1、日志返回日志列表 轉 中醫療技巧方法 2011-12-24 12:41 閱讀 (603) 轉載自民間董氏草醫 贊 評論 轉載 (133) 分享 (3) 復制地址 收藏夾按鈕 收藏更多上一篇 | 下一篇：醫案啟示 .中醫門診醫師的診療技巧方法，既是平常所說的辨證論治。華岫云在 臨證指南醫案凡例中說：“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵， 一有草率，不堪司命。往往有證既識矣，卻立不出好法者，或法既立矣，卻 用不出至當易好方者，此謂學業不全。然三者之中，識證重尤為緊要。若法 與方，只在平日看書多記，至于識證須多參古圣先賢之精義，由博反約，臨 證方能有卓然定見。若識證不明，開口動手便錯矣。”這說明

2、了中醫門診診 療技巧方法的重要性。中醫門診診療技巧，主要包括“識證、立法、用方” 三要素。、識證是立法的基礎，也是診療技巧運行的第一步。 這里所說的識證，包括了中醫基本技能中，用“四診”收集病史，用八 綱辨證、臟腑辨證進行辨證的手段。1、用好“四診”才能取得第一手臨床資料。 中醫診斷疾病的方法，主要依靠的是四診。通過四診，才能收集到臨床 癥狀和體征。在臨證時，四診方法不對，就不能全面地了解疾病的全過程。問診是四診中最關鍵的一診。問診是了解疾病的一個關鍵步驟。問診的技巧相當重要，方法不對，往 往不能順利地收集臨床征狀和體征。當患者來到你面前時，第一句話很重要 ，問話不當，就會產生抵觸情緒。甚至有

3、的病人一來，就把手伸向診斷枕， 一句話都有不說，待你診脈后，還未問話時，他就問你是什么病。病人就診時，一定要靜心息氣地診脈，然后親切地問話。“請問，你覺 得哪里不舒服？”使用病人覺得你比較關心他的問話，拉近你與病人之間的 距離。讓病人自覺地詳細敘述病情，你要細心地傾聽，使其全面地述說與疾 病有關的臨床證狀。圍繞主訴詢問，充分了解疾病癥結在那里。 當你誘導病人敘述病情時，要善于抓往主要癥狀，詢問與此相關的臨床 癥狀，要有目的地詢問，簡明扼要；然后再詢問其他伴隨癥狀。比如。頭痛 ，接著問，頭痛的部位，頭痛的性質，頭痛的時間，其他伴隨癥狀。了解這 些后才能辨別出是外感還是內傷，是時氣病還是臟腑病變。

4、在辨證治療時， 才能確定立法處方。脈診不能馬虎，三部按脈必須到位。 脈診，是中醫診療技巧的特色。一個中醫臨床醫生不會按脈，辨別脈象 的浮、沉、遲、數、虛、實，就不是一個好中醫。不能辨別脈象，就不能辨 別疾病所在臟腑，以及疾病的寒、熱、虛、實。就不能做到四診合參。正確 地立法處方。4 望聞二診不能忽視，必要細致觀察了解。望診，是中醫四診之一。待病人在你面前就診時一望而知。聞診也在按 脈時就能了解。但不能忽略，尤其是對診斷疾病時要起一定的作用。臨床上 也不要刻意追求，面面具到。當其診斷有其參考價值時可采用。2、充分利用好四診收集的資料，進行臟腑辨證，才是識證的根本。識證，是辨證論治的開始。辨證論治

5、是根據病人的全面征狀，通過四診 八綱的分析綜合，以探求疾病的發生和發展規律，從而擬出治療的方針，給 以適當的處方。如果不深入地辨別臨床證狀或將證狀孤立起來，便無法看到 疾病的本質，得出正確的結論，從而治法和處方用藥也就不可能中肯。在門診臨床工作中，要善于抓住“主證”，每一個病都有“主證”。在 聽取病人主訴和了解一般病情之后，圍繞“主證”進行詢問。問診時要心中 有數，就是說為什么要這樣問？這樣問的目的要了解什么？然后把得到的材 料進行全面研究，綜合分析作出初步印象。當然這不是肯定的，可能還會否 定。其次，將病人所述和所要了解的兼證，包括脈、舌、氣色等進行辨別， 辨別兼證與主證的關系，必須同樣地細

6、致詢問，作出一個初步印象。然后再 把兩方面的初步印象結合起來，作出總的診斷，即是證侯。這兩方面的初步 印象，可能有些是統一的，有些是不能統一的，但那些是主要的，那些是次 要的，可以清楚地看出。這就是“識證”的過程。臨床上只要有癥狀能辨，不怕證狀多，也不怕證狀復雜，均能使用這種 方法，如果真的一無癥狀，那就根本談不上辨了。沒有“證狀”能不能從“ 四診”來辨呢？當然也可以，前人有“切脈”以決死生，并有“舍證從脈” 的說法。但“舍證”不等到于沒有“證狀”，主要是在脈證的矛盾情況下取 決于脈診，所以同樣地也有“舍脈從證”的說法。這說明了“四診”是中醫 的診斷方法，必須互相結合，尤其應與證狀結合，片面地

7、強調任何一方面， 都是不愜當的。正因為如此，必須經過這樣的辨證，才能得出比較明確的診 斷，才能根據病情的發展趨向，作出預后判斷。（二）、立法是在辨證的基礎上得出的。是處方時的依據。根據辨證診斷后所定出的治療方針，就是立法。這里所確定的治法，僅 僅是一個治療的原則，依據它來處方，還需要從病的輕重、禁忌和患者體質 及用藥經過等加以考慮，便是論治階段了。這就是第二步。在確立治法時， 我們必須了解中醫的“治法”特點。中醫的“治法”特點究竟有那些呢？1、重視矛盾的特點：祖國醫學認為，人體在正常情況下，機體處于陰陽 相對平衡的基礎上的，一旦被破壞，就會產生各種各樣的病變。“陽虛則外 寒，陰虛則內熱，陽盛則

8、外熱，陰盛則內寒”（素問?調節調經論）。疾病的發生和發展，是由于各種病因作用于人體而引起機體陰陽失調的變化反 應。中醫把多種致病因素總稱為“邪”氣，把人體抗病力稱為“正氣”，整 個疾病過程就是正、邪相爭的過程。在“邪”、“正”相爭的過程中，正、 邪這對矛盾必定有一方是主要的，另一方是次要的，也就是說疾病不是正氣 虛，就是邪氣實。因此，從總的治法來看，就不外乎“補”和“瀉”兩大治 法。至于邪氣的性質、強弱和致病部位的不同，瀉法又具體分為汗、吐、下 、和、溫、清、消等，以適應各類實證的治療。由于人體年齡、性別、體質 的不同，補法又分為補氣、補血、滋陰、助陽、平補、峻補等，以適應各類 虛證的治療。但

9、是，病變過程中，邪實、正虛往往錯綜復雜。在此治法的應 用上，更多見于補瀉兼施，幾法并用。在一法之中又包含更多的小法。如同 下法就有溫下、寒下、潤下、峻下、逐水等到的不同。醫學心悟說：“ 一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉”。由此可見，中醫治法重視疾 病過程中，正、邪這對矛盾的特點，在治法上是先進的。2、重視運動變化的特點：在診病過程中，展現在醫生面前診治的當時， 總是疾病的一個相對靜止的片斷。但疾病的全過程，確是正、邪矛盾雙方不 斷相爭的過程。如果診病時不注意疾病在這時的運動和聯系，就會孤立、靜 止、片面地對待疾病，這樣就容易造成治療上的失敗。中醫治法十分注意疾 病的運動變化狀態，如“汗法

10、”必須使用于表證，那么表里同病時應該“表 里雙解”，當邪巳入里由不能使用汗法。這是強調治法要注意病勢發展。“ 汗法”又分辛溫發汗、辛涼發汗，分別使用于表寒證和表熱證，但體虛的人 患了表證，則應使用“扶正解表”的法則。這是強調治法要注意疾病性質的 變化。因此，把疾病看作是一個不斷運動變化的過程，它既有一定的規律可 循，又是無時無刻不在變化，這正是中醫治法重視疾病運動變化的特點。3、重視整體聯系的特點：整體觀是祖國醫學的重要特點，它強調人體內 部之間，人體和自然界之間，存在著普遍的聯系。在中醫治法里也包含有豐 富的整體觀念的內容，。如在診病過程中，首先必須分析病變的陰陽屬性， 然后進一步分析寒熱虛

11、實、表里內外，不斷地一環扣一環地進行分析。治法 也是緊密結合整體辨證的特點，從普遍聯系方面著手施治的。如用清心火法 治療口舌生瘡；用“瀉胃火法”治療實火牙痛；用“清肝火法”治療目赤腫 痛等。另外，治法的運用還很重視人與自然界的關系，素問?四氣調神大論提出的“春夏養陽，秋冬養陰”的治則，正是體現治法的這一特點。以上 表明，中醫治法重視整體聯系局部的特點，對于指導臨床實踐有著十分重要 的意義。（三）、從“論治”的結果選方用藥，要充分體現行之有效的處方原則。 在中醫臨床工作中，常常談到處方用藥是多么地難，難于把握尺度。所以在 臨證處方時，我們在用藥上還需注意些什么呢？1、要注意辨證論治：祖國醫學幾千

12、年來逐步形成了辨證論治的醫療體系 。它的內容，包括理、法、方藥。臨床用“藥”要組織處方，組織處方要符 合治療法則的要求。治療法則的確立，有賴于辨證論治的理論指導。所以理 、法、方、藥是緊密聯系在一起的。要正確地運用辨證論治，應掌握一定的 理論知識。在臨床用藥方面，前人積累了豐富的經驗。舉例來說，同是熱性 藥，“附子”的熱與“干姜”的熱不同；同是寒性藥，“石膏”的寒與“黃 連”的寒不同；同是發散藥，“桂枝”的發散與“麻黃”的發散不同；同是 滋陰藥，“麥冬”的滋陰與“地黃”的滋陰不同；同是補腎藥，“熟地”補 腎陰，“肉桂”補腎陽；同是一味柴胡，在甲方中是取它的“發散、和解” 作用，而在乙方中則利用

13、它的“升提”作用。再如一味大黃，在不同的藥方 中，又可利用它的配伍或炮制以及用量大小的變化而改變其治療作用，等等 。我們必須學習和運用這些寶貴的經驗和理論，以幫助提高醫療效果。2、注意配伍變化和用量大小的變化：中藥的配伍變化很多。藥方中藥物 配伍的恰當與否，直接影響著治療效果。例如麻黃本為發汗藥，但如配用適 當量的生石膏，則可減少它的發汗作用而發揮其“宣肺平喘”、“開肺利水 ”等作用；荊芥為解表藥，如配防風、蘇葉則為辛溫解表藥，如配薄荷、菊 花則為辛涼解表藥；防風可以治頭痛，如配白芷則偏于治前頭痛，配羌活則 偏于治后頭痛，配川芎、蔓荊子則偏于治兩側頭痛。藥方的組織，也常因一 、二味藥的加減配伍

14、而增強治療作用。如四君子湯（參、術、苓、草）為健 脾補氣的方劑，但脾的運化功能差者容易產生胸悶胃滿的副作用，宋代名醫 錢乙，在這個藥方中，加入了一味陳皮，以理氣和中，糾正了它的副作用， 名“五味異功散”，而成為臨床上常用的著名方劑。再如用補中益氣湯在做 動物實驗證明，其中升麻和柴胡在藥方中對其他藥有明顯的協同作用，并能 增強這些藥物的作用強度，尤其在腸蠕動方面。去掉這兩味藥，該方對腸蠕 動的作用即減弱。若單用這兩藥，則無以上作用。藥物的用量對療效也有很大關系。例如桂枝湯中，桂枝和白芍的用量相 等，就有和營衛、解肌的作用；桂枝加芍藥湯中，白芍的用量比桂枝多一倍 ，就成為治太陽病誤下，轉屬太陰，因

15、而腹滿時痛的方子；小建中湯中，白 芍比桂枝的用量多一倍，又配用飴糖，就成為溫建中焦、止腹中痛的方劑了 。厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯，三個藥方都是厚樸、枳實、大黃三 味藥組成，因三藥用量，各方不同，就方名不同，治證不同。可見用量的變 化，在處方中，占有重要的地位。另外，藥物的用量也與年齡的大小、體重的輕重、病邪的猖衰、身體的 強弱、氣侯的冷暖等，都有著密切的關系。臨床用藥如果不注意配伍變化和藥量大小的變化，即使是立法和處方的 大原則基本上是對的，也往往效果不理想，甚或無效。3、注意藥物炮制與生用的不同：中藥的炮制約有兩千年歷史，隨著歷史 的發展，在方法上也不斷改進，積累了豐富的炮制與使用經

16、驗。中藥的炮制 雖然已由專門技術人員進行加工，但是臨床醫生也必須掌握炮制對藥物的影 響，以便于處方時選擇應用。例如：生姜發散風寒、和中止嘔；干姜則暖脾 胃，回陽救逆；炮姜則溫經止血，祛肚臍小腹部寒邪；煨姜則主要用于和中 止嘔，比生姜而散，比干姜而不燥。這個例子說明藥物生用與熟用在功能上 是有區別的，在處方選藥時，要注意根據具體情況靈活選用。4、注意煎服方法：前人在煎藥、服藥的方法方面，也積累了不少經驗， 我們也要注意吸取這些寶貴經驗。例如傷寒論中桂枝湯的煎服法：“ 取藥一劑用水七懷，微火煎取三懷，除去藥渣，溫服一懷，約過半小時， 再喝熱稀粥一懷，以助藥力，蓋上被睡臥約二小時，令遍身出微汗為最好

17、， 不可令大汗淋漓，如大汗病必不除。若服這一懷藥，病就全好了，若服一懷 沒有出微汗，就縮短服藥間隔時間，再照前法服一懷，約在半天多的時間內 ，可連服三懷。若病情較重，則可不分晝夜連續服用。若服完一劑病證仍有 ，可再煎服一劑。若遇汗難出者，可連服二、三劑。”再舉溫病條辨中 銀翹散的煎服法為例：“杵為散，每次服六錢，用鮮葦根湯煎藥，聞到 藥味大出，就取下，不可煮得時間太長。病重的，約四小時服一次，白天服 三次，夜間服一次。病不解者，原方再服。”從以上例子中可以看出，煎藥方法、服藥方法。都對治療效果有很大的 影響。所以不但要注意藥物的炮制、配伍，方藥的組織等，還必須注意藥物 的煎服方法，才能取得良好

18、的效果。概括起來說：解表藥宜急火，煎的時間 不要太長（約 1520 分鐘），約 24小時，服藥一次，病好了則停服。補益 藥宜慢火久煎（約 30 40 分鐘），每日早晚各服一次，可比較長期地服用。 攻下藥宜空服。治上焦病的藥宜在飯后。治下焦病的藥宜飯前服。治中焦病 的藥宜在頓飯之間服。急救服藥，以快速為主不必拘泥時間。這是就一般而 言，具體的煎、服方法，還應根據病證的具體情況而定。總之，我們必須仔 細分析病情，根據自己處方中藥物組織的要求，詳細囑咐病人家屬，怎樣煎 藥，哪些先煎，哪些后下，飯前服還是飯后服，約幾小時服一次，共服幾次 等。絕不可不根據病情及藥方組織要求如何，而都死板地照常規服藥，不

19、管 外感、內傷，都是早晚各服一次，這樣常常發生藥方開的雖然符合病情，但 由于煎、服方法不對，而無效。醫生遇此情況，如不究其由，而另開一方， 則將耽擱病程。5、要注意藥方的隨證加減：前人在長期醫療實踐中，不但在每味藥物的 性味功能方面積累了豐富的經驗，并且還創造了許許多多有效的“方劑”， 通過方劑的組織，把藥物配伍起來應用，從而更提高了醫療效果。這些方劑 的內容、理論和組藥方法，是祖國醫學中極為寶貴的遺產，我們一定要繼承 和發揚它。但是在使用前人的方劑時，也要注意隨證加減，不可拘泥刻板地 生搬硬套，原方照抄。例如有的同志開了一張“四物湯”用來調月經，原方 中的藥物一味也不敢增減。對月經超前并且血

20、量過多的，也不敢減少川芎的 用量，或去掉川芎，加入艾葉炭等；對月經錯后甚至二個多月才來一次的也 不敢加重川芎，或加入紅花等；對血分有些虛熱的也不敢把熟地換為生地。 還有的人開“八正散”，對大黃的用量不敢增減，更不敢去掉，以致造成病 人“淋病”未愈而又變成了“泄瀉”。甚至有的人開方連生姜三片、大棗四 枚，都不敢動一動，等等。這樣的藥方療效是不會理想的。前人批評這種情 況叫做“有方無藥”。意思是說你雖然找到了前人的一個有效方劑，但你沒 有根據病人的具體情況去加減藥物，所以效果不會好。也有另一種情況，有的同志在開方時，不去借鑒前人有效的方劑和處方 原則。而是對頭痛開上川芎、菊花；腳痛開上牛膝、木瓜；

21、病人還有些眼花 ，再開上草決明、石決明；病人還有些消化不良，再開上些焦三仙；還有點 肚子脹，再開上木香、檳榔根據癥狀現象，開上十味、八味藥，藥與藥 之間缺乏有機的聯系，沒有主藥、輔助藥的分別，沒有使它們互相糾其偏的 配合，未曾辨證立法，缺乏理論上的連貫性，就算一張處方。這樣的處方效 果也不會理想。前人批評這樣的情況叫做 “有藥無方”。意思是說只有頭痛 醫頭、腳痛醫腳的各種藥物，沒有方劑的組織原則或前人有效方劑的借鑒， 療效也不會好。最好是按照辨證、立法的要求，選取好一張比較有效的處方，然后根據 病人的具體情況，再把方中的藥味，加以分析，如有不符合目前病情要求的 ，就把它減去，如需要再加入一、兩

22、味藥的，就選取一、二味符合辨證、立 法要求，能在這個方劑中起到互相配合、相輔相成、增強治療效果，不會影 響本方總的治療要求的藥物，加進來以提高療效。前人的經驗認為這種情況 叫做：“有方有藥”意思是說你開的藥方，既符合辨證、立法的要求，又有 前人有效方劑的借鑒或是按照方劑組織的原則，根據理、法的要求，組織成 了方劑，選用了比較恰當的藥物，藥與藥之間有機的聯系，這樣的藥方就會 起到滿意的效果。例如辨證為少陽證，立法是和解少陽，選用方是小柴胡湯 加減，在開方時要考慮到如病人口渴明顯的，就去掉半夏，加入天花粉以生 津液；如胸中煩熱而不嘔的，就去掉半夏、人參，加瓜蔞以蕩郁熱；如腹中 痛的，就減黃芩，加白

23、芍以益中祛痛；如口不渴，外有微熱的，去掉人參， 加桂枝以解肌表；病情較重的，用量要稍大些，病情較輕的，用量要稍小些，夏季生姜可略少，冬季可略多等等，但總的藥方組織沒有脫離和解少陽以 退半表半里之邪的立法要求。綜上所述，運用中藥，要組成方劑，方劑組織是有一定原則的，而方劑 的運用又是極其靈活的，需要隨證加減變化。當然，這種靈活變化，也不能 漫無邊際，必須符合辨證、立法的要求。同時疾病的過程在不斷地變化，這 一階段需加減這些藥，另一階段則又需加減另一些藥。所以運用中藥時，要 注意方劑的變化，藥物的隨證加減，這對提高療效是有很大幫助的。6、注意結合運用現代科研成果：事物在發展，歷史在前進，用現代科學

24、 方法對中藥進行研究的豐碩成果，越來越多。我們要及時將這些成果運用于 臨床，賦予 “辨證論治”以新內容，促進中西醫結合，提高醫療水平。例如 ：銀花、連翹、魚腥草、蒲公英、地丁、黃連、梔子、黃柏等，均有明顯的 抗菌作用；黃芪有強壯保肝等作用；鹿茸含有雄性激素為全身強壯藥；白芍 、馬齒莧對痢疾桿菌有較強的抗菌作用；北五加皮有類似毒毛旋花子素的作 用；人參、五味子具有“適應原”樣作用。（注：適應原樣作用系增強機體 非特異性的防御能力。這種作用是向著對機體有利的方向進行的。）等等。 我們在組織藥方時，可根據病情，結合這些科研成果而選擇用藥，以進一步 提高療效。同時還要注意，應盡量結合中醫辨證論治的原則去選擇應用，不 可生搬硬套。例如中醫的虛寒痢，單用黃連、白芍、馬齒莧等去抑制痢疾桿 菌，往往效果不理想，如同時結合中醫對“虛寒”證的治療原則，加用干姜 、吳萸、附子、白術、黨參等溫脾腎的藥則容易取得效果。再如服用五味子 粉劑，可使肝炎患者升高的轉氨酶（ G、 P、 T）下降至正常，但停藥二、三周 后，多又上