1、錦州石化公司窒息事故列號8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688文件管:2010年8月8日11時，錦州石化公司連續重整裝置在檢修后開工過程 中，發生一起氮氣窒息事故。事故造成1名承包商員工死亡。一、事故經過錦州石化公司連續重整裝置在檢修期間發現堿洗塔C-251噴嘴腐蝕損壞 需進行更換。8月4日，堿洗塔C-251噴嘴到貨。8月6日，車間設備員 張某聯系施工隊伍回裝。噴嘴回裝工作由某公司安裝二隊完成，安裝二 隊隊長任某安排管工段長趙某帶領施工人員實施作業任務。13時左右， 車間設備員張某聯系辦理檢修作業票、封孔票、有限空間作業票等作業 許可。13時35分采樣分析合格后，施工人員

2、趙某同馮某進行噴嘴回裝。 堿洗塔共有兩個噴嘴，分別安裝在塔的上部和中部，因噴嘴結構原因， 中部噴嘴必須在塔內安裝，但上部噴嘴可以在塔外安裝。由于新制作的 上部噴嘴尺寸略大，因此沒有回裝，當裝完堿洗塔C-251中部噴嘴后， 直接封塔下部人孔，當日作業結束。因上部噴嘴尺寸需要修改，安排噴 嘴 修 改 后 進 行 器 外 安 裝。8月6日17時，裝置再生系統進行氮氣保壓，再生系統變為氮氣環境。8月8日9時左右，趙某帶領施工人員馮某到車間協商準備對噴嘴進行修 改。趙某在本單位檢修院內對噴嘴進行修改后，會同馮某返回重整裝 置，在沒有通知車間，沒有辦理任何作業許可的情況下，到堿洗塔上部 進行原計劃8月9日

3、進行的噴嘴安裝作業。兩名檢修人員安裝過程中發 現修改后的噴嘴仍不能從塔外直接安裝，但檢修人員并沒有再對噴嘴進 行修改，而是擅自采取進堿洗塔安裝的方案，即：卸下噴嘴噴頭，先將 管段部分插入法蘭孔。約11時左右，趙某打開堿洗塔上人孔防護護板進 入塔內欲進行噴嘴的噴頭安裝，進入后隨即昏倒，馮某見狀后在塔外立 即展開施救，施救沒有成功，于11時6分撥打公司報警電話，公司氣防 隊員到達現場后將趙某救出，經醫院搶救無效死亡。二、事故原因1直接原因堿洗塔C-251內為氮氣環境，塔內氧氣含量不足，趙某違章擅自進塔后因 氮 氣 窒 息 死 亡。承包商員工違章作業。檢修人員趙某、馮某在未經車間允許、未辦 理任何作

4、業許可的情況下，進行檢修作業并擅自進入堿洗塔C-251內， 違反了集團公司反違章禁令規定中“嚴禁無票證從事危險作業”的 要求，違反了錦州石化公司工程維檢修管理辦法以及錦州石化公司有限空間作業管理辦法5.1條款中“進入有限空間作業，必須辦理有 限 空 間 作 業 票” 的 要 求。噴嘴尺寸變化導致在線檢修。噴嘴為此次大修中新制作的，因為車 間沒有提供詳細的加工圖紙，參照腐蝕變形的原噴嘴實物定制加工配件，導致新制作的上部噴嘴尺寸發生變化，造成原計劃堿洗塔外直接安 裝的上部噴嘴8月6日無法安裝，使原計劃檢修期間完成的工作改為開工后在線檢修增加 了 作業風險(6)車間沒有進行安全交底。在堿洗塔C-25

5、1檢修前，車間沒有進行檢 修前的安全交底，特別是在再生部分開工后，堿洗塔內部環境已經發生 變化，8月8日檢修人員來車間時，車間并沒有予以告知，違反了錦州石 化公司維檢修安全管理辦法5.6條款中“生產單位應向檢維修人員進行 安 全 交 底” 的 要 求。(8)開工規章制度執行不到位。針對裝置檢維修公司已經制定了較為完 善的制度，但實際工作中制度執行不到位，仍然存在著跨越流程，減少 環節的現象。大修前，公司及各檢修單位組織進行了有針對性的檢維修 安全教育，包括有限空間作業等工作許可要求，并進行了專題考試，事 故責任人也都答對了有關有限空間作業要求的題目，但在具體工作中仍 然心存僥幸，盲目相信經驗，

6、置制度于腦后。三、防范措施開展全員事故大討論。在全公司范圍內進行事故大討論活動，公司各 級領導親自組織，要針對事故原因從本部門、本單位自身查找缺陷，是 否存在類似問題，制定整改措施，教育員工提高安全意識。嚴格作業許可管理。嚴格執行集團公司反違章禁令及公司內部作 業許可相關規章制度，各單位要深刻認識到執行作業許可制度的意義， 嚴格監督屬地范圍內各項作業，特別是承包商員工作業的作業許可執行 情況。公司要進一步加大作業許可執行情況的監督檢查及考核力度，對 于無票作業，作業許可安全措施不落實等行為一經發現，對作業單位及 屬 地 單 位 一 并 考 核。狠反“三違”，消除隱患。公司要進一步完善反違章的手

7、段，全面推 行“停止作業卡”工作，賦予員工安全的權利，使現場的不安全狀態、 不安全行為得到有力制止和糾正，使每一位員工時刻自覺關注自身和他 人的安全、健康，自覺遵守制度和規程，約束自身行為，保障自己、他 人和企業的安全，確保員工行為可靠，生產作業過程受控。提高執行力。通過對本次事故的原因分析看出，主要管理人員執行力 嚴重不足，在各項工作過程中沒有嚴格執行公司規章制度。公司要加大 制度執行力建設，將規章制度的執行力作為企業管理的一項長期重要工 作來抓，嚴格監督各級人員遵守規章制度，嚴格考核，絕不能流于形 式。要采取切實可行的措施，做到“管工作必須管安全”，確保各部 門、各級管理者及管理人員不僅是制度的制定者，更是制度的執行者及 監督者。要把嚴格執行規章制度變成每個人的實際行動，絕不跨越程 序嚴格屬地管理。“屬地管理、直線負責”是安全工作的基本原則，公司要加強屬地責任落實情況的監管，基層單位的各級領導和員工都要對 屬地范圍內的安全工作負責，基層單位的管理人員及員工對于在自己屬 地范圍內的不安全行為和隱患，每名員工都有義務發現、制止和及時上 報，要明確義務、落實責任，保證屬地范圍內所有活動都處于可控的安 全狀態強化界面控制。嚴格“生產交檢修，檢修交生產”兩個界面管理，堅 持“清潔檢修，完善中交”標準，做到“檢修單位檢修不