1、網絡獨家09實踐技能150題含答案精講1號題【第一站】病史采集 典型例題 紅寶書已將答案公布男45歲突發心前區疼痛伴大汗1小時急診入院。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容時間：準備3分鐘，口述回答7分鐘 診斷：急性心肌梗死 評分要點：(總分15分) 一、問診內容(13分) (一)、現病史(10分) 、根據主訴及相關鑒別詢問(8分) 1、心前區疼痛范圍、性質、程度和持續時間，放射部位，誘發和緩解因素3分 2、呼吸困難程度，有無咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰？2分 3、發病誘因及有無發熱和休克等伴隨表現？2分 4、飲食、睡眠和二便情

2、況1分 、診療經過(2分) 1、是否到醫院看過？作過哪些檢查？1分 2、治療情況如何？1分 (二)、其他有關病史(3分) 1、藥物過敏史1分2、與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況2分 二、問診技巧(2分) (一)、條理性差、不能抓住重點0.5分 (二)、沒有圍繞病情詢問0.5分 (三)、問診語言不恰當0.5分 (四)、暗示性問診0.5分 病例分析 典型例題 病例摘要 女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。

3、為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約48cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。評分要點：（總分22分）一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 結腸癌 (4分) (二)診斷依據(4分)1.排便習慣改變，便次增加 1分

4、2.暗紅色血便，便潛血(+)1分3.右下腹腫塊1分4.伴消瘦、乏力1分二、鑒別診斷(6分)1.炎癥性腸病2分2.回盲部結核2分3. 阿米巴痢疾2分三、進一步檢查(4分)1.鋇劑灌腸造影2分2.結腸鏡檢1分3.腹部B超1分四、治療原則(4分)1.病理證實后行根治性手術2分2.輔助化療2分得分秘籍：便潛血CEA=結腸癌【第二站】體格檢查（總分20分）1眼的運動（5分）考官指定考生為被檢者做眼球運動（5分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、眼球運動檢查方法正確（3分）；檢查者執目標物（如棉簽或筆尖或示指尖），于受檢查者眼前3040cm（1分），告知被檢查者頭不要轉動，眼球隨目

5、標物方向移動（1分），一般按被檢者左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進行（每個方向0.5分）。C、檢查結束后應說的話。（1分） 態度、語言（告知）、動作2乳腺觸診（5分）考官指示考生做乳房觸診演示（在人體模具上操作）（5分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、觸診手法正確（1分）被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查；檢查者首先將自己雙手對搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉或來回滑動進行觸診。C、觸診順序正確（1分）：先由健側乳房開始，后檢查患側，結合本病例，應先檢查左側乳房，后檢查右側乳房

6、（若左、右次序顛倒，則不能得分！）D、檢查結束后愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作（3）提問：觸診乳房時應注意那些物理征象？（1分）答：硬度和彈性，壓痛，包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度）。提問補充：視診乳房時主要內容有那些？（1分）答：1、觀察兩側乳房是否對稱（0.5分），乳房有無溢液（0.5分）；2、乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等（1分）。3、乳頭：位置、大小、對稱，內陷等。（1分）4、皮膚回縮 5、腋窩和鎖骨上窩3關節運動（5分）運動與功能檢查 觀察姿勢、活動、步態、以及活動時是否引起疼痛。3分四肢和關節通常作被動活動

7、檢查，懷疑神經肌肉疾患則主動活動和被動活動均須檢查。2分4膝反射（5分）膝反射5分坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。基本操作技能胸前心臟按壓 （總分20分） 典型例題 紅寶書相同 答案已公布：患者男性，40歲，因心跳驟停，請你作胸外心臟按壓進行急救（在醫學模擬人上操作）(20分)(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質床)(2分)(2)是否注意保持患者氣管通暢(2分) 應讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應注意清除。(3)施術者手掌在患者胸

8、前按壓著力點選擇正確(2分) 解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，手掌置于患者胸骨中、下13交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。(4)按壓動作正確(4分) 雙臂繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節奏地垂直下壓。(5)按壓頻率與力度(按壓深度)正確(4分) 速率80100次分，下壓深度適宜，般為35厘米。(6)提問加操作：如果患者呼吸停止，且你1人進行搶救，你將如何操作?(6分) 答：口對口呼吸操作正確： 一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分)； 然后口對口密切接觸向模擬人口內吹氣，以見胸起伏為度(2分)。 吹氣頻率： 單、雙人操作時胸外按壓30次，

9、吹氣2次，如此反復進行。(2分)【第三站】 二尖瓣心、水泡音2號題【第一站】病史采集：50多歲突發右第一跖趾關節腫痛8小時初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性化膿性關節炎 評分要點：（總分15分）一、問診內容（13分）（一）現病史（10分）1根據主訴及相關鑒別詢問（8分）發作誘因：開放性關節損傷受涼、季節 2分疼痛性質，全身其它關節疼痛情況，關節活動障礙 2分疼痛緩解因素 1分起病急緩、持續時間，有無發熱、皮疹 2分二便、睡眠、飲食、體重變化 1分2診療經過（2分）關節痛經過何種治療，效果如何 1分相關檢查：雙膝X線片結果，化驗 1分（二）相關病史（3分）1有無藥物過敏史 1.5分2有無結核

10、病史及風濕病史 1.5分二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點 1分（二）結合病情詢問 1分病例分析： 典型例題 紅寶書相同 答案已公布：病例摘要 男性，15歲，因發熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發熱達38，無發冷和寒戰，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區接觸史。查體：T37.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表

11、淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。化驗：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，織紅細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)， 尿膽原(+)，大便顏色加深， 隱血(-) 評分要點：（總分22分）11分鐘一、診斷及診斷依據(8分) (一) 診斷(4分)黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二) 診斷依據(4分)1.發熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現，1周后出現黃疸2分2.查體發現皮膚、鞏

12、膜黃染，肝脾腫大，肝區有壓痛和叩擊痛1分3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性 1分二、鑒別診斷(6分) 1.鑒別黃疸型肝炎的類型2分2.溶血性黃疸2分3.肝外阻塞性黃疸2分三、進一步檢查(4分) 1.肝功能（包括血膽紅素）2分2.肝炎病毒學指標1分3.腹部B超1分四、治療原則(4分) 1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等1分2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等1分3.護肝藥物1分4.中醫藥1分得分秘籍：黃染中年人+肝大+肝區有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大【第二站】基本操作技能 典型例題：患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導尿術(在醫學模

13、擬人上操作)(20分)(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。（1分）翻開包皮清洗。（1分）(2)戴無菌手套（5分）。 打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折處右手對準手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）(3)消毒、鋪巾正確（3分）；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉擦拭數次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。（2分）用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。（1分）(4)插入導尿管操作正確（3分）；施術者站于模擬人右側，先

14、用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。（1分） 手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插人尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進入15至20厘米，松開止血鉗，尿液即可流出。(2分) (5)留置導尿操作正確（3分）；可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導尿管，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導管，插入后經側管注氣約4-5ml ，固定。 (6)提問：為男性病人導尿，為什么要將陰莖提起?(3分) 答：因為男性尿道較長，有兩個彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎提起陰莖到一定角度可方便導尿管插入。提問補充： 當治

15、療需要長時間留置導尿管時，應注意什么? （3分） 答：應每日清潔尿道口，并進行膀胱沖洗（1.5分），以防逆行感染，長期留置導尿管者，每1-2周更換導尿管1次。拔除尿管前3天，應定時夾閉導尿管，每2小時放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢復。 典型例題：患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術，術前準備，請你作留置導尿術(在醫學模擬人上操作)(20分) (1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）； 模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分） 用肥皂液清洗患者會陰部。（1分） 翻開大陰唇清洗。（1分） (2)戴無菌手套（5分）。 打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反

16、折處右手對準手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分） (3)消毒、鋪巾正確（3分）； 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分） 鋪洞巾露出尿道口。（1分） (4)插入導尿管操作正確（3分）； 考生站于模擬人右側，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口。（1分） 右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，女性約進入6-8cm，松開止血鉗，尿液即可流出。（2分） (5)留置導尿操作正確（3分）；可采用近端帶充氣套囊的

17、Foley乳膠導尿管，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導管，插入后經側管注氣約4-5ml ，固定。 (6)提問：留置導尿術適應證?(3分)答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導尿或觀察每小時尿量變化。(1分)盆腔器官手術前準備。(1分) 體格檢查（20分）1氣管檢查檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達氣管正中或偏移（5分）。檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環指分別置于兩側胸鎖關節上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環指中間，或以中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，據兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。（

18、4分）提問：氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側甲狀腺腫大、左側胸腔積液、氣胸。2胸廓擴張度胸部（廓）擴張度雙手觸診方法，姿勢正確（5分）；前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側胸壁（3分）。囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動度情況。（2分）3心臟聽診 考官指定考生在被檢查者人體上正確指出常用的心臟5個聽診區的名稱和位置（5分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、考生在被檢查者人體上指出5個聽診區的名稱和位置（2分）講出聽診區名稱

19、指出具體位置二尖瓣區（又稱心尖區）（0.5分）位于心尖搏動最強點，正常位于左鎖骨中線內側第5肋間處肺動脈瓣區（0.5分）在胸骨左緣第二肋間主動脈瓣區（0.5分）在胸骨右緣第二肋間主動脈瓣第二聽診區（0.5分）在胸骨左緣第三肋間三尖瓣區（0.5分）在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間C、聽診演示順序正確（1分）從二尖瓣區開始肺動脈瓣區主動脈瓣區主動脈第二聽診區三尖瓣瓣區。逆時針方向。聽診過程中漏一項扣分。D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作手關節檢查（5分）手關節包括腕關節、腕掌關節、掌指關節和指間關節。拇指腕掌關節向內側旋轉90o。1外形2分 于自然休息姿勢呈半握拳狀。手

20、的功能位置為腕背伸并稍偏尺側。2有無發紅局部腫脹與隆起1分3有無畸形1分4是否運動自如，有無受限1分瞳孔、虹膜、鞏膜檢查；1)鞏膜 鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時注意其顏色、有無黃染結節、充血及壓痛。2分 2)虹膜 有無紋理模糊或消失。有無形態異常或有裂孔。3)兩側瞳孔正大等圓，正常瞳孔直徑34mm，等大等圓，縮小6mm(2) 對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；主要目的：檢查瞳孔功能活動的測驗。_接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。間接對光反射檢查時，應以一手擋住光線，以防光線照射到要

21、檢查之眼而形成直接對光反射，檢查方法同直接對光反射。（3分）。肺部聽診；考官指示考生做胸部（肺）的聽診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。（12分）A、查體前，愛傷意識。（1分） 態度、語言（告知）、動作B、手持聽診器胸件手勢正確（2分） 雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸件（1分），緊密而適度地置于聽診部位（1分）。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應叩一分）C、聽診部位順序正確（4分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對稱部位的對比（1分）。考生需邊演示邊指出聽診部位。

22、（聽診部位名稱不對，酌情扣分；聽診順序不對，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生應在被檢查者身上指出其部位）胸骨兩側第1、2肋間（1分），肩胛間區第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。E、查體結束愛傷意識。（1分） 態度、語言（告知）、動作（3）、提問：（3分） 本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時可能有什么發現？如何與心包摩擦音區別？ 答：可在胸壁左前下側聽到胸膜摩擦音（1.5分），如果當患者屏住呼吸時，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動有關（1.5分）。移濁。(2)移動性濁音叩診方法正

23、確（2分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側腹部叩診，出現濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。基本操作技能（20分） 典型例題：患者男性，54歲需作胃大部切除術。假設你已完成進手術室前洗手，現由你作胃切除術手術區消毒、穿手術衣、戴無菌手套（在醫學模擬人上操作）（20分）(1)消毒區域（范圍）選擇正確（4分）；上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯合，兩側至腋前線之間范圍。 (2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸

24、消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術區中心切口線兩側依次向外消毒。消毒畢，再用75酒精洗手1次。(4)穿手術衣（3分）。雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向對側后，讓他人系結。(5)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折處右手對準手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。（3分）(6)提問：如果肛門手術（痔瘡）如何進行手術區消毒（2分）答：自外側向手術中心區依次向肛門消毒外側外界、臀部及大腿內后側上 23、會陰部至恥骨聯合。【第三站】竇緩，左束阻滯

25、 奔馬率和哮鳴音高血壓心臟病和左股骨干骨折的x片、胃癌CT 腎破裂 或CT：腦出血醫德：病人要求不把支氣管擴張的病情告訴其男友，你怎么辦。3號題【第一站】病史采集(15分) 女，53歲，左膝關節疼一年，加重3天回答：一、問診內容(13分)(一)、現病史(10分)1、根據主訴及相關鑒別詢問(8分) 1)發病誘因，寒冷，天氣變化，潮濕，受傷等2分 2)發病時間，疼痛性質 部位 2分 3)伴隨癥狀紅腫熱痛等2分4)患病以來一般情況2分2、診療經過（2分）1 )是否到醫院看過？作過哪些檢查？ 1分2) 服用過何種藥物？效果如何？ 1分 (二)其他有關病史（3分） 1既往史, 藥物過敏史 1.5分 2職

26、業及居住史 1.5分二、問診技巧(2分) (一) 條理性差、不能抓住重點 -0.5分 (二) 沒有圍繞病情詢問 -0.5分 (三) 問診語言不恰當 -0.5分 (四) 暗示性問診 -0.5分 病例分析(22分) 女，38歲，三個月前發現右乳無痛性腫塊近三天腫塊偶有針刺樣疼痛，外上象限3X2的腫塊，質硬，邊界不清，活動度差，右腋下可觸及1.5X1質韌淋巴結 一、診斷及診斷依據(8分) (一)診斷(4分)：右乳腺癌 4分 (二)診斷依據(4分)1中青年女性 1分2右乳外上象限無痛性腫塊 1分 3 體檢質硬不光滑，活動度差，右腋下可觸及1.5X1質韌淋巴結2分 二、鑒別診斷(4分)1乳腺囊性增生 1

27、分 2纖維腺瘤 1分3乳房炎 1分4炎性乳癌 1分 三、進一步檢查(4分)1鉬耙X線檢查 2分2活檢 1分3B超 1分 四、治療原則(4分) 1手術 2分 2放療化療 1分 3對癥支持治療 1分 【第二站】 體格檢查：20分1呼吸的測量(口述）呼吸運動(5分)正常男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為主。2分有無呼吸困難。2分視診呼吸運動的主要內容時要能提到呼吸頻率、呼吸節律（觀察病人呼吸頻率，計數30秒）1分 2乳房的觸診(5分)同上 3脾臟的觸診 典型例題 紅寶書相同 答案已公布某院組織一支醫療隊，赴血吸蟲病疫區為晚期血吸蟲病患者治療，你是醫療隊中切脾手術組的一員，為病人

28、體格檢查（10分）.考試與評分標準：考官指示考生做脾臟觸診（在被檢查者人體上操作）（10分） A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作 B、平臥位觸診（5分） 檢查者站在被檢查者右側，先將雙手搓擦暖和（1分），然后左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第911肋處，試將其脾從后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（2分）。C、側臥位觸診（4分）當平臥位觸診不到脾臟時，請被檢查者取右側臥位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用雙手觸診法操作：檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第911肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊

29、推（1分），右手示指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能觸到脾緣或左肋緣（1分）。D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作(3)提問（2分） 在臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度，請敘述如何分法。答：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大（1分）；超過2cm至臍平線以上為中度腫大（0.5分）；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。（0.5分）。） 操作： 典型例題：患者女性40歲，需做闌尾炎手術，請你作手術區消毒，穿手術衣、戴無菌手套（在醫學模擬人上操作）（20分） (1)消毒區域（范圍）選擇正確（4分）；以右側髂前上棘至

30、臍連線外13與23交叉點為消毒中心點，消毒范圍：下至大腿上13、會陰部，上至劍突，兩側至腋中線。 (2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術區中心切口線兩側依次向外消毒。(4)穿手術衣（3分）。雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向對側后，讓他人系結。(5)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折處右手對準手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。（3分）(6)提問：甲狀腺手術區消毒范圍（2分

31、）答：上至下頜、下口唇線（2分），兩側至頸、頸項交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）。【第三站】 1心尖區聽診，竇性心率不齊2右下肺聽診，肺泡呼吸音增強3左股骨干骨折4腸梗阻5有心室肥大 6心肌缺血 7腦出血8由患者決定4號題：【第一站】1 病史采集： X,女性，左膝關節疼痛X天，加重3天 典型例題簡要病史：女性，61歲，反復發作雙膝關節疼痛5年，加重2月。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：雙膝骨性關節炎 評分要點：（總分15分）一、問診內容（13分）（一）現病史（10分）1根據主訴及相關鑒別詢問（8分）每次發作誘因：長距離行走、受涼、季節 2分疼痛性質，全身其它關節疼痛情況，雙膝活

32、動障礙 2分疼痛緩解因素 1分發病間隔時間、每次發作持續時間，有無發熱、皮疹 2分二便、睡眠、飲食、體重變化 1分2診療經過（2分）關節痛經過何種治療，效果如何 1分相關檢查：雙膝X線片結果，化驗 1分（二）相關病史（3分）1有無藥物過敏史 1.5分2有無結核病史及風濕病史 1.5分二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點 1分（二）結合病情詢問 1分 2 病例分析： 男性，56歲，咳嗽。痰中帶血2月.初步診斷（僅供考官參考，不記分）：支氣管肺癌 評分要點：(總分22分)一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷(4分) 支氣管肺癌 4分(二)診斷依據(4分)1男性患者，40歲以上多發，劇咳，

33、持續痰中帶血，有吸煙史 1分2查體：右下肺叫診濁音,語顫減弱1分3有肺外非轉移癥狀(杵狀指) 1分 4 X線檢查：肺占位 1分二、鑒別診斷(5分) 1肺結核 2分 2支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴張 2分 3肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤 1分三、進一步檢查(5分) 1痰液脫落細胞學檢查 1分 2CT 2分 3支氣管鏡檢查 2分四、治療原則(4分) 1外科手術切除：肺葉切除、全肺切除等2分 2放射治療 1分 3化療、免疫治療和中醫中藥治療 1分得分秘籍：中老年人+吸煙史+痰中帶血+刺激性咳嗽毛刺（邊緣不整齊）=肺癌【第二站】體格檢查：（20分）1脈搏的測定 （4分）一般都檢查橈動脈，以檢

34、查者的示指、中指和環指的指腹平放在橈動脈近腕處進行觸診，檢查時要注意脈率、節律、緊張度、強弱、大小、脈搏及與呼吸的關系等。2分檢查脈搏，至少計數30秒。2分2心臟的觸診 （8分）為被檢查者做心尖搏動區觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認和指出心尖搏動最強點所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（8分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、心尖搏動觸診手法正確（4分）觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區（1分），然后用手掌尺側（小魚際）或示指、中指及環指指腹并攏同時觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。指出被檢查者心

35、尖搏動最強點正確（1分）心尖搏動最強點在第幾肋間？在鎖骨中線內側或外側。（指點不正確不能得分）C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（4分）心臟震顫觸診（1分） 用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區各個部位，以觸知有無微細的震動感。心包摩擦感觸診（3分）觸診手法正確：用上述觸診手法；正確部位：在胸骨左緣第34肋間觸診（2分），能說出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺。（2分）D、檢查結束愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作(3)提問（1分）臨床上凡心前區觸到震顫即肯定心臟有器質性病變，對不對？為什么？答：對。凡觸及震顫均可認為心臟有器質性病變，因為心臟瓣膜

36、病變尤其主動脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動脈導管未閉，均可引起震顫。考官提問補充：心臟觸診：觸及震顫可肯定器質性心臟病，有震顫一定有雜音，有雜音 不一定有震顫。3肝臟的觸診（單、雙手法）（8分）考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診（單手觸診和雙手觸診均做）和做肝上界叩診和肝上下徑測量（沿右鎖骨中線）（8分）A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、肝臟觸診（6分）單手觸診手法正確（4分）首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側（1分），然后將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方（1分）。隨被檢

37、查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診法正確（2分）檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（1分）。 C、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作 技能操作：手術病人擬作左半結腸切除，做為住院醫讓消毒 典型例題：患者女性40歲，需做左半結腸切除手術，請你作手術區消毒，穿手術衣、戴無菌手套（在醫學模擬人上操作）（20分） (1)消毒

38、區域（范圍）選擇正確（4分）；消毒范圍：下至大腿上13、會陰部，上至劍突，兩側至腋中線。 (2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術區中心切口線兩側依次向外消毒。(4)穿手術衣（3分）。雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向對側后，讓他人系結。(5)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折處右手對準手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。（3分）(6)提問：甲狀腺手術區消毒范圍（2分）答：上

39、至下頜、下口唇線（2分），兩側至頸、頸項交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）。【第三站】5號題【第一站】病史采集：飲酒后腹脹腹痛，嘔吐一天初步診斷：急性胃炎評分要點：（總分15分）一、問診內容（13分）（一）現病史（10分）1根據主訴及相關鑒別詢問（8分）發病誘因，與飲食的關系 2分疼痛的性質、特點、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關系2分有無發熱，發熱規律和程度，與疼痛的關系，有無寒戰 1分伴隨癥狀：發作時有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀 1分二便、飲食、睡眠 1分緩解方式與效果 1分2診療經過（2分）是否到醫院就診？做過哪些檢查（血尿便常規，血生化，B超）？1分治療用藥情況及療效1分（二

40、）相關病史（3分）1有否藥物過敏史 1分2相關病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術史，心血管疾病史 2分二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點 1分（二）能夠圍繞病情詢問 1分病例分析：病例摘要： 男63歲，剃頭時刮傷后出現紅腫硬結、紫紅色膿點5天。 患者于5天前剃頭時刮傷后頭部出現紅腫硬結，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發熱、食欲減退和全身不適。2天前家人發現腫塊表面有小膿點，曾間斷服用“消炎藥”，無明顯效果。患糖尿病10余年，服藥治療，但已半年未就醫檢查，否認藥物過敏史。 查體：T 39，P 84次分，R 20次分，BP 160/90mmH

41、g。發育營養中等，全身皮膚黏膜無黃染。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。 外科檢查：頭頂可見約6cm 5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數個膿點，個別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。輔助檢查：血白細胞21.O109/L，中性粒細胞86%。評分要點：(總分22分)一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷(4分) 頭部軟組織急性化膿性感染（癰） (二)診斷依據(4分)(1)老年男性，近期發生頭部腫塊，伴有發熱等全身中毒癥狀；1分(2)局部檢查所見：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個膿頭，伴局部淋巴結腫大。1分(3)血

42、白細胞計數上升，中性粒細胞比例增高。1分(4)有糖尿病病史。二、鑒別診斷(4分) (1)癤病：多發癤腫雖然可能發生在一個區域內，但不會這樣集中在一個類圓形的范圍內，鄰接相連，同時發生感染。2分 (2)急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現及全身感染中毒癥狀，但其病變擴散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒有多個毛囊同時發生感染的表現。2分 三、進一步檢查(6分) (1)血、尿常規及血生化檢查：協助了解病人體質情況，包括有無貧血、低蛋白血癥及血糖、尿糖水平等。3分 (2)膿液細菌培養與藥物敏感試驗：為進一步選擇抗生素治療作準備。3分 四、治療原則(4分) (1)應用抗感染藥物，做好術前準備；2分

43、 (2)手術治療，切開引流（靜脈麻醉下作“+”或“+”形切口）2分【第二站】體格檢查： 1眼瞼、結膜、鞏膜、角膜檢查外眼檢查（5分）(1)環境適宜，順序正確（1分）眼的檢查應按由外向內，先右后左的順序進行。檢查眼外部時，在自然光或用手電筒斜照法進行；檢查眼底時應在暗室內用檢眼鏡檢查。1分(2)檢查內容及方法（4分）1)眼瞼 觀察眼瞼有無紅腫、浮腫、瘀血、硬結、瘢痕，瞼緣有無內、外翻，睫毛生長方向如何，根部有無膿痂、潰瘍，雙側瞼裂是否對稱，閉合功能是否正常等。1分2)結膜：結膜分為瞼結膜、穹隆結膜和球結膜三部分。檢查時以拇指和食指將上、下瞼分開，囑病人向上、下、左、右各方向轉動眼球來觀察其顏色，

44、表面是否光滑，有無充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。1分3)角膜：檢查時用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。1分4)鞏膜 鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時注意其顏色、有無黃染結節、充血及壓痛。1分考官提問：常見病變：鞏膜黃染常見于黃疸型、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、膽總管結石2肺聽診（5分） 典型例題胸部（肺）聽診（5分） (1)聽診方法、順序正確（2分）；聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側胸部和背部，而且要在上下、左右對稱部位進行對比。 (2)能表述肺部聽診四種主要音的名稱（3分）正常呼吸音、

45、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。考官提問：胸部聽診：聽診部位 支氣管呼吸音：喉、胸骨上窩、背部C7、8、T1、2 支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側1、2肋間，肩胛間區第 3、4胸椎、肺尖前后 羅音干羅音：低調干羅音（鼾音） 高調干羅音（哮鳴音） 濕羅音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻發音3移動性濁音叩診（5分）移動性濁音叩診方法正確（5分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側腹部叩診，出現濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。4直腸指檢 典型例

46、題直腸指診（5分）。(1)病人的體位（2分）除采用左側臥位及膝胸位外，病人尚可仰臥、臀部墊高。仰臥式體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。(2)檢查方法（3分）告知病人檢查目的、要求、取得合作。檢查時要求病人保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張，醫生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以潤滑油或肥皂液，讓病人行深呼吸，先以指腹輕按壓肛門，再緩慢插入直腸內進行檢查。插入直腸后，有順序地上下左右全面檢查。檢查完畢后取出指套，觀察其上有無膿血等分泌物，必要時送檢。操作：穿脫隔離衣 患者男性，50歲，左腿開放性骨折后發生氣性壞疽，進出該患者病房時，如何穿、脫隔離衣。（20分） (1)取衣（指掛在架上的隔離衣）

47、、開衣、穿衣正確（4分）；手持衣領取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領、左手伸入袖內上抖，右手將衣領向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。 (2)結領扣、腰帶順序及方法正確（4分）；兩手持衣領中央，順邊緣向后扣好領扣；雙手分別兩側腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對齊，向后拉直并向一側按壓折疊，系好腰帶。 (3)離開病房時脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；解開腰帶活結，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）雙

48、手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）解開衣領，一手伸入另一袖口內，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。（4分）(4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。兩手于袖內將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規定地方。【第三站】二聯律 、竇性心動過速、腹部平片、腦出血、 股骨干多處骨折 支氣管呼吸音+濕羅音 （排名不分先后）醫德醫風 6號題【第一站】1，病史采集：男性，49歲，大量飲酒后左上腹劇烈疼痛伴腹脹1天。（急性胃炎，同上）2，病例分析：女，29歲，接觸性陰道出血1年，加重兩

49、月，查體：宮頸前唇2.5*2.0菜花狀贅生物。 典型例題 紅寶書相同 答案已公布病例摘要：患者，女，23歲，20歲結婚。反復白帶增多4年余，性交后出血3個月。4年前發現白帶增多，淡黃色黏稠，服抗生素好轉。2月前在當地衛生所就診，診斷為“宮頸糜爛、陰道炎”，陰道局部上藥抗炎治療癥狀無改善。l周前再次就診發現宮頸贅生物轉診而來。既往身體健康。婚前l年開始有性生活，21歲、22歲兩次陰道分娩。否認多個性伴侶。查體：一般狀況好，無貧血貌。陰道黏膜光滑，穹隆清晰可見，宮頸中度糜爛，下唇見菜花樣贅生物，直徑約35cm，質脆易出血。子宮兩側軟，未及增厚或包塊。宮頸細胞學檢查：高度鱗狀上皮內瘤變，不除外浸潤癌

50、。宮頸贅生物活檢：高分化鱗癌。評分要點：（總分22分）11分鐘一、診斷及診斷依據(8分) (一) 診斷 宮頸鱗癌I b1期(4分)(二) 診斷依據 (4分)1.女性，性生活時間較早、兩次陰道分娩1分2.有陰道排液和接觸性出血，查體見到宮頸贅生物1分3.組織活檢證實為鱗癌，未發現陰道及宮旁擴散，故為I b1期 2分二、鑒別診斷(6分) 1、子宮頸糜爛：可有月經間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物增多，可作陰道脫落細胞學檢查或活體組織檢查以明確診斷。2分2、宮頸濕疣：現現為宮頸贅生物，表面多凹凸不平，有時融合成菜花狀，可進行活檢以鑒別。2分3、子宮內膜癌：有陰道不規則出血，陰道分泌物增多。子宮內膜癌

51、累及宮頸時，檢查時頸管內可見到有癌組織堵塞，確診須作分段刮宮送病理檢查。1分4、功能失調性子宮出血；更年期常發生月經紊亂，尤其子宮出血較頻發者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質。1分三、進一步檢查(4分)1.子宮頸刮片細胞學檢查：是發現宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。1分2.宮頸和宮頸管活體組織檢查：宮頸在臨床所進行的各項檢查都是診斷的重要環節，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據。1分3.陰道鏡檢查：陰道鏡不能直接診斷癌瘤，但可協助選擇活檢的部位進行宮頸活檢。1分4.宮頸錐形切除術在活體組織檢查不能肯定有無浸潤癌時，可進行宮頸錐形切除術。1分四、治療原則(4分) 1.I b1

52、期，可采取根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃，患者年輕，可保留雙側卵巢。術后病理如果發現分化差、宮頸深肌層浸潤、脈管受累等高危因素，可加放療。2分2.如有手術禁忌，可直接放療。2分得分秘籍：早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌操作：1.秤體重，腋窩淋巴結觸診，腹部體表標志，腹部四分法，跟腱反射。提問：板狀腹臨床意義。1秤體重 (2分)注意：排空大小便,脫鞋與衣物。2腋窩淋巴結觸診(5分) 檢查者將示、中、環三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進行滑動觸診。檢查腋窩時應以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側，以左手檢查右側，觸診時由淺及深至腋窩頂部。腋窩淋巴結應按尖群、中

53、央群、胸肌群、肩胛下群和外側群的順序進行。3腹部體表標志，腹部四分法(10分)考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標志及腹部體表有幾種分區法（10分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、視診方法正確（4分）；檢查者站在被檢查者右側（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（0.5分），自側面沿切線方向觀察（0.5分）。C、在人體上指點體表標志及口述幾種分區法（4分）體表標志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（答對1個得0.5分，答對6個或以上滿分）（2

54、分）；分區法：4區法、9區法、7區法（2分）；D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作(3)提問（3分） 病理性全腹部膨隆可見于什么情況？ 答：腹腔大量積液、腹內積氣（氣腹）（1分）；腸積氣（如腸梗阻）（1分）；腹內巨大包塊（1分）等疾病。四區分法通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區，即左、右上腹部和左、右下腹部九區分法由兩側肋弓下緣連線和兩側髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區。提問：板狀腹臨床意義答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。4跟腱反射(3分)深反射：跟腱（踝反射

55、）（3分）被檢查者仰臥，髖及膝關節稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。操作 吸痰術患者50歲男性，顱腦外傷1天入院，昏迷，脈氧飽和度監測提示低氧血癥，為通暢呼吸道，需清理氣管中痰液，現請你施行電動吸引器吸痰術（在醫學模擬人上操作）(20分) (1)操作前準備(2分)； 電動吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。 (2)裝置吸痰器操作正確（4分）；接上電源，打開開關，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。(3)模擬人體位正確（4分）；半臥或平臥，頭轉向一側，昏迷者可用開口

56、器或壓舌板幫助啟開口腔。(4)吸痰過程操作正確（8分）；操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當吸氣時順勢插入氣管，插入一定深度時放開導管折疊處進行吸痰，動作輕柔。（4分）一次吸痰持續時間15秒，插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管，并將吸管左右旋轉，如此反復直到吸凈，操作流暢（4分）。(5)提問：吸痰術注意事項(2分)答：嚴格執行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時吸痰，如發現排痰不暢，及時吸痰。提問：每次吸痰多長時間？上級醫生反復提拉和旋轉吸痰管的目的何在？是否所有患者都應提拉旋轉吸痰管？是否每吸一次均應更換吸痰管？一次吸痰

57、持續時間40時適當降溫，煩躁時適當鎮靜；頻咳時止咳；繼發感染給予抗生素等。 (3)并發癥治療：治療肺炎。【第二站】體格檢查：心界叩診，膝反射 腹部包塊觸診1心界叩診（2）、考官指定考生做心界叩診演示（10分）。A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作B、叩診手法、姿勢正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指節為叩診板指（0.5分），平置于心前區擬叩診的部位（0.5分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（0.5分）。C、叩出實際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-3cm處開始叩診（1分）

58、，由外向內叩至由清變濁時作出標記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點記錄下來（1分）。并測量其與前正中線距離（1分），右側自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結果應與正常人濁音界基本相符。正常人心相對濁音界（參考值）：右 界（cm） 肋 間 左 界（cm）2-3 2-32-3 3-4 5-6 7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）D、查體結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作(3)提問（1分） 疑為心包積液時，心臟叩診時應注意什么？答：疑為心包積液時，叩診時令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化：臥位時心底部

59、濁音界增寬（1分）；坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣。2膝反射(同上) （5分）3腹部包塊觸診（5分）腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（5分）。 A、查體前，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作 B、腹部觸診（淺部觸診）（2分）檢查手法正確；檢查者立于被檢查者的右側，檢查者應將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短，前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時應避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區域。 C、腹部包塊觸診（1分）

60、深部滑行觸診法檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸雙手觸診法將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動，以有助于右手觸診。 D、檢查結束，愛傷意識。（1分）態度、語言（告知）、動作(3)提問（1分） 炎癥性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時有什么區別？ 答：炎癥性包塊常有腹痛和腹肌緊張，不易推動；腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重；與肝、脾、腎臟有關者可隨呼吸移動。提問：第一、第二心音各自的聽診部位(1)第一心音：提示心室收縮的開始，第一心音的聽診特點為音調較低鈍，強度較響，歷時較長(持續約01s)，與心尖搏動同時出現，在心尖部最響。(2)第二心音：提示心