1、錦州石化公司窒息事故列號8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688文件管:2010年8月8日11時(shí)，錦州石化公司連續(xù)重整裝置在檢修后開工過程 中，發(fā)生一起氮?dú)庵舷⑹鹿省Ｊ鹿试斐?名承包商員工死亡。一、事故經(jīng)過錦州石化公司連續(xù)重整裝置在檢修期間發(fā)現(xiàn)堿洗塔C-251噴嘴腐蝕損壞 需進(jìn)行更換。8月4日，堿洗塔C-251噴嘴到貨。8月6日，車間設(shè)備員 張某聯(lián)系施工隊(duì)伍回裝。噴嘴回裝工作由某公司安裝二隊(duì)完成，安裝二 隊(duì)隊(duì)長任某安排管工段長趙某帶領(lǐng)施工人員實(shí)施作業(yè)任務(wù)。13時(shí)左右， 車間設(shè)備員張某聯(lián)系辦理檢修作業(yè)票、封孔票、有限空間作業(yè)票等作業(yè) 許可。13時(shí)35分采樣分析合格后，施工人員

2、趙某同馮某進(jìn)行噴嘴回裝。 堿洗塔共有兩個(gè)噴嘴，分別安裝在塔的上部和中部，因噴嘴結(jié)構(gòu)原因， 中部噴嘴必須在塔內(nèi)安裝，但上部噴嘴可以在塔外安裝。由于新制作的 上部噴嘴尺寸略大，因此沒有回裝，當(dāng)裝完堿洗塔C-251中部噴嘴后， 直接封塔下部人孔，當(dāng)日作業(yè)結(jié)束。因上部噴嘴尺寸需要修改，安排噴 嘴 修 改 后 進(jìn) 行 器 外 安 裝。8月6日17時(shí)，裝置再生系統(tǒng)進(jìn)行氮?dú)獗海偕到y(tǒng)變?yōu)榈獨(dú)猸h(huán)境。8月8日9時(shí)左右，趙某帶領(lǐng)施工人員馮某到車間協(xié)商準(zhǔn)備對噴嘴進(jìn)行修 改。趙某在本單位檢修院內(nèi)對噴嘴進(jìn)行修改后，會同馮某返回重整裝 置，在沒有通知車間，沒有辦理任何作業(yè)許可的情況下，到堿洗塔上部 進(jìn)行原計(jì)劃8月9日

3、進(jìn)行的噴嘴安裝作業(yè)。兩名檢修人員安裝過程中發(fā) 現(xiàn)修改后的噴嘴仍不能從塔外直接安裝，但檢修人員并沒有再對噴嘴進(jìn) 行修改，而是擅自采取進(jìn)堿洗塔安裝的方案，即：卸下噴嘴噴頭，先將 管段部分插入法蘭孔。約11時(shí)左右，趙某打開堿洗塔上人孔防護(hù)護(hù)板進(jìn) 入塔內(nèi)欲進(jìn)行噴嘴的噴頭安裝，進(jìn)入后隨即昏倒，馮某見狀后在塔外立 即展開施救，施救沒有成功，于11時(shí)6分撥打公司報(bào)警電話，公司氣防 隊(duì)員到達(dá)現(xiàn)場后將趙某救出，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。二、事故原因1直接原因堿洗塔C-251內(nèi)為氮?dú)猸h(huán)境，塔內(nèi)氧氣含量不足，趙某違章擅自進(jìn)塔后因 氮 氣 窒 息 死 亡。承包商員工違章作業(yè)。檢修人員趙某、馮某在未經(jīng)車間允許、未辦 理任何作

4、業(yè)許可的情況下，進(jìn)行檢修作業(yè)并擅自進(jìn)入堿洗塔C-251內(nèi)， 違反了集團(tuán)公司反違章禁令規(guī)定中“嚴(yán)禁無票證從事危險(xiǎn)作業(yè)”的 要求，違反了錦州石化公司工程維檢修管理辦法以及錦州石化公司有限空間作業(yè)管理辦法5.1條款中“進(jìn)入有限空間作業(yè)，必須辦理有 限 空 間 作 業(yè) 票” 的 要 求。噴嘴尺寸變化導(dǎo)致在線檢修。噴嘴為此次大修中新制作的，因?yàn)檐?間沒有提供詳細(xì)的加工圖紙，參照腐蝕變形的原噴嘴實(shí)物定制加工配件，導(dǎo)致新制作的上部噴嘴尺寸發(fā)生變化，造成原計(jì)劃堿洗塔外直接安 裝的上部噴嘴8月6日無法安裝，使原計(jì)劃檢修期間完成的工作改為開工后在線檢修增加 了 作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)(6)車間沒有進(jìn)行安全交底。在堿洗塔C-25

5、1檢修前，車間沒有進(jìn)行檢 修前的安全交底，特別是在再生部分開工后，堿洗塔內(nèi)部環(huán)境已經(jīng)發(fā)生 變化，8月8日檢修人員來車間時(shí)，車間并沒有予以告知，違反了錦州石 化公司維檢修安全管理辦法5.6條款中“生產(chǎn)單位應(yīng)向檢維修人員進(jìn)行 安 全 交 底” 的 要 求。(8)開工規(guī)章制度執(zhí)行不到位。針對裝置檢維修公司已經(jīng)制定了較為完 善的制度，但實(shí)際工作中制度執(zhí)行不到位，仍然存在著跨越流程，減少 環(huán)節(jié)的現(xiàn)象。大修前，公司及各檢修單位組織進(jìn)行了有針對性的檢維修 安全教育，包括有限空間作業(yè)等工作許可要求，并進(jìn)行了專題考試，事 故責(zé)任人也都答對了有關(guān)有限空間作業(yè)要求的題目，但在具體工作中仍 然心存僥幸，盲目相信經(jīng)驗(yàn)，

6、置制度于腦后。三、防范措施開展全員事故大討論。在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行事故大討論活動，公司各 級領(lǐng)導(dǎo)親自組織，要針對事故原因從本部門、本單位自身查找缺陷，是 否存在類似問題，制定整改措施，教育員工提高安全意識。嚴(yán)格作業(yè)許可管理。嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司反違章禁令及公司內(nèi)部作 業(yè)許可相關(guān)規(guī)章制度，各單位要深刻認(rèn)識到執(zhí)行作業(yè)許可制度的意義， 嚴(yán)格監(jiān)督屬地范圍內(nèi)各項(xiàng)作業(yè)，特別是承包商員工作業(yè)的作業(yè)許可執(zhí)行 情況。公司要進(jìn)一步加大作業(yè)許可執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及考核力度，對 于無票作業(yè)，作業(yè)許可安全措施不落實(shí)等行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對作業(yè)單位及 屬 地 單 位 一 并 考 核。狠反“三違”，消除隱患。公司要進(jìn)一步完善反違章的手

7、段，全面推 行“停止作業(yè)卡”工作，賦予員工安全的權(quán)利，使現(xiàn)場的不安全狀態(tài)、 不安全行為得到有力制止和糾正，使每一位員工時(shí)刻自覺關(guān)注自身和他 人的安全、健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障自己、他 人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠，生產(chǎn)作業(yè)過程受控。提高執(zhí)行力。通過對本次事故的原因分析看出，主要管理人員執(zhí)行力 嚴(yán)重不足，在各項(xiàng)工作過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司規(guī)章制度。公司要加大 制度執(zhí)行力建設(shè)，將規(guī)章制度的執(zhí)行力作為企業(yè)管理的一項(xiàng)長期重要工 作來抓，嚴(yán)格監(jiān)督各級人員遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格考核，絕不能流于形 式。要采取切實(shí)可行的措施，做到“管工作必須管安全”，確保各部 門、各級管理者及管理人員不僅是制度的制定者，更是制度的執(zhí)行者及 監(jiān)督者。要把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成每個(gè)人的實(shí)際行動，絕不跨越程 序嚴(yán)格屬地管理?！皩俚毓芾?、直線負(fù)責(zé)”是安全工作的基本原則，公司要加強(qiáng)屬地責(zé)任落實(shí)情況的監(jiān)管，基層單位的各級領(lǐng)導(dǎo)和員工都要對 屬地范圍內(nèi)的安全工作負(fù)責(zé)，基層單位的管理人員及員工對于在自己屬 地范圍內(nèi)的不安全行為和隱患，每名員工都有義務(wù)發(fā)現(xiàn)、制止和及時(shí)上 報(bào)，要明確義務(wù)、落實(shí)責(zé)任，保證屬地范圍內(nèi)所有活動都處于可控的安 全狀態(tài)強(qiáng)化界面控制。嚴(yán)格“生產(chǎn)交檢修，檢修交生產(chǎn)”兩個(gè)界面管理，堅(jiān) 持“清潔檢修，完善中交”標(biāo)準(zhǔn)，做到“檢修單位檢修不