、炎癥和心房侵潤性疾病3、與衰老有關的心房纖維化4、心包炎和心臟術后綜合征5、心臟外傷6、冠心病房 顫 的 分 類2019 年歐洲心血管病學會與北美起搏和電生理學會心律失常工作組聯合起草了國際統一的房顫命名和分類標準。該方法采用臨床分類方法，將房顫分為：初發性房顫 (initial AF) ：為首次發現的房顫 。陣發性房顫 (paroxysmal AF

3、) ：指持續時間 7d 的房顫，一般7天的房顫，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律 。永久性房顫 (permanent AF)：復律失敗或復律后24 h 內又復發的房顫。房顫發生的機制折返機制： 多發子波折返 自旋波折返 觸發機制 ： 異位局灶自律性增強 臨 床 表 現房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過150次/分，患者可發生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時，可無主觀癥狀。體征：心臟聽診第一心音變化不定，心律極不規則。心室率快時可發生脈搏短絀。 房顫的主要危害：血液動力學損害，栓塞。房 顫 的 診 斷 心電圖：1、體表心電圖沒有波，心房除極混亂，呈小而不規則的基線波

4、動，形態與振幅變化不定，稱為f波，頻率約為350-600次/分； 2、心室率極不規則； 3、QRS波群形態通常正常，當心室率過快，發生室內差異性傳導，QRS波群增寬變形。房 顫 的 治 療治 療 原 則1、 糾正病因2、 轉復竇律3、 維持竇律4、 控制心室率5、 預防血栓形成急 性 房 顫最初治療目標：控制心室率通常可以在24小時內自動轉復24小時內未能轉復者：靜脈藥物轉復或同步直流電轉復48小時之內經復律治療，仍未能轉復者：按持續性房顫處理快速心室率致血流動力學改變：直接同步直流電轉復房顫的治療選擇關于房顫的治療是控制室率還是控制節律一直是臨床醫生困惑的問題,也是一個古老而又嶄新的話題,說

5、其古老,是因為對房顫治療的選擇討論由來已久,并一直存在爭議;說其嶄新,是因為在爭論中它又不斷被賦予新的內容。如何選擇治療策略, 說起來容易做起來難,隨著病人對醫生的要求越來越高,對這種決策的選擇就更嚴密。因此在現有條件下,醫生應該在循證醫學證據指導臨床實踐的基礎上,個體化地處理具體患者。房顫決策選擇年輕的,沒有器質性心臟病或有器質性心臟病但改變輕微的要以控制心律為主。對年齡較大,有器質性心臟病,心臟結構改變明顯的永久性房顫就不要強求控制節律,而應該著力于控制心室率.近年來許多研究證明,對這類患者人群,無論是改善生存質量還是延長壽命,控制室率并不比復律差.陣發性房顫常能自行終止發作時處理同急性房

6、顫發作頻繁或發作時伴有明顯癥狀者，可以口服維持竇律的藥物，以減少發作次數和每次發作持續時間發作頻繁者，也應進行抗凝治療房顫的復律藥物復律電擊復律：體外直流電復律 心內直流電復律 植入型心房除顫器心房顫動的導管消融：成為一線治療， 目前指南認為，對于不伴有或者伴有輕微心臟疾病的陣發性房顫患者，導管消融在防止房顫復發、維持竇性心律方面的療效明顯優于藥物治療。 復律的必要性和適應證必要性： 1、改善癥狀、糾正血流動力學紊亂； 2、避免永久性房顫。適應證：（a）病程1年； （b）祛除病因后仍有房顫； （c）瓣膜手術后6周仍有房顫； （d）不能控制的心室率過快（120bpm）； （e）伴有顯性旁道的房顫

7、； （f）伴有栓塞表現。轉復的禁忌證相對禁忌證：（a）無癥狀、心室率控制良好； （b）病程1年； （c）房顫持續48小時須食道超聲排 除血栓或華法林抗凝：轉復前3 周+轉復后4周； （d）巨大左房； （e）伴有高度AVB； （f）SSS（快-慢綜合征）。禁忌證：心房附壁血栓、低血鉀、洋地黃中毒、心衰。復 律 前如準備電復律與麻醉科聯系參加復律患者或委托人簽署知情同意轉復前一天通知次晨禁食一般選擇上午復律心電監護建立靜脈通路藥 物 復 律口服藥物復律：Ia、Ic、III類藥物胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛爾分次口服普羅帕酮450mg600mg頓服有效的口服復律藥物

8、也可以用于竇律的維持靜脈藥物復律普羅帕酮、胺碘酮、普魯卡因胺、哌氟酰胺 （Flecainide）、伊布利特 （Ibutilide）復 律 的 實 施同步直流電轉復 藥物轉復失敗，作為最后的復律機會 也可直接復律的實施采用電轉復方法，復律前，予口服復律藥物2周，降低除顫閾 快速心室率致血流動力學改變時，作為緊急的處理措施 150J始，如未復律，予200J，如仍未復律，放棄 成功率：90，復律后不用藥1年竇律維持率僅3050。復 律 后 復律成功后，心房電收縮恢復，但機械收縮并不能立刻恢復，因此要繼續正規抗凝4周。持續性房顫的心室率控制治療心室率減慢的獲益：增強左室功能；抑制心動過速性心肌病；減少

9、血栓栓塞機會常用藥物洋地黃類受體阻滯劑Ca2+拮抗劑室率控制目標靜息心率6080bpm輕度活動后心率90110bpm房顫的抗凝治療抗凝治療是房顫治療中的一項重要內容。 華法令抗凝可以降低腦卒中危險率68，阿司匹林治療可以降低腦卒中危險率21。隨著心房顫動治療的整體概念劃時代的改變，房顫的抗凝治療近年來出現革命性進展。 ESC 2019版房顫治療指南的新策略調整為： （1）抗凝治療（ 2）率律控制（ 3）上游治療 因為有效降低房顫病死率的重要措施是減少腦中 的發生這使抗凝治療躍居治療總策略的第一位。危險分層法房顫患者抗凝治療策略 積分 2019年指南 2019年指南 2 華法林 華法林或新型抗凝

10、藥 （達比加群） 1 阿司匹林 華法林（優先）或阿司匹林 或華法林 0 阿司匹林 阿司匹林或不治療 轉復治療時的抗凝2019 年指南僅對房顫持續48小時 以上患 者的轉復治療要求)前3后4的華法林抗凝治療，而2019年ESC新指南中復律治療時的抗凝策略更加嚴格，即房顫持續小于48小時者也需緊急肝素化后再行轉復治療。房顫轉復后，一般情況下應繼續抗凝4 周，如存在卒中危險或房顫復發風險時，應長期抗凝治療。房顫抗凝出血風險評分表凡積分3分者都屬于出血的高危患者，臨床醫生需要權衡患者腦卒中、血栓栓塞和同時存在的出血絕對危險、相對風險和獲益等因素進行房顫抗凝的個體化治療。房撲患者的抗凝治療與房顫相同，置入機械瓣的房顫患者INR至少2.5(二尖瓣置換)或:2.0(主動脈瓣置換) 有明確禁忌證或拒絕口服抗凝藥物,且出血風險較低者,可用阿司匹林（75-100mg/天）及氯吡格雷（ 75mg/天）預防腦卒中。 房顫的預防在房顫的預防中，抑制腎素-血管緊張素系統（RAS）可能有重要作用。ACE抑制劑（ACEI）和AT