1、 全科醫師晉升副主任（主任）醫師專題報告單 位：*姓 名：*現任專業技術職務：*申報專業技術職務：*200*年*月*日嚴重哮喘病例分析第一次就診病人，彭敏，女，67歲，身體一直很健康。這次來全科醫學診所就診，主訴原因是感到頭疼和頸項疼。病人以往有偏頭疼、輕度高血壓、頸椎病。目前服用的藥物有氯噻酮（利尿降壓藥）500 mg/d，并在需要的時候服用撲熱息痛。體檢發現，病人血壓較高，185/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。治療效果：給病人開心血管選擇性-受體阻滯劑。初步療效不錯，病人感覺好多了，偏頭疼減輕，血壓穩定在145/90 mmHg。第二次就診就診主訴是夜間突發嚴重的咳嗽

2、。給病人進行身體檢查，并安排X線檢查。體檢和放射檢查均未發現異常。治療和效果：我安慰她，讓她消除顧慮，并給她開潤喉止咳糖漿，讓她夜間服用。幾天后，病人的丈夫給我打電話：“大夫！彭敏晚上咳嗽的非常厲害，簡直快讓我瘋掉了！我特別懷疑你給她的藥是不是能真的有作用。我也去藥店了，想試試各種不同的止咳藥，可是根本不管用。”第三次就診我約病人再來看病。晚上病人如約而至，我給她做體檢，聽診發現哮喘音。給病人做簡單的肺功能測試，證實病人存在阻塞性肺功能障礙，且通過支氣管擴張噴霧劑可以緩解癥狀。我詢問病人是否以前被診斷過支氣管哮喘，病人驚叫著說：“我的天啊，大夫，我從小到大就沒得過哮喘病！”治療和效果：彭敏的病

3、，是由于服用-受體阻滯劑引起的醫源性哮喘。從她的病歷記載中，并不能提示她的這種病情，但是作為全科醫生，我應該在給病人開藥前，詢問病人是否存在這個問題。我的治療措施是讓病人停止服用-受體阻滯劑，改用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），同時給病人開舒喘寧。隨訪情況彭敏的哮喘一直沒有好轉。7 d后讓病人來復診，發現病人的情況沒有任何改善，我給病人加上了皮質類固醇噴霧劑。2個星期后病人再來復診，發現情況仍然沒有改善，我又讓病人短期口服類固醇。口服類固醇的確緩解了病情，可是一旦停用類固醇，繼續用噴霧劑，哮喘就會再出現。我約了一位藥劑師，請他去病人家里進行藥物檢查，看病人是否按照醫囑服藥，并讓他觀察病人使

4、用噴霧劑的方法。結果說出來你可能都不敢相信：病人在使用噴霧劑的時候，沒有把噴霧劑的蓋子拿下來，所以藥物根本沒有噴到口腔里。經過這番周折，病人終于緩解了病情。不過遺憾的是，因-受體阻滯劑導致的哮喘病將伴隨病人的余生。其他醫源性疾病的案例在墨爾本舉行的一個學術研討會上，一些全科醫生報告和分析了病人錯誤使用抗哮喘噴霧劑的情況。醫生們認為這種情況很多，主要表現為病人把抗哮喘噴霧劑：直接噴在胸部、直接噴在腋下、通過鼻孔噴入、噴在床上（殺螨蟲）。大多數錯誤使用抗哮喘噴霧劑的病人是老年人，你可能怪罪病人不懂或老糊涂了。但我們應該非常清楚，在日常診療服務中存在一些嚴重的醫患溝通問題。從案例中學到的要針對第一次使用噴霧劑的病人，詳細地解釋正確噴霧的方法。而且要在隨診過程中檢查病人的使用方法。夜間咳嗽（特別是兒童）往往提示初期的支氣管哮喘。如果病人主訴是夜間咳嗽，一定不要忘記這種診斷的可能性。一定要盡可能地詳細和準確地記錄病人的病歷，并有一個準確的“病人問題”清單，特別是病人的過敏史。