1、關于院內獲得性肺炎的抗生素治療進展2022/8/171第一張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/172醫院獲得性肺炎（HAP)的定義住院后48小時發生的肺炎發熱白細胞升高膿性分泌物胸片新出現的浸潤影發病率：5-10/1000次住院氣管插管病人：比例增加20倍病死率：高達70%1/31/2由感染直接造成病死率更高：合并菌血癥，綠膿或不動桿菌感染第二張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/173第三張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/174HAP的感染途徑和危險因素感染途徑：口咽部定植菌的微量吸入氣管插管氣囊上方污染分泌物的積聚（VAP)危險因

2、素：病人本身基礎疾病各種急慢性疾病、昏迷、營養不良、長期住院感染控制措施不當不洗手、呼吸治療儀器消毒不嚴各種干預措施鎮靜藥物、激素和免疫抑制劑、氣管插管、復雜大手術、抗生素濫用、胃管腸內營養第四張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/175HAP的診斷步驟第一步：是不是HAP？50例氣管插管患者：發熱、肺部浸潤影，懷疑HAP19例（38%)確診為HAP18例（36%)其他部位的感染8例（16%)沒有感染，其他原因引起的發熱。Chest 1994,106:221類似HAP的其他臨床問題心衰、肺不張、肺血栓栓塞、藥物反應、肺泡出血、ARDS診斷方法：詳細的病史詢問和體格檢查胸片（正

3、、側位）、血氣和生化檢查血培養、胸水的常規檢查和培養第五張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/176CPIS(Clinical pneumonia infection score)評分CPIS評分012氣道分泌物少多多膿性胸片無浸潤彌漫性浸潤局灶性浸潤體溫（oC）36.5and38.438.5and38.939or36白細胞（mm3）4000and100001100011000 +桿狀核50%PaO2/FiO2240orARDS 240,無ARDS氣道吸出物 1+或沒有生長 1+ 1+，并且同革蘭染色結果一致細菌培養 Am Rev Respir Dis, 1991: 143,

4、 1121Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:457第六張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/177HAP的診斷步驟第二步：HAP的病原菌？咯痰：直接涂片，革蘭染色、抗酸染色，為經驗性抗生素的選擇提供線索可以為可能的耐藥菌提供藥敏結果經氣管插管吸痰培養陽性僅代表上、下呼吸道的細菌定植陰性結果具有更大的臨床意義結合纖維支氣管鏡的定量培養：PSB103CFU/mlBAL104CFU/ml第七張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/178HAP的診斷步驟第三步：確定HAP的嚴重程度？重癥HAP

5、的定義：收入ICU機械通氣，或需要FIO2 35%以維持PaO2 90%CxR迅速進展，呈多葉改變，或肺空洞形成嚴重全身性感染休克(SBP 90 mmHg or DBP 4 hr尿量 20 ml/h或4 hr總量 4天任何時間發病否有否有第十二張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1713表1：輕中度醫院獲得性肺炎，無危險因素，任何時間發病，或早期發病的重度醫院獲得性肺炎*除外免疫功能抑制患者第十三張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1714表2：輕中度醫院獲得性肺炎，有危險因素，任何時間發病*除外免疫功能抑制患者*如果明確軍團菌感染，可加用利福平第十四張

6、，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1715表3：重度醫院獲得性肺炎，有危險因素，早期發病，或晚期發病的重度醫院獲得性肺炎*除外免疫功能抑制患者*氨曲南僅對腸道革蘭陰性菌有作用，如果懷疑革蘭陽性菌或流感嗜血桿菌感染，不應與氨基糖甙類合用第十五張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1716早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌MSSA MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數消化鏈球菌Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:457第十六張，PPT共六十

7、九頁，創作于2022年6月2022/8/1717住院時間2%):敏感性94%、特異性92%鏡檢結果與細菌培養結果比較抗生素特點和藥代動力學：氨基糖苷：優點：殺菌劑、濃度依賴、抗生素后效應、與內酰胺協同缺點：血漿濃度低、肺組織穿透差、低pH環境下失活第十八張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1719早期選擇適當抗生素治療的影響因素抗生素特點和藥代動力學：氨基糖苷氣管內給藥：85例VAP：全身用藥內酰胺氨基糖苷妥布霉素40mg tid，氣管滴注NS tid，氣管滴注GNB的清除率：68% vs 31%3代、4代頭孢菌素對綠膿有活性：頭孢他啶、頭孢哌酮；對G+活性稍差對綠膿無活性

8、，但是對MSSA活性強：頭孢曲松、頭孢噻肟第十九張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1720早期選擇適當抗生素治療的影響因素抗生素特點和藥代動力學：碳青酶烯：亞胺培南：對大多數G+（除MRSA和腸球菌）、G-、厭氧菌；缺點：癲癇（腎功能不全）美羅培南：G+菌活性弱于亞胺培南，但GNB強，對某些亞胺培南耐藥的綠膿有效頭孢哌酮/舒巴坦：457例腫瘤粒細胞缺乏伴發熱(Eur J Clin Infect Dis 1996,15:625)Imi 500mg q6hvan 1g q12h頭孢哌酮/舒巴坦2g q8h+van 1gq12h臨床有效率 73%74%惡心、嘔吐 11%0.5%

9、偽膜性腸炎 5%0第二十張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1721早期選擇適當抗生素治療的影響因素抗生素特點和藥代動力學：氟喹喏酮：環丙沙星是對GNB（包括綠膿）活性最強的藥物組織濃度高（支氣管粘膜、中性粒細胞、肺泡巨噬細胞）即使中度敏感，仍可以用于HAP治療新氟喹喏酮（莫西沙星、加替沙星）：對G+、厭氧菌活性增高第二十一張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/17228種抗生素對12319株革蘭陰性菌總覆蓋率(19942002)S第二十二張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/17232003年北京醫院、協和、北大醫院細菌室資料第二十三張

10、，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/17242003年北京醫院、協和、北大醫院細菌室資料第二十四張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/17252003年北京醫院、協和、北大醫院細菌室資料第二十五張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/17262003年北京醫院、協和、北大醫院細菌室資料第二十六張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/17272003年北京醫院、協和、北大醫院細菌室資料第二十七張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/17282003年北京醫院、協和、北大醫院細菌室資料第二十八張，PPT共六十九頁，

11、創作于2022年6月2022/8/17292003年北京醫院、協和、北大醫院細菌室資料第二十九張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1730綠膿桿菌在院內感染G-菌中占第一位1994-2002全國革蘭陰性菌監測（NPRS)陳民鈞，王輝. 中華醫學雜志. 2003,83: 375第三十張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1731 全體標本 呼吸道常見病原菌菌 名%菌數綠膿桿菌212126大腸桿菌181868肺炎克雷伯菌141449鮑曼不動桿菌111066陰溝腸桿菌9972嗜麥芽胞菌3315枸櫞酸桿菌屬3299假單胞菌屬2228不動桿菌屬2183乙酸鈣不動21

12、80變形桿菌群3345菌 名%菌數綠膿桿菌251486肺炎克雷伯菌16962鮑曼不動桿菌11677陰溝腸桿菌10576大腸桿菌5431嗜麥芽胞菌4233陳民鈞，王輝. 中華醫學雜志. 2003,83: 375第三十一張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1732綠膿桿菌敏感性歐洲，1999 (SENTRY)Gales AC et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S146-S155.% Susceptible第三十二張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/17331994-2002間2524株綠膿桿菌的總耐藥趨勢S%中國NPRS dat

13、a第三十三張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1734普通病房與ICU 綠膿桿菌敏感性PUMCH， 1999-2003 dataS第三十四張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1735不同抗生素使用與綠膿桿菌耐藥發生的關系綠膿桿菌是最重要的革蘭陰性致病菌任何抗生素使用均會導致綠膿桿菌的耐藥，但不同抗生素對于產生耐藥的危險性不同采用Cox proportional Hazard ratios對這一問題進行研究頭孢他啶 0.8, 哌拉西林 5.2 (Piperacillin-tazobactam), 環丙沙星 9.2, 亞胺培南 44 Carmelli AAC

14、, 43(6):1379-1382第三十五張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1736北京協和醫院MDRP院內感染危險因素分析病例對照研究 時間：1999年1月2002年12月 多藥耐藥綠膿桿菌：亞胺培南、頭孢他啶、環丙沙星、哌拉西林 18mm for ceftazidime and cefepime, 21mm for ciprofloxacin, 16mm for imipenem and meropenem, 18mm for piperacillin. B. Cao. Journal of Hospital Infection. 2004, 57:112-118 第

15、三十六張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1737研究結果MDRP 組(n=44) 對照組(n=68)：全敏感綠膿桿菌感染B. Cao. Journal of Hospital Infection. 2004, 57:112-118 第三十七張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1738表1.MDRP院內感染危險因素單因素分析No.(%) of patientsP valuesVarieblesMDRPControl年齡, mean(SD)601950 190.011*男性26(59)40(58.8)0.978ICU21(47.7)11(16.2)0.00

16、1*COPD/支擴17(38.6)9(13.2)0.002*惡性腫瘤8(18.2)22(32.3)0.089心腦血管病12(27.3)15(22)0.529APACHE II,mean (SD)167.511.8 6.60.001*機械通氣23(52.3)7(10.3)0.001*多種致病菌35(79.5)35(51.5)0.003*15天前使用抗生素 哌拉西林5(11.4)11(16.2)0.477 頭孢曲松/頭孢噻肟10(22.7)24(35.3)0.158 頭孢他啶10(22.7)10(14.7)0.279 頭孢吡肟3(6.8)2(3)0.616 氟喹喏酮15(34)10(14.7)0.

17、016* 亞胺培南/美羅培南29(65.9)4(5.9)0.001*B. Cao. Journal of Hospital Infection. 2004, 57:112-118 第三十八張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1739表2. MDRP院內感染危險因素Logistic回歸分析VarieblesP valueOR95% CI年齡60ys0.37410.010.98-1.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支擴0.1822.960.602-14.56APACHE II 160.9771.0010.916-1.095機械通氣0.010*8.191.6

18、5-40.7多種致病菌0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亞胺培南/美羅培南0.05)另外，病死率、機械通氣時間、ICU時間、總住院時間兩組無差別敗血癥：Jellison TK, et al. Pharmocotharapy 2001, 21:142氨芐西林亞胺培南西司他丁p值病例數3018菌血癥持續時間4d2dp=0.05白細胞正常時間8.5d11d體溫正常時間5.5d8.5dp=0.05治療成功率8456 ICU 時間17d28d總住院時間28d40dp=0.05第六十二張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1763NCCLS沒有頭孢哌酮舒巴坦的判定折點國際上，頭孢哌酮舒巴坦研究資料缺乏NCCLS沒有頭孢哌酮舒巴坦的判定折點，沿用頭孢哌酮的標準體外研究證實：頭孢哌酮舒巴坦的體外活性遠高于頭孢哌酮第六十三張，PPT共六十九頁，創作于2022年6月2022/8/1764頭孢哌酮舒巴坦對不動桿菌的體外活性StudyCountryCefoperazone/sulbactamComparatorsJones, 1997South America83.3%Imipenem 95.8%; Colombiaceftazidime 70.8%Cefotaxime 40.3%Pfaller,