1、疼痛評估方法與管理主要內容 疼痛評估的意義及原則 PAIN疼痛評估程序 疼痛評估的方法 “HND疼痛尺” “疼痛評分登記表”“生命體征觀測單”的應用 疼痛的記錄方法與管理疼痛評估的意義 完善五大生命體征的描述 1995年，全美保健機構評審聯合委員會（JCAHO）正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，要求對所有病人進行疼痛評估。（麻醉、腫瘤、骨科、神經外科、燒傷、婦產、普外等多臨床學科應用） 準確、及時地為醫療提供了第一手臨床資料 規范疼痛管理疼痛評估的原則 相信病人的主訴 全面評估 動態評估 常規評估P(Place）疼痛的部位A(Aggravating)誘發因素I(Int

2、ensity)疼痛程度、性質、持續時間N（Neutralising）疼痛的緩解因素PAIN疼痛評估程序 P(Place)疼痛的部位 讓病人描述或指出疼痛的確切部位 A(Aggravating)誘發因素 詢問病人的疼痛是否由于身體活動而誘發，是否因疼痛而影響了日常生活，如睡眠、活動、飲食、心情等。 PAIN疼痛評估程序 PAIN疼痛評估的程序I(Intensity)疼痛程度、性質、持續時間 在評估之前向病人介紹病人最能理解、接受的 評估方法，并且方法應保持前后一致； 要求病人用自己的語言描述疼痛性質，只有當病人難以描述時才給予舉例，如尖銳痛、絞痛、刺痛、鈍痛、麻痛等。詢問病人的疼痛持續時間。PA

3、IN疼痛評估的程序N（Neutralising）疼痛的緩解因素 詢問病人疼痛是如何緩解的，比如：藥物或非藥物治療過程 了解病人對治療方案的依從性，如：是否在正確的時間服用了正確劑量的藥物，有無藥物不良反應； 了解服藥后多長時間開始緩解，可以維持多長時間； 如果非藥物治療，如物理治療，依從性如何。疼痛的性質 脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 X 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 疼痛評估的方法 五指評分法 文字描述評分法(VDS) 數字評分法(NRS) 口頭評分法(VRS) 視覺模擬評分法(VAS）國際通用 面部表情評分法 改良面部表情評分法(FLACC) 疼痛評估的方法 數字評分法 (NRS) 準

4、確簡明，但不能用于沒有數字概念的患者。 口頭評分法 (VRS) 易理解，表達清楚、準確具體，但易受文化程度、方言等因素影響 五指評分法 形象，用于文化程度低或不方便說話的病人，但精確度稍差。 文字描述評分法 (VDS) 醒目、便于理解，對文化程度低或不識字的病人難于應用。 疼痛評估的方法 視覺模擬評分法 （VAS、劃線法） 簡單易行，但精確度稍差。無痛 劇烈疼痛010疼痛評估的方法 面部表情評分法直觀真實，沒有文化背景的要求，常用小兒、表達困難者，但需觀察者仔細辨識。無痛 劇烈疼痛010疼痛評估的方法評分法 類別 行為評分 0 1 2 F臉部表情平靜、微笑無特殊表情時有痛苦表情或皺眉、咬牙、下

5、巴有顫動淡漠、孤僻、不愿交流 L 下肢正常體位安靜放松緊張不安，不停變換體位踢腿，屈曲雙腿，不愿移動，煩躁 A 活動平臥、體位及活動正常不停扭動，轉動觸碰或移動時高聲尖叫，睡眠差或不能入睡 C 哭泣無哭泣呻吟，偶爾哭泣持續哭泣，叫喊 C可安慰性放松，滿足偶爾撫摸觸碰擁抱談話可使安靜，容易轉移注意力安慰不起作用 改良面部表情評分法疼痛評估的工具疼痛評估尺直觀、形象、便于病人理解 包含五指、數字、文字描述三種評分法（0-1）代表無痛或小指； （5-7）代表重度痛或食指； （1-3）代表輕度痛或無名指； （7-9）代表劇痛或拇指； （3-5）代表中度痛或中指； （9-10）代表無法忍受痛或拳頭。讓病

6、人參與疼痛評估體現評估的動態性、真實性節省護士工作時間疼痛評估的工具生命體征觀測單的設計增加疼痛評估普通體溫單在原體溫單的“呼吸10”的下面增加10小格，即0-10 為疼痛的記錄范圍，在最下面再增加3個內容:疼痛評估方法：改良五指法 NRS VDS VRS VAS FLACC 疼痛的性質：脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣 （刺痛） 絞痛X 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 疼痛部位： 根據病人主訴的疼痛部分錄入增加疼痛評估生命體征觀測單的設計 疼痛評估的護理管理 入院時下放“HND疼痛尺”和“疼痛評分登記表” 由責任護士教會病人及家屬具體疼痛評估方法 根據病人認知情況選擇一種評估方法，同一病人前 后使用同一種評

7、估方法。常用、國際通用（VAS） 如認知障礙的病人則使用面部表情評分法 疼痛評估的護理管理 病人將疼痛評分記錄在“疼痛評分登記表”上 護士按疼痛評估需要進行動態評估，并結合病人“疼痛評分登記表”的記錄，將其錄入到“生命體征觀測單”。生命體征觀測單的記錄評估方法：在相應的內打“”；評估性質：不同性質的疼痛用不同的符號表示（如脹痛用記）；無疼痛的病人記錄0分；疼痛部位：入院時評估的部位，如住院期間無改變不需每日記錄，如有改變則在相應的日期欄上記錄。增加疼痛評估生命體征觀測單的記錄爆發痛用藥后疼痛評分記錄 靜脈給藥后15分鐘、肌肉注射后30分鐘、口服給藥1小時再次評估，評估后記錄在用藥后疼痛評分，電

8、腦打印出來的效果是用藥后疼痛用紅色的空心圈表示，用藥前及用藥后疼痛評分之間用紅虛線連接；處理后疼痛減輕在同一時間往下掛燈籠（如降溫體溫掛燈籠一樣），經處理后疼痛未緩解，則在原符號上畫一黑色圓圈；經處理后疼痛加重，則在同一時間往上掛燈籠。生命體征觀測單的記錄用藥后疼痛評分記錄 中度以下5分疼痛病人每天2次，時間為 6AM 、 2PM(與測體溫同時)，分別評估病人 2PM-6AM 、6AM-2PM期間的疼痛情況。 中度以上6分疼痛病人每天3次，時間為 6AM、2PM、10PM (與發熱病人測體溫同時)，分別評估病人 10PM-6AM、6AM-2PM、2PM-10PM期間的疼痛情況。 疼痛評估記錄的頻率疼痛評估的護理管理 劇痛或需觀察用藥情況的病人，則按時評估記錄