1、 （Shock）第十一章 休 克 病理生理學教研室程陽概 述休克是什么？是暈過去嗎？概 述 是血壓下降？ 病 例主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。 病 例治療情況： 手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5葡萄糖溶液。 術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術后患者

2、神志模糊，持續無尿，皮膚發涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。 疑 問 1、為什么入院時血壓基本正常，手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進的方面嗎？ 對休克認識的發展從縮血管到擴管擴容 休克是外來語，即Shock的譯音，原意為打擊、震蕩 全身危急反應 1731年 法國醫師Henri Francois Le Dran 首次應用于醫學 對休克認識的發展2.急性循環的認識階段3.微循環學說階段4.細胞與分子水平階

3、段1.癥狀描述階段 對休克認識的發展 休克綜合征（Shock syndrome)臉色蒼白或發紺四肢濕冷尿量減少神志淡漠低血壓癥狀描述階段 對休克認識的發展交感衰竭學說休克的關鍵是血壓交感衰竭血壓 休克系統定位急性循環的認識階段: 對休克認識的發展休克的關鍵在于血流 即有效循環血量 微循環障礙休克時交感是興奮而不是衰竭微循環學說階段 對休克認識的發展與許多具有促炎或抗炎作用的體液因子有關全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)細胞與分子水平階段 對休克認識的發展 病因急性循環衰竭ECBV(有效循環血量)微循環障礙組織血液灌流

4、量重要器官灌流、細胞功能代謝障礙全身性病理過程 休克的定義 是指單位時間通過心血管系統進行循環的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細血管中的血量。 其依賴于：充足的血量；有效的心排出量；良好的周圍血管張力 目 錄多器官功能障礙綜合癥體液時各器官系統功能的變化休克的發病機制休克的發展過程休克的病因和分類防治的病理生理學基礎.失血和失液 (hemorrhage, loss of body fluid) 發病環節：血容量減少3.創傷 (trauma) 發病環節：失血、疼痛2.燒傷 (burn)發病環節：血漿丟失、疼痛、感染第一節 休克的病因和分類一、休克的病因.感染 (infectio

5、n)第一節 休克的病因和分類一、休克的病因7.心臟和大血管病變 發病環節：心輸出量 心臟病變+心外阻塞性病變5.過敏 (anaphylaxis) 6.強烈的神經刺激（neurogenic stimultion）發病環節：交感縮血管功能降低 過敏 (anaphylaxis) 組胺等 血管擴張、通透性增加 Bp 、血漿外滲過敏原 1、Hemorrhagic Shock 2、Dehydration Shock 3、Burn Shock 4、Traumatic Shock 5、Infectious Shock 6、Anaphylactic Shock 7 、Neurogenic Shock 8 、Ca

6、rdiogenic Shock 9 、Extracardiac Obstructive Shock 二、休克的分類 按病因分類血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環 二、休克的分類 按休克發生的起始環節分類血容量 低血容量性休克（Hypovolemic Shock）心泵功能障礙心源性休克(Cardiogenic Shock)血管容量 血管源性休克(Vasogenic Shock)休克 二、休克的分類 按休克發生的起始環節分類 按休克發生的起始環節分類 二、休克的分類低血容量性休克 ( hypovolemic shock )失血、失液、燒傷血容量減少、靜脈回流不足、心輸出量減少、血壓下降

7、血管源性休克（vasogenic shock） 炎癥或過敏引起的內臟小血管擴張，血液淤滯，有效循環血量減少。 二、休克的分類心肌源性： 心梗，心肌病等非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻 按休克發生的起始環節分類心源性休克（cardiogenic shock）失血與失液燒傷創傷感染過敏強烈神經刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性 二、休克的分類二、休克的分類 按血流動力血特點分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小-皮膚血管血管擴張血管收縮-皮溫溫度高溫度低-暖休克冷休克 正常微循環結構與調節(Construct

8、ion and Regulation of Normal Microcirculation)微循環（Microcirculation）：微動脈和微靜脈之間的血液循環循環系統的最基本結構組織與血液物質交換的最小功能單位 關于微循環 微動脈后微動脈毛細血管前括約肌真毛細血管通血毛細血管（直捷通路） 微靜脈動靜脈短路后微動脈 關于微循環阻力血管：參與調整全身血壓和血液分配交換血管：血管內外物質交換容量血管：參與調整回心血量 關于微循環 直捷通路（） 動靜脈短路（） 迂回通路 (營養通路)后微動脈 第二節 休克的發展過程和發病機制 以失血性休克為例，按照休克的發展過程分為三期： 期： 休克的代償期 期

9、： 休克的進展期 期： 休克的難治期 一、休克的代償期 微循環的改變2.毛細血管前阻力后阻力3. 動靜脈短路大量開放1. 微循環小血管持續收縮，口徑縮小的程度不一特點：后微動脈 一、休克的代償期 一、休克的代償期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態：微血管顯著收縮動-靜脈短路開放失血、創傷等皮膚、骨骼肌、腹腔內臟、腎臟微血管的受體兒茶酚胺大量釋放動-靜脈吻合支的受體交感-腎上腺髓質系統興奮“動因”“后果” 一、休克的代償期（缺血性缺氧期） 微循環改變的機制小血管收縮PGI2 缺血缺氧內皮細胞受損RAAS興奮AngII 腎血流量catecholamineTXA2

10、血小板ET 內皮細胞胰腺缺血缺氧心肌抑制因子(myocardial depressant factor, MDF) 一、休克的代償期（缺血性缺氧期） 微循環改變的機制 血液重新分布(blood redistribution） 微循環改變的代償意義皮膚、骨骼肌、腹腔內臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴張 一、休克的代償期（缺血性缺氧期） “自身輸血”（self-blood transfusion） 微循環改變的代償意義肌性小靜脈、肝脾儲血庫收縮，增加回心血量休克時增加回心血量的“第一道防線” 一、休克的代償期（缺血性缺氧期）動靜脈短路大量開放 “自身輸液”（self-infusion） 微

11、循環改變的代償意義毛細血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管ADS & ADH微靜脈微動脈收縮明顯 一、休克的代償期（缺血性缺氧期）休克時增加回心血量的“第二道防線” 交感-腎上腺髓質系統興奮 （activation of SAMS) 微循環改變的代償意義 一、休克的代償期（缺血性缺氧期）增加心肌收縮性外周阻力增大減輕動脈下降的程度 主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細速尿量減少神志清楚105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環障礙 一、休克的代償期（缺血性缺氧期） 二、休克的進展期 微循環的改變后微動脈.前阻力血管擴張，微靜脈持續收

12、縮.前阻力小于后阻力.毛細血管開放數目增多,血流速度變慢 二、休克的進展期 微循環的改變 二、休克進展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滯組織細胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態：WBC通過毛細血管 二、休克進展期（淤血性缺氧期） WBC嵌塞 二、休克進展期（淤血性缺氧期） 微循環改變的機制 酸中毒 (H+) 血管平滑肌對CAs的受體反應性(耐受性V A) 血管擴張 局部舒血管代謝產物增多血管平滑肌舒張毛細血管擴張缺血缺氧酸中毒肥大細胞組 胺細胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺 苷 二、休克進展期（淤血性缺氧期） 微循環改變的機制 血液流變學改變血小板聚集紅細胞聚集微靜脈白細胞附壁

13、毛細血管白細胞嵌塞微血栓形成微循環阻力增加 二、休克進展期（淤血性缺氧期）白細胞附壁、滾動、嵌塞 二、休克進展期（淤血性缺氧期） 微循環改變的機制 LPS的作用：內毒素巨噬細胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張 內啡肽的作用 二、休克進展期（淤血性缺氧期） 微循環改變的后果 “自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時，組織間水分大多呈膠體狀態毛細血管血流淤滯流體靜壓升高毛細血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮 二、休克進展期（淤血性缺氧期） 微循環改變的后果 “自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體靜脈系統容量血管擴張“自身輸血”作用停止休克時，酸性代謝產物等使親水增加血管床容

14、積增大回心血量減少自身輸液作用停止 二、休克進展期（淤血性缺氧期） 微循環改變的后果 惡性循環的形成毛細血管流體靜壓毛細血管通透性血漿外滲血液濃縮紅細胞聚集微循環淤滯微循環血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進一步減少缺血、缺氧、酸中毒 二、休克進展期（淤血性缺氧期） 主要臨床表現心灌流不足 心搏無力腎血流持續不足少尿或無尿皮膚血管灌流減少發涼，發紺血壓進行性下降腦灌流不足 轉向昏迷80/50mmHg 二、休克進展期（淤血性缺氧期） 三、休克難治期 微循環的改變 三、休克難治期（微循環衰竭期）不灌不流，血液高凝組織細胞無血供微循環衰竭期組織灌流狀態：后微動脈

15、微循環的改變極其機制微血管反應性顯著下降 微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應性消失 三、休克難治期（微循環衰竭期） 微循環的改變極其機制纖維蛋白原增加血細胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC的發生 三、休克難治期（微循環衰竭期）酸中毒單核-巨噬細胞受損或封閉，不能清除凝血和促凝物質TXA2與PGI2失衡 主要臨床表現 血壓進行性下降，脈搏細速，CVP降低，靜脈塌陷毛細血管無復流現象（no-reflow） 重要器官功能障礙或衰竭（MODS） 三、休克難治期（微循環衰竭期） “循環衰竭” DIC 休克DICDIC出血（腹主動脈瘤）DIC 心肌中的微血栓肝內微血栓DIC 腎內微

16、血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內微血栓DIC無復流現象（no-reflow phenomenon）:Concept: 休克晚期即使大量輸血補液，血壓回升，有時仍不能恢復毛細血管血流，稱為無復流現象。機制： （1）WBC粘著、聚集和嵌塞 （2）毛細血管內皮細胞腫脹 （3）DIC微血栓大量形成阻塞血管管腔 休克難治的機制并發DIC導致微循環和全身循環衰竭 三、休克難治期（微循環衰竭期）微血栓大量形成回心血量FDP和某些補體成分的生成通透性微血管舒 縮功能紊亂DIC合并出血循環血量不斷器官栓塞梗死 休克難治的機制：DIC，SIRS腸粘膜屏障破壞引發SIRS 三、休克難治期（微循環衰竭期）SIRS (

17、systemic inflammatory response syndrome，全身炎癥反應綜合征) A.concept：因感染或非感染因素作用于機體而引起的一種全身性炎癥反應臨床綜合征。機體失控的自我持續放大和自我破壞的炎癥。 休克時： 腸道嚴重缺血、缺氧，屏障和免疫功能降低，內毒素及腸道細菌入血B.病因：休克難治的機制SIRS C.診斷標準: 休克難治的機制SIRS美國胸科醫師學會（ACCP），1991指 標程 度體溫38或90次/分呼吸20次/分或過度通氣使PaCO212109/L,10%具備上述4項中的2項即可判斷為SIRSD.發病機制：外傷、感染、休克、燒傷內毒素,肌肽, 凝血激活

18、限制炎癥發展完全控制 炎癥介質 過度控制 炎性介質無控制釋放 SIRS 組織、器官受損 休克難治的機制SIRS血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內擺動 三、休克難治期（微循環衰竭期）后微動脈后微動脈后微動脈后微動脈ABCD第三節 休克的發病機制神經-體液細胞機制微循環學說 交感-腎上腺系統興奮，微循環灌流不足引起的細胞損害和器官功能障礙。 促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環障礙和細胞、組織器官損害。 致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞。 一、神經-體液機制感染與非感染性因子侵襲機體，刺激產生多種體液因子交感-腎上腺髓質系統下丘腦-垂體-腎上腺皮

19、質系統腎素-血管緊張素-醛固酮系統 內皮素 （endothelin，ET） 體液因子主要有： 縮血管物質 兒茶酚胺包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素 血管緊張素（angiotensin ，Ang ） 血管升壓素（vasopressin，ADH） 血栓素A2（TXA2） 降鈣素基因相關肽（CGRP） 心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）利鈉、利尿 內源性阿片肽（endogenous opioid peptide） 激肽（kinin） NO 體液因子主要有： 擴血管物質 組胺-內啡肽等。降壓，心臟負性變時變力作用。 血管活性腸肽（VIP）早期:產生大量VI

20、P改善小腸血供；晚期:參與低血壓的形成。7 強大的血管舒張劑，調節腸道血流。二、組織-細胞機制膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降損傷生物膜激活激肽釋放促進MDF的生成功能損害： ATP合成減少形態改變： 腫脹，嵴消失， 崩解 （一）細胞損傷二、組織-細胞機制 （一）細胞損傷糖酵解ATP乳酸鈉泵功能細胞水腫高鉀血癥酸中毒供氧不足線粒體損傷ATP溶酶體損傷釋放蛋白酶 （二）細胞代謝障礙休克時微循環嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧糖酵解脂肪分解蛋白質分解 合成一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體尿氮排泄，負氮平衡 物質代謝變化原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細胞細胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細

21、胞外K+高血鉀癥無氧酵解乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒 能量不足與水、電解質、酸堿紊亂 （二）細胞代謝障礙第四節 各器官系統的功能變化(一)腎功能的變化：休克腎（shock kidney）休克時最易損害的臟器之一臨床表現 少尿、無尿，伴氮質血癥，高血鉀和代酸早期腎血流灌注GFR少尿Acute functional renal failure (一)腎功能的變化：休克腎（shock kidney）晚期Acute parenchymal renal failure持續腎缺血及微血栓形成少尿無尿急性腎小管壞死休克腎：示擴張的腎小管、間

22、質水腫。 內毒素性休克腎上圖示毛細血管中微血栓（結締組織染色）；下圖示巨核細胞。巨核細胞微血栓(一)腎功能的變化：休克腎（shock kidney）(二)肺功能的變化：休克肺（shock lung） 呼吸功能障礙的發生率較高，可發生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress syndrome）病理表現：肺泡毛細血管DIC，肺水腫，肺泡萎陷，透明膜形成肺水腫彌漫性肺泡水腫 (二)肺功能的變化：休克肺（shock lung）(二)肺功能的變化：休克肺（shock lung）肺泡表面透明膜(三)心功能的變化嚴重和持續時間較長的休克，

23、可出現功能障礙，其機制： 冠脈血流量減少 內毒素 酸中毒和高血鉀 心肌抑制因子(MDF) 心肌內DIC ATP減少缺氧 ATP產生減少鈉泵失靈腦細胞水腫 （細胞毒性腦水腫） 酸中毒溶酶釋放腦細胞受損 激活補體組胺、緩激肽增多 血管擴張 毛細血管通透性增加 顱內壓增加 血管源性腦水腫(四)腦功能的變化機制:(四)腦功能的變化血液重新分布腦自身調節煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉運紊亂腦細胞損傷神經功能損害進一步發展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝嚴重休克后期 腸源性內毒素 血癥（enterogenous endotoxemia)I

24、schemiastasis屏障功能Endotoxin 入血(五)消化系統功能的變化胃腸道粘膜損害、缺血應激性潰瘍（stress ulcer） 凝血-纖溶系統功能的變化 免疫系統功能的變化 早期血液高凝 凝血因子消耗，繼發性纖溶亢進 明顯的出血傾向 補體激活，炎癥反應亢進，對各器官系統非特異性損傷 過度表達抗炎介質，抑制免疫系統 (六)其它器官系統的功能變化 第五節 多器官功能障礙綜合征 嚴重創傷、燒傷、大手術、休克和感染等急性損傷24小時后，機體同時或相繼出現2個以上的器官損害以至衰竭，稱為多器官功能障礙綜合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MOD

25、S )。 重者達到器官、系統衰竭程度，稱作多系統器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。 MODS是危重病患者的主要致死原因。 high incidence； great expense； high mortality 【定義】 一、MODS的病因和發病經過1.感染性病因 70左右 敗血癥 2.非感染性病因 大手術和嚴重創傷 MODS的病因原 因發生率嚴重創傷和多發傷后約10%急診大手術后8%22%大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%50%衰竭器官數量死亡率115%30%245% 55%380%4幾乎100%死亡率與衰竭器官數目的關系

26、 速發單相型(rapid single-phase) “原發型（primary type）”“一次打擊型（one hit type）” 由損傷因子直接引起 器官損害同時或者相繼 病情發展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰 遲發雙相型(delayed two-phase) “繼發型（secondary type）”“二次打擊型（double hit type）” 第一次打擊(first hit)后出現一個緩解期 其后13周又受到第二次打擊(second hit)發生MODS 病情發展呈雙相，出現兩個損傷高峰 MODS的發病經過和臨床類型 一、MODS的病因和發病經過 促炎-抗炎介質平衡紊亂二、M

27、ODS的發病機制 全身炎癥反應失控 1996年，Bone代償性抗炎反應綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)：適量的抗炎介質有助于控制炎癥，如若抗炎介質產生過量并泛濫入血，可導致機體免疫功能抑制，增加對感染的易感性。 其他導致器官功能障礙的因素器官微循環灌注障礙 微血管內皮腫脹, 通透性增加高代謝狀態 加重心肺負擔，增加氧耗缺血-再灌注損傷 感染性休克時黃嘌呤脫氫酶（XD）轉化為黃嘌呤氧化酶（XO） 病因學防治對癥治療：“擴容、糾酸、血管活性藥”1.擴容: “需多少，補多少”2.糾酸3.血管活性藥物的應用：改善微循環

28、 擴血管藥 縮血管藥 第六節 休克和MODS防治的病理生理學基礎4.糾正水、電解質紊亂6.針對體液因子的治療7.防治器官功能衰竭5.細胞損傷的防治支持與保護療法 第六節 休克和MODS防治的病理生理學基礎1.營養與代謝支持2.連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）此患者發病過程如何分期？主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。如何解釋前面的三個問題？治療情況：