1、婦科惡性腫瘤診治發(fā)展現(xiàn)狀和策略腫瘤流行病學(xué)CM婦科惡性腫瘤的三級(jí)預(yù)防子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌腫瘤的流行病學(xué)1=全球隨著人口增加、老齡化，環(huán)境污染，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,癌癥患者逐年增加，并呈年輕化趨勢(shì)。腫瘤是現(xiàn)代社會(huì)威脅人類生命最嚴(yán)重的疾病之一。癌癥是發(fā)展中國(guó)家首位死因，是發(fā)達(dá)國(guó)家第二位死因。1=隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，在發(fā)展中國(guó)家吸煙等導(dǎo)致癌癥發(fā)生率和死亡率增加。癌癥在老年人中更為常見，65歲及以上人群占所有初診癌癥患者的56%,所有癌癥死亡的71%。 全球癌癥發(fā)病率和死亡率2002年新發(fā)病例1090萬(wàn)，死亡病例6707J2008年新發(fā)病例1270萬(wàn)，死亡病例760萬(wàn)2012年新發(fā)病例1410萬(wàn)，

2、死亡病例20萬(wàn)預(yù)測(cè)2030年2640萬(wàn)例，死亡1700萬(wàn)ParkinDM,BrayF,J.FerlayandPisaniP.GlobalCancerStatistics2002.CACancerJClin2005;55;74-108JemalA,BrayF9CenterMMfetalCaCancerJClin.2011-61:69-90WHO,IARC,2013子宮頸癌2002年新發(fā)病例49.37J,死亡病例27.3萬(wàn)2008年新發(fā)病例52.9萬(wàn)，死亡病例27.5萬(wàn)2012年新發(fā)病例61.6萬(wàn)，死亡病例29.5萬(wàn)子宮癌2002年新發(fā)病例19.萬(wàn)，死亡病例5.0萬(wàn)2008年新發(fā)病例28.7萬(wàn)死亡

3、病例不在前十位2012年新發(fā)病例20.4萬(wàn)死亡病例26.6萬(wàn)卵巢癌2002年新發(fā)病例20.47J,死亡病例12.4萬(wàn)2008年新發(fā)病例22.5萬(wàn)死亡病例14.0萬(wàn)2012年新發(fā)病例34.5萬(wàn)死亡病例14.6萬(wàn)女性癌癥年齡調(diào)整的發(fā)病率和死亡率女性癌癥年齡調(diào)整的發(fā)病率和死亡率10203040ASR(W)ij;ateper100,000WHO,201410203040ASR(W)ij;ateper100,000WHO,2014OvaryNon-HodgkinJymphomaBreastCoIorectumLungCorpusuteriStomachThyroidLiverLeukaemiaPancr

4、easOesophagusIncidenceMortalityCervixuteriKidney0Braintnervoussystem502012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)1.215,200(34.3%)Mortality521.817(147%)320.250(9.0%)224.486(6.3%)x27J42(018%)18.43肺癌(24.87%)27.93結(jié)直腸癌乳腺籀755C6.75%)6.56(2.91%)胰腺癌3.32(295%)白血病3.00(2.33%)腦及CNS腫斕2.91(2.39%)子宮頸癌2.60(1.11我國(guó)城市惡性腫瘤發(fā)病和死亡構(gòu)成T0P10城市癌癥我國(guó)城市惡性腫瘤發(fā)病和死

5、亡構(gòu)成T0P10城市癌癥發(fā)病10.41%城市地區(qū)發(fā)病構(gòu)成肺wLJ結(jié)直腸n肝膠乳腺負(fù)管子宮頸前列牒卵童子宮體27.05%7.81%13.04%肺肝胎結(jié)直腸食管胰腺乳腺白血病腦及CNS:前列腺死亡我國(guó)農(nóng)村惡性腫瘤發(fā)病和死亡構(gòu)成T0P20農(nóng)村癌癥發(fā)病18.50%A5.12%騎二W肝腑農(nóng)村地區(qū)發(fā)病構(gòu)慮1.19%-V65%5.88%結(jié)直腸*13.83%乳腺子宮頸子宮體卵鎮(zhèn)聃及CNS22.42%18.45%.59%13.85%死亡肺肝冊(cè)結(jié)直腸乳腺騎及CNS白曲病子宮頸 #宮頸癌的防治至少三分之一的癌癥病例是可以預(yù)防的。預(yù)防提供最具成本效益的控制癌癥的長(zhǎng)期戰(zhàn)略的一部分。宮頸癌的一級(jí)預(yù)防宮頸癌預(yù)防性疫苗青少年

6、接種子宮頸癌疫苗;宮頸癌的二級(jí)預(yù)防篩査蹄查出無(wú)癥狀有患子宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的高危婦女,篩査出已患CIN和早期浸潤(rùn)癌婦女；宮頸癌的三級(jí)預(yù)防治療：宮頸癌治的治療。子宮頸癌的一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防預(yù)防性一HPV疫苗GARDASIL1Cervarix2HPV16/1HPV類型惴量20/40/40/20pg20/20pg40/20pg表達(dá)系統(tǒng)釀酒酵母免疫量準(zhǔn)上0.5ml2006年6月昆蟲細(xì)胞桿狀病毒0.5ml2009年10月大腸桿菌0.5ml已獲得批準(zhǔn)的國(guó)家/地區(qū)120（3000例）102（6000例）臨床試驗(yàn)中（6700例）2015.2:MSD9價(jià)疫苗（6、11.16、18、31,33,45,52,58）已被FDA

7、批準(zhǔn)上市,該疫苗防御CIN2/3及以上炳交有效性可達(dá)96.3%oNationalRecommendationsSupportVaccinationinThoseLikelytoBeSexuallyActive1國(guó)家推薦免疫接種人群一將進(jìn)入性活躍人群1NationalRecommendationsSupportVaccinationinThoseLikelytoBeSexuallyActive1國(guó)家推薦免疫接種人群一將進(jìn)入性活躍人群1 宮頸癌中HPV亞型在世界上的分布38個(gè)寰的例浸潤(rùn)性宮頸癌息者的石蠟標(biāo)本中85%(8977/10575例HPV-DNA陽(yáng)性)。在全球范內(nèi),HPV瘙染率為11.7%，

8、其中JR常見的8種HPV亞型，占HPV感染的91%:16.18、31、33、35、45.52和58型LaiaBruni,etal.TheJournalofInfectiousDiseases2010;202(12)1789-1799非洲南美洲亞洲歐洲北美洲Age年齡91011121314151617181920212223242526AustraliaAustriaBelgiumCanadaDenmarkFranceGermanyGreeceItalyLuxembourgNorwaySpainSwedenSwitzerlandUnitedStatesUnitedKingdomMainage主要

9、推薦年齡Catch-up補(bǔ)種Copyright2013MerckSharp&DohmeCorp.,asubsidiaryofMerck&Co.fINC.,WhitehouseStation,NJ,USAAllrightsreserved.VACO1028726905002/14VisitusontheWorldWideWRecommendationsasofOctober20071.WrightTCJretal.GynecolOncol.2008;109(2suppl):S40-S47WHO立場(chǎng)文件(2009.4)WHO高度伍視已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題的宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病夕議具備條件的

10、家弓I入HPV疫苗常規(guī)接種HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相關(guān)HPV基因型的女性接種效果最佳。弓I進(jìn)HPV疫苗時(shí)，首先應(yīng)考慮在作為主要標(biāo)人群的青春期早期女孩中實(shí)現(xiàn)較高的接種卓，滿足條件時(shí)，也可對(duì)次級(jí)人群（青春期后期和年輕成年女性）開展HPV疫苗接種。接種疫苗后，并不意味著朱來(lái)就不需耍接受宮頸癌肺査HPV疫苗的弓I入應(yīng)作為預(yù)防宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病策略的一部。子宮頸癌的二級(jí)預(yù)防-篩查 #子宮頸癌的發(fā)生正常上皮上皮內(nèi)瘤變?cè)话┪⑿〗?rùn)癌浸潤(rùn)癌圖29-3子宮頸正常上皮上皮內(nèi)瘤變浸潤(rùn)癌正常TCINI-CINII/CINIII早期浸潤(rùn)癌T浸潤(rùn)癌低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)(HSI

11、L)1/3HSIL30年間可以發(fā)展成癌o1/3HSIL30年間可以發(fā)展成癌oTransientInfectionNaturalHistoryofHPvnnfectionsPersistentHPVInfectionMildcytologicHPVabnormalitiesClearanceInvasionPrecancerousAlesionProgressionRegressionCancer低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）:80%為高危型HPV（16/18為主），余為低位型（6/11）感染,大部分1年左右消失，可以隨診。高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）:90%為高危型HPV（16/18為主

12、）感染，不治療,際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)的主要研究者Dr.RSankaranarayanan.WHO,2013際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)的主要研究者Dr.RSankaranarayanan.WHO,2013“宮頸癌發(fā)生在女性最好年齡，對(duì)人類、對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上產(chǎn)生破壞性的影響。但是，即使是在貧窮的國(guó)家里，患該病也不應(yīng)該被判死刑。”“在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家，應(yīng)用普通技術(shù)和廉價(jià)的篩查工具,即能顯著降低婦女死于宮頸癌的負(fù)擔(dān)。”如何降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率抗HPV16、18型（可引起70%的宮頸癌）疫苗接種超過(guò)95%的宮頸癌是可以避免的。IARC研究得出結(jié)論，宮頸癌篩查可以降低宮頸癌死亡率80%或更多。理想的

13、篩查方法是最大限度篩查出疾病，能有較高的敏感性，和特異性，價(jià)格低、易于操作。目前采用：細(xì)胞學(xué)陰道鏡病理學(xué)；HPV細(xì)胞學(xué)陰道鏡-病理學(xué)；HPV-陰道鏡病理學(xué)細(xì)胞學(xué)為初篩的意義和難點(diǎn)1941年確定了在子宮頸癌篩查中的診斷價(jià)值，60年間細(xì)胞學(xué)對(duì)宮頸癌篩查起到了不可磨滅的作用，至今不少國(guó)家仍采用細(xì)胞學(xué)初篩。1951年我國(guó)協(xié)和醫(yī)院楊大望教授引進(jìn)細(xì)胞學(xué)。70年代在全國(guó)進(jìn)行的10省市地區(qū)61萬(wàn)人群普查中，經(jīng)細(xì)廉學(xué)發(fā)現(xiàn)癌和高度可疑癌，并經(jīng)活檢確診達(dá)全部癌的。難點(diǎn)：我國(guó)缺乏細(xì)胞學(xué)醫(yī)師準(zhǔn)入制，極度缺乏細(xì)胞學(xué)醫(yī)師。 細(xì)胞學(xué)一線篩查的不足1948年細(xì)胞學(xué)(Papsmear)1996年液基細(xì)胞學(xué)(Liquidbased

14、cytology)1998年細(xì)胞學(xué)TBS描述性診斷細(xì)胞學(xué)特異性高(90%),敏感性低(42%-73%)細(xì)胞學(xué)的準(zhǔn)確性與取材、制片，特別是與細(xì)胞學(xué)醫(yī)師相關(guān)。細(xì)胞學(xué)正常由資深的細(xì)胞學(xué)專家復(fù)核，一致合率78%,初始診斷為HSIL只有47%O(Katki,2013)965360例30歲女性篩查，篩查出的198例宮頸癌中，細(xì)胞學(xué)正常為41例(20.7%)(Katki,2013) DMParkin(2006)IntJCancer DMParkin(2006)IntJCancer全球范圍內(nèi)由傳染病原導(dǎo)致的癌癥病原部位癌癥發(fā)病例數(shù)門螺桿菌人乳頭狀瘤病毒(HPV)乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)人類8型皰

15、疹病毒(HHV-8)血吸蟲人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒I型(HTLVT)總計(jì)胃子宮頸、其他部茯Kaposi肉瘤膀胱白血病592,000561,200535,00054,0009,002,7001,900,000占癌癥比例(%)5.5%5.2%4.9%0.9%0.1%18%全球正常婦女HPV感染現(xiàn)狀全球1995-2009,1萬(wàn)份樣本檢測(cè)：全球：11.7%非洲：21.1%美洲:11.5%歐洲：14.2%亞洲:9.4%EUROGIN,2010我國(guó)HPV感染現(xiàn)狀我國(guó)宮頸癌及癌前病變患者中HPV感染的主要亞型與全球報(bào)道的結(jié)果大致相同,宮頸癌為HPV16v18、31v52、58；宮頸癌前病變患者及正常女性中最

16、常見的HPV感染的亞型為HPV58和52。N（農(nóng)村）二15677；N（城市）二1156（喬有林,WHO項(xiàng)目姻）N（農(nóng)村）二15677；N（城市）二1156（喬有林,WHO項(xiàng)目姻）HPV感染與宮頸癌發(fā)生在不同年齡段的差異癌發(fā)生率（/1o萬(wàn)人）Sellorsetal.CMAJ.2000;163:503.Riesetal.Surveillance,EpidemiologyandEndResults(SEER)CancerStatsNCI,1973-1997.2000.CourtesyofDr.Garcia中國(guó)不同年齡的HPV感染率25.0020rooV-i1cAA/農(nóng)村.1J.Ovv/龜10.005

17、.00*城市0.00fffl1f1120-25-30-35-40-45-50-年齡組HPV與子宮頸癌我國(guó)HPV感染在蕭査人群中占14%-28%一項(xiàng)大樣本研究，對(duì)7個(gè)地區(qū)（山西.江西.河南、靳疆、深圳.上海和北京）5218名婦女子宮頸癌及癌前病變的組織進(jìn)行HPV及其基因型別檢測(cè)，結(jié)果2045歲婦女高危型HPV感染率,農(nóng)村為14.6%,城市13.8%。觀察2年以上CIN2約40%逆轉(zhuǎn),但HPV16陽(yáng)性者校其他高危型逆轉(zhuǎn)者少。CastlePE,SchiffmanM,WheelerCM,SolomonD.ObstetGynecol.2009,113(1):18-25HPV檢測(cè)在子宮頸癌篩查中的意義AH

18、PV持續(xù)感染：在未感染過(guò)相關(guān)HPV類型的女性中，612個(gè)月的間隔時(shí)間內(nèi)連續(xù)2次或2次以上HPV陽(yáng)性廠持續(xù)感染期中位清除時(shí)間:16感染清除率:13.7月;HPV18感染清除率：行.3月。連續(xù)兩次HPV陽(yáng)性，10年內(nèi)CIN3的發(fā)生率為20%；A如連續(xù)兩次HPV陰性，10年內(nèi)0小3的發(fā)生率僅為23%,5年內(nèi)CIN3的發(fā)生率僅為0.5%.aerSfH0gda/EfFrederiksenKetal.CancerRes2006;66:10630-36.29 # HPV檢測(cè)的意義連續(xù)兩次HPV陽(yáng)性,10年內(nèi)CIN3的發(fā)生率為20%;如連續(xù)兩次HPV陰性，10年內(nèi)CIN3的發(fā)生車僅為2.3%,5年內(nèi)CIN3的

19、發(fā)生卒僅為0.5%.KjaerS,HogdallE,FrederiksenKetal.CancerRes2006;66:10630-36.HPV檢測(cè)在子宮頸癌篩查中的意義HPV-持感染與重度病變的風(fēng)險(xiǎn)初次篩查時(shí)而巴氏檢查結(jié)果正常的HPV(+)較HPV(-)發(fā)展為MCIN2風(fēng)險(xiǎn)增加34倍。Lai,2008持續(xù)HPV(+)較HPV(-)*與無(wú)HPV感染比較，中位相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為33.3；*與非持續(xù)感染比較，中位相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為29.水與一過(guò)性感染的女性相比，中位相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為14.7。KoshioLctal.AmJEpidemiol2008;168(2):123-137.HPV分型檢測(cè)的意義檢測(cè)靈敏度與年齡相關(guān)，

20、21-29歲93.3%;J40歲67.7%,A30歲:HPV16/1：CIN2：老年婦女是年輕婦女近4倍，主要與HPV16相關(guān)。(+):1/10為宮頸癌前病變，但細(xì)胞學(xué)正常。感染HPV16和/或18(+)發(fā)展為宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)比HPV陰性女性高35倍。結(jié)論：HPV16、18檢測(cè)可評(píng)估HPV感染的近期和遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn),對(duì)老年人尤為贅要。醫(yī)生可以據(jù)此判斷是否需立即予以臨床HPV作為初篩方法95%的宮頸癌患者可以查到HPV感染，70%是16/18型感染。標(biāo)準(zhǔn)化的HPV檢測(cè)（儀器），人為因素影響少。HPV初篩MCINII病變的特異性和細(xì)胞學(xué)相同，均達(dá)到90%以上,敏感性為90%左右。HPV檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值

21、90%,但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值30%左右。主要是在HPV感染后，游離型未引起細(xì)胞形態(tài)變化，盡管HPV陽(yáng)性，沒(méi)有實(shí)際臨床意義。持續(xù)感染PersistentInfection一過(guò)性感染PrimaryInfection幾免疫應(yīng)答瞬間感染TRANSIENTdHHPV初篩的意義25658名2961歲婦女進(jìn)行了篩查后3年的隨訪，結(jié)果:細(xì)胞學(xué)正常中0.26%被診斷CINm,而HPV陰性中0.06%被診斷CINIH,與細(xì)胞學(xué)和HPV同時(shí)正常的人群幾乎相同(0.05%)o(Rijkaart,2012)美國(guó)的篩查常規(guī)的更新癌癥協(xié)會(huì)(ASC)/美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)/美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)(ASCP);協(xié)v30歲的

22、女性進(jìn)行單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查，不做HPV檢查,*30歲以上女性強(qiáng)調(diào)細(xì)胞學(xué)和HPV的聯(lián)合篩查。*v21歲：不篩查。*21-29歲：細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次。*30-65歲：首選HPV檢測(cè)，陰性者每5年1次;*65歲:細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，陰性者每3年1次。如篩查正常，可以不再篩查，*接種疫苗者：按照上述常規(guī)篩查。穴子宮次全切除者：按照上述常規(guī)篩查。全子宮切除者：不再篩查。HPV做為初篩的問(wèn)題A2014年4月美國(guó)FDA批準(zhǔn)了HPV用于宮頸癌的一線篩查。*HPV陰性可以定期隨訪，沖PV陽(yáng)性如果是16或18型陽(yáng)性，轉(zhuǎn)診陰道鏡進(jìn)一步檢查,標(biāo)其他12陽(yáng)性者需要進(jìn)一步細(xì)胞學(xué)檢查，決定是否需要陰道鏡。存在問(wèn)題：與ASC/ASC

23、CP等抬南不一致篩查的時(shí)間間隔問(wèn)題，在FDA批準(zhǔn)文件中沒(méi)有進(jìn)一步明確。930歲婦女使用HPV初篩,因HPV感染比例高，如16/18型陽(yáng)性直接轉(zhuǎn)診做陰道鏡，是否會(huì)增加陰道鏡的轉(zhuǎn)診率?”被篩查出HPV陽(yáng)性的婦女將HPV陽(yáng)性等同于宮頸病變，產(chǎn)生不必要的心細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合篩查HPV(HC2)單獨(dú)或聯(lián)合細(xì)胞學(xué)作為初篩的價(jià)值:HPV檢測(cè)CIN2/3的靈敏度高達(dá)94.6%,細(xì)胞學(xué)僅為55.4%如果應(yīng)用HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，其靈敏度可達(dá)到100%。HPV和細(xì)胞學(xué)的特異性分別為94.1%和96.8%。ZhaoFH,etat.TheLancetOncology,2012t11(12):1160-1171Zha

24、oFH,etat.TheLancetOncology,2012t11(12):1160-1171 肉眼篩查方法（VIA/VILI）的評(píng)估肉眼篩查:宮頸醋白肉眼觀察試驗(yàn)（VIA）和碘試（VILI）華北6個(gè)農(nóng)村地區(qū)用VIA/VILI對(duì)12208例女性進(jìn)行初篩，結(jié)果VIA/VILI（+）1360例（11.14%）,CIN2及以上病變98例（0.80%）。（趙陶2012）A20052007年對(duì)1287人應(yīng)用VIA/VILI方法作為初篩，并連續(xù)用VIA篩查3年，結(jié)果子宮頸病變檢出率由第一年的1.94%下降至第三年的0.18%o（張永貞,2010）A在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)和技術(shù)缺乏地區(qū)應(yīng)用肉眼篩查是可行的，同樣可以

25、使女性獲益。因此短時(shí)期內(nèi)在一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)尚不能否定VIA/VILI是一種可行的篩查方法。在我國(guó)還需要實(shí)施多元化的篩查方案。即發(fā)達(dá)地區(qū)可以采用HPV檢測(cè)及細(xì)胞學(xué)檢查，而在不發(fā)達(dá)地區(qū)則可以采用VIA的篩查方法。選擇適宜篩查方法趙方輝等研究1999-2008年間17項(xiàng)基于中國(guó)人群28,848名受試對(duì)象的匯總分析。MCIN3靈敏度特異性HPV(HC2)97.5%、85.1%細(xì)胞學(xué)(LBC)87.9%94.7%VIA/VILI54.6%o89.9%4242VIA/VILI的意義及不足TJVIA是通過(guò)肉眼觀察，受操作人員主觀因素影響較大，假陽(yáng)性率高，無(wú)資料保存無(wú)法復(fù)查，因此有其局限性。不能作為長(zhǎng)期使用

26、的常規(guī)篩查方法。陰道鏡檢查陰道鏡不是篩查方法。陰道鏡檢查適應(yīng)癥：主要針對(duì)細(xì)胞學(xué)異常者;*HPV異常者（持續(xù)陽(yáng)性）；雖細(xì)胞學(xué)正常，肉眼呈重度、顆粒狀糜爛;*VIA/VILI(+)組織病理檢查是診斷宮頸病變的金標(biāo)準(zhǔn)。目前過(guò)于強(qiáng)調(diào)陰道鏡的篩查作用是否合適。歲農(nóng)村婦女宮頸癌檢查。采用HPV檢測(cè)方法進(jìn)行宮頸癌初篩，全國(guó)試點(diǎn)任務(wù)數(shù)為54.6萬(wàn)。ASCCP,2013 #ASCCP,2013 適宜彌査技術(shù)的選擇篩查是當(dāng)前全球關(guān)注的熱點(diǎn)，在開展大范圍宮頸篩查時(shí),應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貤l件，選擇適宜方法。是否采用HPV檢測(cè)做初篩？在初篩中應(yīng)注意的問(wèn)題?對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查條件不具備時(shí)，可以用VIN/VILI作為篩查芳法采用，可否H

27、PV+VIA/VILI?篩查年齡v21歲：不篩查。21-29歲：細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次。30-65歲：首選HPV檢測(cè)，陰性者每5年1次;細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，陰性者每3年1次。65歲：如篩查正常，可以不再篩查,接種疫苗者：按照上述常規(guī)篩查。子宮次全切除者：按照上述常規(guī)篩查。全子宮切除者：不再篩查。子宮頸癌前病變的治療 # CIN治療方法宮頸病交表面破壞冷凍、電凝和激光技術(shù)。各種方法并發(fā)癥.切凈程度、預(yù)后無(wú)顯著差異。手術(shù)治療:宮頸病交切除冷刀.激光、電切（LEEP）。優(yōu)點(diǎn)：可獲得組織學(xué)標(biāo)本。CKC和LEEP療效相同；子宮頸病變處理指南AmericanCancerSociety,ACSAmericanSoc

28、ietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCPAmericanSocietyforClinicalPathology,ASCPJournaloflowergenitaltractdisease.2012,16(3):175-204 # 宮頸HPV感染（包括肉眼可見尖銳濕疣和SPI）肉眼可見尖銳濕疣:局部治療（物理/藥物）SPI（亞臨床HPV感染，肉眼不能識(shí)別）：（1）高危型HPV陰性或陽(yáng)性,12個(gè)月后復(fù)查HR-HPV和細(xì)胞學(xué)。（2）持續(xù)高危型HPV陽(yáng)性（高危型HPV陽(yáng)性達(dá)1年）,局部治療、隨訪。ASCCP,2012慢性宮頸炎慢性宮頸炎無(wú)癥狀者隨診觀察。宮

29、頸“糜爛樣”,有臨床癥狀，影響生活質(zhì)量，患者強(qiáng)烈要求，簽署知情同意后，可以予以物理治療。宮頸“糜爛樣”，高危型HPV陽(yáng)性，患者隨訪的依從性差，簽署知情同意后，可以予以物理治療。ASCCP,2012 CINI處理高危型HPV陰性，隨訪：間隔6個(gè)月細(xì)胞學(xué)+高危型HPVDNA檢測(cè);細(xì)胞學(xué)正常，高危型HPV陰性，轉(zhuǎn)入常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查;追蹤中細(xì)胞學(xué)ASC-US：HPV陽(yáng)性，陰道鏡檢查;高危型HPVDNA持續(xù)陽(yáng)性（1年）或轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)陽(yáng)性，陰道鏡檢查；高危型HPV陽(yáng)性：局部治療，6個(gè)月后隨訪。注：同時(shí)有宮頸中、重度糜爛或高危型HPVDNA陽(yáng)性或患者極度恐懼或急于妊娠者或無(wú)隨訪條件局部物理治療：冷凍、激光、電

30、凝，ASCCP,2012CINII川I（高度病變）處理治療方法：行切除性治療（LEEP或冷刀錐切）。要求：切除的標(biāo)本要做標(biāo)記,注明錐高和錐底的直徑,切緣與病灶邊緣的距離，做12時(shí)向病理學(xué)檢查，注明切緣是否有病灶。ASCCP,2012 # CINII川I（高度病變）處理CINII：患者年輕、病灶局限、表淺、滿意陰道鏡檢查,可物理治療（冷凍、激光、電凝、等）CINIII：患者年齡較大、無(wú)生育要求、病人要求時(shí)酌情做子宮全切。,應(yīng)在手術(shù)后1個(gè)月行陰道鏡檢查，酌情處理。錐切標(biāo)不主張a：要求保留子宮者，如錐切標(biāo)本的邊緣仍有ciniii病灶本的邊緣仍有CINI-II病灶，可以3個(gè)月后復(fù)查,立即再次局部手術(shù)治

31、療OASCCP,2012CINILIII治療后隨訪隨訪方法及時(shí)間:3個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HR-HPVDNA,異常者行陰道鏡檢查;連續(xù)兩次陰性，6個(gè)月后復(fù)查,再次陰性者每年篩查一次。ASCCP，2012NCCN2015于瞬癌、腺癌.腺琳癌中危型：腫瘤大.侵犯宮頸間質(zhì)（淺、中、深1/3）.LVSIIA1保留生育功能：可行錐切，注意邊緣是否有殘窗。IA1不保留生育功能:切緣CIN行筋牘外全子宮切除;切緣為搐，則行改亀性這個(gè)切除（次廣疾子宮切除）+盆腔淋巴切除；或幵次錐切確定癌汲潤(rùn)深度，珥處理。IA2.IB1、IIA1：廣廷性這個(gè)切除+盆腔淋巴切除錐切優(yōu)點(diǎn)：*明確診斷避免手術(shù)范圍不當(dāng)*保留生育功能*可達(dá)治

32、愈CIN缺點(diǎn)：*并發(fā)癥多*導(dǎo)致的盆腔組織炎癥和水腫,增加進(jìn)一步手術(shù)的難度*有可能病變殘存及復(fù)發(fā) # 宮頸錐切的適應(yīng)癥宮頸刮片、細(xì)胞學(xué)檢查多次發(fā)現(xiàn)有惡性細(xì)胞，陰道鏡檢查無(wú)異常，宮頸活檢或頸管診刮陰性者，應(yīng)作宮頸錐切進(jìn)一步確宮頸活檢已確診宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變(HSIL,CINII/III,AIS),宮頸原位腺癌，鏡下發(fā)現(xiàn)有宮頸癌微小浸潤(rùn)(宮頸癌Ia1),為了確定手術(shù)范圍，可以先作宮頸錐切，切下宮頸組織作進(jìn)一步的病理檢查，明確病變程度，指導(dǎo)手術(shù)范圍的選擇。懷疑宮頸腺癌但宮頸活檢或刮頸管陰性者。慢性宮頸炎、宮頸肥大、增生、外翻者，經(jīng)保守治療效果不佳者，可作小范圍宮頸錐切術(shù)治療。宮頸錐切的手術(shù)要求手術(shù)范

33、:陰道鏡下所有異常病變、整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)、鱗柱交界部、頸管下段;病變區(qū)域外3nm,頸管22.5cm,必要時(shí)至頸管內(nèi)口成錐體或圓柱狀年輕患者可行較小的錐切切除標(biāo)本詳細(xì)做病理檢查瞬嗪者需按照宮頸癌常規(guī)手術(shù)手術(shù)，一般需子宮頸錐形切除術(shù)的手術(shù)方法病灶（碘染不著色區(qū)）夕卜3mm傾斜角度：3040度錐體高度：22.5cm復(fù)發(fā)或持續(xù)性CIN的處理建議對(duì)于邊緣陽(yáng)性的患者，應(yīng)告知觀察與進(jìn)一步治療的相對(duì)危險(xiǎn),根據(jù)患者的生育要求、年齡、個(gè)人意愿以及其他因素，進(jìn)行個(gè)體化臨床處理。進(jìn)一步治療：重復(fù)切除：權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)與希望根治殘留病變的愿望決定。子宮全切術(shù)：適于不易行再次宮頸切除術(shù)CIN治療后隨訪8-10年CIN患者治療

34、后有40W100,000婦女發(fā)生浸潤(rùn)癌,是正常人群的45倍，平均發(fā)生年限為8年;錐切治療后的CIN患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪,術(shù)后4-6月隨訪一次；隨訪內(nèi)容:宮頸涂片、HPV檢測(cè)、陰道鏡、病理學(xué)檢查 子宮頸癌保留生育功能保留卵巢丿高分化、無(wú)脈管淋巴間隙侵犯.無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移、組織類型非小細(xì)胞（神經(jīng)分泌型）保留性功能延長(zhǎng)陰道三級(jí)預(yù)防-婦科惡性腫瘤的治療重視惡,I生月中瘤高危因素的評(píng)估X無(wú)論手術(shù)與否均需注意惡性腫瘤的高危因素:術(shù)前、術(shù)后組織類型：宮頸癌的小細(xì)胞癌、神經(jīng)分泌型癌子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌卵巢上皮癌（內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌）組織病理學(xué)分級(jí)（G3）侵犯子宮肌層或?qū)m頸間質(zhì)的深度,脈管淋巴間隙有無(wú)

35、癌栓（LVSI）,盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。有高危因素者，關(guān)注術(shù)后輔助治療。宮頸癌患者進(jìn)行保留生育功治療腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除結(jié)合經(jīng)陰道宮頸廣泛切除或腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)可以減少盆腔內(nèi)粘連，提高妊娠率。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后妊娠率為41%79%,中孕期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2倍，早產(chǎn)者達(dá)30%。根治性宮頸切除術(shù)后應(yīng)注意隨診，一般認(rèn)為術(shù)后2年內(nèi)每曠4個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.2%5.3%,死亡率2.5%3.2%術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素包括：腫瘤病灶2cm、切緣距腫瘤V5mm、淋巴脈管浸潤(rùn)、深間質(zhì)浸潤(rùn)，子宮內(nèi)膜癌篩査由于子宮內(nèi)膜癌最常見的臨床癥狀是陰道不規(guī)則流血，沒(méi)有特異狀。此主耍依靠輔助檢查的方法檢查和

36、診斷。時(shí)至今日，對(duì)子宮內(nèi)膜癌尚朱提出成熟的篩查方前采用的子宮內(nèi)膜癌肺査方法有幾種方法。子宮內(nèi)膜癌的篩查技術(shù)腫瘤標(biāo)記物：血淸學(xué)CA125.HE4檢測(cè)(CA12535U/ml:預(yù)測(cè)子宮外擴(kuò)敗87.5%)=初晞經(jīng)陰道趨聲檢查(TVS)診斷性刮宮(D&C)宮腔鏡檢查病理學(xué)檢查微量子宮內(nèi)膜活檢(EB)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(CCT)子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢査(ECT)細(xì)胞學(xué)檢査非手術(shù)治療（內(nèi)分泌治療）2014年NCCN指肅首次增加了對(duì)“有生育要求的年輕子內(nèi)朕樣腺癌息者”的治療璉議,指出“對(duì)于希望保留生育功能的子宮內(nèi)朕樣腺搐la期的嚴(yán)格師選的愿者（髙度選擇性），可考慮選用持續(xù)孕激素療法，持續(xù)孕澈素療法也適用于要求保留生育

37、功能的子宮內(nèi)牘不典型增生的嚴(yán)格蹄選的愿者。子宮內(nèi)牘癌年輕患者保留生育功矣邑408例子宮內(nèi)牘癌、151例不典型增生愿者保留生育功能:子宮內(nèi)膜癌組滿意率76.2%,復(fù)發(fā)車406%,生育率28%;不典型增生組滿意率85.6%,復(fù)發(fā)率26%,生育率26.3%。20例愿者(3.6%)卵巢癌(同時(shí)發(fā)生或轉(zhuǎn)移),10例患者(1.9%)病1*進(jìn)展，其中2例死亡。對(duì)早期子宮內(nèi)牘癌釆用保留生育功身邑治療戛可行的。(&加JObstetGynecol.2012Oct;207:266)子宮內(nèi)膜癌年輕患者保留子宮-適應(yīng)癥迫切耍求生育；局灶搐變者；低危型：IaGl腫瘤面積不大，無(wú)侵肌.無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移者；有密切隨訪條件；給予大劑

38、量孕澈素治療3個(gè)片，后診刮/宮腔；如杲病情有逆軼,可治療6T2個(gè)月,停藥后繼如杲病變進(jìn)展或持續(xù)存在,則應(yīng)考慮行全子宮切除術(shù)。卵巢癌由于卵巢位于盆腔深部，至今尚無(wú)成熟査方案，主要以血淸學(xué)腫瘤標(biāo)記物CA125結(jié)合BAt進(jìn)行跡査。對(duì)于痹族遺傳性卵巢搐,60%女性BRCA1陽(yáng)性，有一定的跡查義，但因是否符合我人種，加之價(jià)格昂貴，推廣使用有一定難度。FIGO(2014)分期19882014腫瘤局限于一側(cè)卵巢腫瘤局限于卵巢或輸卵管病變局限于一側(cè)卵巢，包膜完腫瘤局限于一側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，增加“輸卵管”整，表面無(wú)腫瘤，無(wú)腹水卵巢和輸卵管表面無(wú)腫瘤；腹水或腹腔沖洗也未找到癌細(xì)胞增加“輸卵管”增加“輸卵

39、管”IC分為IC1、IC2、IC3病變局限于雙側(cè)卵巢，包膜完腫瘤局限于雙側(cè)卵巢（包膜完整）或輸卵管，整，表面無(wú)腫瘤，無(wú)腹水卵巢和輸卵管表面無(wú)腫瘤；腹水或腹腔沖洗也la或lb期病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞佯如細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，應(yīng)注明是腹水或腹腔沖洗液；如包膜破裂，應(yīng)注明是自然破裂或手術(shù)操作時(shí)破裂）未找到癌細(xì)胞腫瘤局限于單或雙側(cè)卵巢或輸卵管，并伴有如下任何一項(xiàng)：IC1手術(shù)導(dǎo)致腫瘤破裂；IC2術(shù)前腫瘤包膜已破裂或卵巢、輸卵管表面有腫瘤；IC3腹水或腹腔沖洗液發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢伴有腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢或輸卵管，并伴有盆增加“輸卵管”；盆腔擴(kuò)散腔擴(kuò)散（在骨盆入口平面以下）或原發(fā)性腹膜局限于盆腔腹膜的原癌發(fā)性腹膜癌為II期擴(kuò)散好種植到