1、危重病人護理常規(guī) ICU 1內(nèi)容提綱一、護理常規(guī)二、觀察要點三、掌握危重病人病情的思維技巧2護理常規(guī)：1、譫妄，煩躁不安者加床檔防止墜床。 2、飲食按醫(yī)囑，必要時鼻飼，給予足夠的營養(yǎng)及水分，藥片、藥丸需碾碎給予。3、密切觀察病情變化，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的情況。4、保持呼吸道通暢，及時吸痰，并給予氧氣吸入。5、每日給予口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，如有假牙應取下。6、保持皮膚清潔，床單干凈平整，定時翻身拍背，防止壓瘡的發(fā)生，幫助病人肢體處于功能位。7、注意保暖，防止燙傷，準確記錄24小時出入量，必要時做特護記錄。8、保持導尿管通暢，尿袋每兩周更換一次，防止泌尿系感染。9、保證營養(yǎng)

2、攝入，保持大便通暢。10、如兩眼不能閉合時，應用凡士林紗布蓋眼，防止眼角膜損傷。3約束帶的使用：1、謹慎，要符合約束適應癥，取得家屬同意，目的是防止發(fā)生意外，而不是懲罰病人的手段。2、每1530分鐘觀察一次局部皮膚情況和約束的松緊度及約束效果，每2小時活動肢體或放松一次。3、不能過于相信患者的“承諾”。4、約束帶不要太長。5、約束方式要恰當。45發(fā)熱如何處理：吸收熱：一般在38度以下，加強生活護理，無需特殊處理。感染熱：應用抗生素治療。中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴、頭置冰帽或冰袋。6血壓如何觀察：影響血壓增高干擾因素：嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿潴留而導致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排

3、便、劇烈的體位變換 排除以上因素血壓仍升高為病情因素7尿液的觀察量：多尿、少尿、無尿顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色。膿尿呈白色渾濁狀，乳糜尿呈乳白色。透明度：尿中有紅細胞、膿細胞以及大量上皮細胞等可出現(xiàn)尿液渾濁。氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染。8瞳孔的變化：雙側瞳孔時大時小不定 腦干損傷一側瞳孔擴大 中腦受壓雙側瞳孔不等大 腦疝 9瞳孔大小正常瞳孔直徑為25mm，兩側等大等圓，對光反射靈敏。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側差別一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小。10意識障礙分類嗜睡：患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕度刺激喚醒，醒后

4、能正確、簡單而緩慢的回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后很快入睡。意識模糊：表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強烈刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。昏迷：按其嚴重程度分為：淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動但對強的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）可表現(xiàn)出表情或運動反應，不能被喚醒；瞳孔對光反射正常，角膜反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。深昏迷：意識全部喪失，對外界各種刺激均無反應，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失

5、11肌力分級法0級 完全癱瘓1級 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級 肢體能在床面上移動，但不能抬起3級 肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級 能做抗阻力動作，但較正常差5級 正常肌力12肢體活動的觀察有無自主運動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置13各管路的觀察人工氣道（口咽通氣管、氣管插管）留置胃管各種引流管留置尿管14留置尿管的護理防止尿管脫出、受壓定時更換集尿袋，及時傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流袋應低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流。保持尿道口清潔，每日碘伏/生理鹽水擦洗12次。鼓勵患者多飲水，及時觀察尿液有無異常。保持膀胱功能應定時放尿。減少不必要導尿，適時拔除尿管。15建立人工氣道的主

6、要目的保持呼吸道通暢保護氣道，預防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機械通氣提供封閉通道16口咽通氣道注意事項長度要適宜：口咽通氣管太長，可能到達咽喉部抵觸會厭，引起咳嗽和喉痙攣。太短，不能有效抬起舌根。注意做好口腔護理。有嘔吐病人，要及時吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以避免誤吸。放置口咽通氣管時不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉，要及時拔除。17吸 痰吸痰管長度及吸痰時機吸痰管長度應以深入氣管插管下方1-2cm為宜，吸痰管粗細也很重要，過細痰粘稠不宜吸出；過粗，易造成缺氧。一般粗細選擇人工氣道內(nèi)徑的1/2。強調(diào)按需吸痰，避免反復刺激反而使痰液增多，也容易誤傷血管。如不及時吸痰，則造成呼吸不暢，通氣量下降，窒息。18掌握危重病人病情的思維技巧第一步：介紹病人的基本信息（患者姓名、性別、入院時診斷、入院時情況、當時給